新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸
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嬰兒膽汁淤積(cholestasis)是指因肝細胞損傷及(或)肝內、外膽管阻塞所致的嬰兒膽汁排泌持久減少。臨床主要表現為高結合膽紅素血癥［即血直接膽紅素>25.5μmol/L(1.5mg/dl)，或直、總膽之比>20%］、肝脾腫大、肝功能異常及脂肪吸收不良。有人將本癥稱為嬰兒肝炎綜合征，由于所包括的病例，并不都具有肝炎的病理改變，故這一名稱值得進一步商榷。此處主要討論發病在生后3個月內的膽汁淤積。
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新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的病因
(一)發病原因
嬰兒膽汁淤積癥病因很多，見圖1，主要可分為肝細胞損害、肝內膽管及肝外膽管疾病三大類。僅就其中一些主要病因分述于下：
1.病毒性肝炎 至今尚無甲肝病毒(HAV)經胎盤引起嬰兒宮內感染的報道。我國是肝炎高發地區，孕母多數具有甲肝IgG抗體，使嬰兒獲得被動免疫，因此3個月以下嬰兒發生甲肝的機會甚小。
乙型肝炎(HBV)及HBsAg攜帶者可通過產時、宮內及產后發生母嬰傳播，以產時感染為主要途徑，母嬰感染率為20%～50%，母HBeAg陽性者，感染率更高，但被感染嬰兒多在生后3個月起，HBsAg陸續開始陽轉，其中少數伴ALT輕度增高。HBV宮內感染率一般報告為2.5%～7.7%，但近年通過臍血淋巴細胞及(或)血清HBV DNA測定，證實宮內感染率可高達22%。HBV宮內感染，除極個別曾報告引起暴發肝炎外，一般均表現為HBsAg持續或一過性陽性，罕見引起膽汁淤積癥狀。HBV產后感染，發病多在3個月以后。因此3個月以內發病的膽汁淤積，由HBV引起者，實際并不多見，尤其母HBsAg等陰性者。
近年已證實丙肝病毒可通過母嬰傳播，嬰兒多在生后3～12周發病。
2.巨細胞包涵體病毒(CMV) 在我國CMV是引起膽汁淤積最主要病原，一般報告約占25%左右。近年采用聚合酶聯反應(PCR)技術，檢測嬰兒肝炎病兒尿中CMV DNA，結果陽性率高達67%～78.3%，而健康兒童對照僅為14.7%～36.8%(P<0.01)。
我國孕母CMV IgG抗體陽性率達94.6%，但嬰兒中膽汁淤積發生率遠沒這么高，這是因為母CMV IgG抗體可通過胎盤，使嬰兒獲一定保護，嬰兒產時，宮內感染CMV后，90%以上并無癥狀，有癥狀者部分有膽汁淤積癥狀，且預后良好。CMV產后感染多引起呼吸道癥狀，罕見引起膽汁淤積。
診斷確立需根據從病兒尿或分泌物中檢測到CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMV IgM陽性。CMV IgG抗體陽性不能診斷為CMV感染，因其可來自母體，除非雙份血清滴度4倍增高，或2個月時滴度高于母親。
3.弓形蟲病(toxoplasmosis) 國內人群感染率地區差別較大，報告由1.4%～38.6%，一般<8%，農村顯著高于城市。先天弓形蟲感染可引起流產、早產及死產;存活病例可為隱性感染，也可出現癥狀，后者主要表現為中樞神經系及眼的病變，部分病兒可引起膽汁淤積。有人對75例膽汁淤積進行血清弓形蟲抗體檢測，陽性率為9.3%，而正常對照組為2.5%，說明弓形蟲是嬰兒肝炎病原之一。由于本病藥物治療有效,因此及時診斷十分重要。先天感染診斷可根據血清弓形蟲IgM抗體陽性(如間接熒光抗體試驗)或體液中檢測到弓形蟲(包括其抗原或DNA陽性)。本病對磺胺、乙胺嘧啶、螺旋霉素及克林霉素均有效。
4.靜脈高營養 新生兒采用靜脈營養2周以上，20%～35%小兒可發生膽汁淤積，早產兒可達30%～50%。已證實主要與氨基酸有關。停用靜脈營養1～4個月，肝功能及肝病理變化一般均可恢復。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 α1-AT是一種糖蛋白，由肝臟合成，具有較強蛋白酶抑制作用。缺乏時引起肝損害的確切機制尚不詳。
本病屬常染色體共顯性遺傳，根據基因凝膠電泳，人群中至少有24種蛋白抑制物(Pi)等位基因。正常人為PiMM，由α1-AT缺乏所致膽汁淤積病兒均為PiZZ型。西方人中PiZZ約占1/1600～2000活產兒，其中僅11%～20%發生膽汁淤積，7%僅有肝功能異常，余均無癥狀。歐美文獻中，膽汁淤積由α1AT缺乏引起者占5%～18%，日本有少數病例。近年人群調查我國99%以上人為PiMM型，尚未發現有PiZZ基因。
6.Zellweger綜合征 又稱腦-肝-腎綜合征。其特點是智能低下、特殊面容(前額突出、前囟大、眼距遠、有內眥?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>鈣?、嚴重肌張力低下、多發性骨骼畸形，如軟骨鈣化，股骨骺脫離。腎臟皮層囊腫多無癥狀。本病系膽酸代謝異常所致。病兒多在6個月以內死亡。
7.肝內膽管發育不良 本癥可分兩型：
(1)Alagille-Watson綜合征：又名動脈肝臟發育不良(arterio-hepatic dysplasia)。此型預后良好，很少發展為肝硬化。
(2)無癥狀型：無上述表現，臨床難與膽道閉鎖及特發嬰兒肝炎區分。預后差，進行性發展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢。
8.膽汁黏稠綜合征(inspissated bile syndrome) 一般都發生在新生兒嚴重溶血癥后。正常人的結合膽紅素80%～90%為二葡萄糖醛酸膽紅素。新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性低，當溶血產生大量游離膽紅素時，結合膽紅素多數以一葡萄糖醛酸膽紅素被排至膽道，該結合膽紅素溶解度低，容易形成沉淀而阻塞膽管。
9.其他罕見的肝內膽管疾病 Byler病僅發生在Amish家族成員，后期多發展為肝硬化。Caroli病，又名肝內膽管囊性擴張。其特點是：肝內膽管呈節段性擴張，易并發結石、炎癥及肝膿腫，無肝硬化表現，腎小管亦有擴張。本病可借X線膽管造影、B超、CT等診斷。病變范圍較局限者可外科治療。
良性復發性膽汁淤積，嬰兒期開始反復發作膽汁淤積，每次發作持續3～4個月，緩解期肝功能及肝活檢均恢復正常，血膽酸可仍增高。多次發作不引起慢性肝病，預后良好。遺傳性膽汁淤積伴淋巴水腫，又名Aagenes綜合征，僅見于挪威人后代，有報告后期可發展為肝硬化。
10.先天性膽道閉鎖 發生率約為1/(8000～20000)活產兒，黃種人更多見。女多于男，約為2∶1。目前認為本病并非先天畸形，而是局部炎癥病變的結果。理由歸納如下：
(1)缺乏家族史：流產兒，早產兒幾乎見不到本病。
(2)本病肝臟病理與嬰兒肝炎有相似處：如均有肝細胞巨形變及炎癥浸潤。不少病兒膽道閉鎖手術引流成功，但肝內病變仍可繼續發展為肝硬化。
(3)本病具有CMV、風疹或腸道等病毒感染者，較對照組明顯高。
(4)曾報告個別病例新生兒期開腹手術時膽管暢通，但幾周或幾個月后尸檢或第2次開腹探查，發現為典型的膽道閉鎖。1974年Landing提出，嬰兒特發肝炎、先天膽道閉鎖、膽總管囊腫及肝內膽管發育不良可能是同一種病因所致的不同表現，建議統稱為嬰兒阻塞性膽管病(infantile obstructive cholepathy)。
11.其他肝外膽管疾病 膽總管囊腫大小各異，5～300ml。可引起膽總管完全梗阻，臨床表現似膽道閉鎖。長時采用靜脈高營養嬰兒，及新生兒溶血癥患兒，膽石癥發生率增加。超聲檢查有助于診斷。
膽汁淤積伴進行性腹脹，臍及腹股溝皮膚黃染，應想到膽總管自發穿孔。腹水含膽汁支持診斷。
(二)發病機制
1.膽汁排泌的生理 膽汁中含有膽酸，它可增加膽汁分泌，并促進結合膽紅素、膽固醇、磷脂及其他脂溶性有機物(包括某些藥物)從膽汁中排泄。當膽酸進入十二指腸后，它可使脂肪乳化，并能與脂肪分解產物形成水溶性微粒(micelle)，以便脂肪被腸黏膜所吸收。膽酸是由血中膽固醇經肝細胞代謝所產生，在細胞內與甘氨酸及?；撬?/a>結合后，被排至毛細膽管，進入腸道，協助脂肪吸收后，大部在回腸末段被吸收，進入門脈及腸-肝循環，可被重新利用。肝細胞將膽固醇轉變為膽酸的反應，受血膽酸濃度調控，膽酸增高時，可抑制此反應，降低時則促進此反應。
2.病理生理及臨床特征 膽汁淤積時可引起以下病理生理改變及臨床后果。
(1)正常通過膽汁排泄的物質，被潴留或反流至體內，使其血濃度升高，并產生相應的臨床表現。如高結合膽紅素血癥，引起黃疸;高膽酸血癥，可致皮膚瘙癢;高膽固醇血癥，嚴重時可致黃色瘤。血清磷脂、脂蛋白X均增高。對某些藥物、造影劑，如磺溴酞鈉(BSP)，131I玫瑰紅等的排泄也發生障礙。
(2)腸道內膽汁減少或缺如、結合膽紅素減少時，引起糞色淡或呈灰白色;膽酸減少，導致脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，患兒可發生脂肪瀉，營養不良，生長發育停滯及脂溶性維生素缺乏癥。維生素A缺乏可出現畢脫斑，皮膚、黏膜角化;D缺乏引起佝僂病、手足搐搦癥;E缺乏可致神經肌肉退行性變、近端肌萎縮;K缺乏可引起顱內、胃腸道等出血，血凝血酶原時間延長。
(3)原發疾病所致的肝細胞損傷及(或)膽管內膽汁淤滯，常可引起肝臟有局灶性壞死、肝細胞巨形變、肝脾腫大及肝功能異常，如谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及甲胎蛋白升高，白蛋白及凝血因子合成障礙。病變進展，可發展為膽汁性肝硬化，最終引起門脈高壓癥及(或)肝功能衰竭。但臨床多數病兒可順利恢復。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的癥狀
1.一般癥狀與體征 膽汁淤積的臨床特征可有宮內生長障礙、早產、喂養困難、嘔吐、生長緩慢及部分或間歇性膽汁缺乏的糞便(白便)。新生兒期可看到黃疸，但常會延遲到2～3周。尿色暗，并會染尿布，糞便常呈淡黃色、淺褐黃色、灰色或白色。腸黏膜周圍膽紅素產物滲出常使糞便略帶黃色。肝大很常見，觸診肝臟呈不同程度硬感;以后出現脾腫大。年齡稍大病兒可能會出現瘙癢、杵狀指(趾)、黃色瘤及佝僂病串珠。可在整個心前區或后背聽到心臟雜音，反映了心血管排出量增加或經過支氣管動脈分流。到2～6個月時，生長曲線反映了重量增加很少，可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的結果。后期出現腹水和出血等并發癥。一般在生后2周即可出現黃疸逐漸加重。但也可晚至2～3個月。常發生食欲低下、吸吮反射減弱、嗜睡、嘔吐?？沙霈F痣、丘疹或瘀點。在較輕病例，生長緩慢可以是惟一的癥狀。偶可見肝功衰竭、血小板減少、水腫(非溶血性水腫)及新生兒出血性疾病。
2.新生兒乙型肝炎病毒感染 HBV引起的新生兒肝炎表現多樣，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)預防感染，70%～90% HBsAg陽性母親所生嬰兒在出生時將獲得HBV感染。大多數感染后嬰兒將成為HBV攜帶者，通常持續終生。亞急性重型肝炎罕見報道，尤其在產時或產后經感染的血液而感染者。然而也可發生于經母親傳播的病毒感染病例。這樣的病例在臨床上主要表現為進行性黃疸、昏迷、肝臟變小及凝血功能異常。繼之發生呼吸、循環和腎臟功能衰竭。組織學上，肝臟出現大面積肝壞死，網狀結構破壞，微小炎癥，偶可見假小葉形成。據報道，有少數幸存者出現肝臟結構的重建而接近正常。
少數嚴重病例，可見伴有輕微的門脈部炎癥反應的局灶性肝細胞壞死。膽汁淤積是細胞內的和小管性的。慢性持續性和慢性活動性肝炎可以持續存在數年，伴有持續性抗原血癥(HBsAg)和轉氨酶輕度增高。慢性活動性肝炎可在1～2年內發展成肝硬化。
3.新生兒細菌性肝炎 大多數新生兒肝臟細菌感染，是由于母親產道或宮頸感染上行傳播致羊膜炎，侵入胎盤而獲得。起病急，通常在生后40～72h即發病，有敗血癥的表現，并常見休克。不足25%的病例可出現黃疸，但出現較早并呈現混合性黃疸。肝臟迅速增大，組織學改變為廣泛性肝炎，伴有或不伴微小或巨大膿腫。最常見的病原菌為大腸埃希桿菌、李斯特菌和B族鏈球菌，罕見的有棒狀結核桿菌。由大腸埃希桿菌和金黃色葡萄球菌引起的孤立性肝膿腫常與臍炎和臍靜脈插管有關。細菌性肝炎和新生兒肝膿腫需要大劑量特異性抗生素治療，少數病例需要外科引流。常有死亡，但幸存病例沒有長期肝病的后遺癥。
4.巨細胞包涵體病毒(CMV) 在我國CMV感染相當普遍，主要引起呼吸道癥狀，同時引起膽汁淤積。診斷確立需根據從病兒尿或分泌物中檢測到CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMV IgM陽性。CMV IgG抗體陽性不能診斷為CMV感染，因其可來自母體，除非雙份血清滴度4倍增高，或2個月時滴度高于母親。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1--AT)缺乏 本病屬常染色體顯性遺傳，可發生膽汁淤積，多在生后3個月內發病，肝功能異常，8個月左右黃疸可自然消退，但多數在5歲后發展為肝硬化。
6.伴有泌尿道感染的新生兒黃疸 感染的嬰兒通常是男性，通常在生后第 2～4周出現黃疸。表現為嗜睡、發熱、食欲不振、黃疸和肝大。除了混合性高膽紅素血癥外，其他肝功能改變不明顯。可有白細胞增多，細菌培養可證實感染原。肝功能損害的機制不清，曾認為與細菌產物(內毒素)的毒性作用和炎癥反應有關。對感染的治療可使膽汁淤積迅速消失且沒有肝臟的后遺癥。代謝性肝臟疾病可與革蘭陰性細菌尿路感染同時存在，應引起注意。
7.肝內膽管發育不良 其特點是持續黃疸，可出現無膽汁糞便，血中膽酸、膽固醇明顯增高，后者可高達14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)。皮膚瘙癢，可出現黃色瘤。ALT輕度升高，堿性磷酸酶增高十分顯著。肝組織學改變為小葉間膽小管明顯稀少。本癥可分兩型：
(1)Alagille-Watson綜合征：又名動脈肝臟發育不良(arterio-hepatic dysplasia)。表現為膽汁淤積外，尚有特殊面容(前額寬、下巴尖、眼下陷、眼距寬)，眼有青年角膜弓，脊椎骨常有畸形，如蝶狀椎骨、半椎骨及前弓未融合等。心血管異常中以肺動脈末梢狹窄最常見，偶見主動脈縮窄。此型預后良好，很少發展為肝硬化。
(2)無癥狀型：無上述表現，臨床難與膽道閉鎖及特發嬰兒肝炎區分。預后差，進行性發展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢。
8.膽汁黏稠綜合征(inspissated bilesyndrome) 膽管被黏稠的黏液或膽汁所阻塞。一般都發生在新生兒嚴重溶血癥后。癥狀難與膽道閉鎖區分。部分病兒可自然緩解，或用苯巴比妥治療后緩解。部分需手術灌洗治療。
9.先天性膽道閉鎖 患兒出生時一般良好，體重正常。胎糞也正常。持續黃疸多在生后1～2周出現。糞便色淡，甚至灰白。尿色深，膽紅素陽性。本病女多于男，可伴有多脾綜合征，腹內臟易位，腸回轉不良，右位心及腹內血管畸形。黃疸較重時，病兒糞便可呈淡黃色。但如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝臟進行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數周后多數病兒脾逐漸增大。血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著。B超檢查可發現膽囊缺如或發育不良。
10.其他肝外膽管疾病 膽總管囊腫有時在右上腹可捫及腫物。較小嬰兒可引起膽總管完全梗阻，臨床表現似膽道閉鎖。B超檢查易于鑒別。膽石癥嬰兒罕見，長時采用靜脈高營養嬰兒，及新生兒溶血癥兒，發生率增加。超聲檢查有助于診斷。膽汁淤積伴進行性腹脹，臍及腹股溝皮膚黃染，應想到膽總管自發穿孔。腹水含膽汁支持診斷。
遺傳性代謝性疾病患兒常伴各種畸形，椎骨弓缺陷包括椎體或前部椎弓融合(蝴蝶變形)及脊柱胸腰段的椎弓根間距離減小。眼睛畸形(先天性角膜周圍渾濁)和腎臟畸形(腎發育異常、腎小管擴張、單腎和血尿)。生長遲緩，智商(IQ)通常較低，可出現性腺發育減退、小陰莖。聲音弱而尖?？捎猩窠浵到y異常(反射消失、運動失調、眼肌麻痹)。伴有多脾綜合征，腹內臟易位，腸回轉不良，右位心及腹內血管畸形等。
新生兒紅斑狼瘡可伴有巨細胞肝炎;血小板減少、皮疹或先天性心臟傳導阻滯是經常發生的。
根據臨床表現和實驗室檢查即可確診，但須同時明確病因診斷。須詳詢病史，包括母親妊娠史、生產史、喂養史等，詳細體檢，選擇實驗室檢查和輔助檢查，盡早明確病因診斷。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的診斷
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的檢查化驗
2.血生化檢查 可有輕重不等的高結合膽紅素血癥(34.2～256.5μmol/L)。血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉酞酶及膽固醇顯著升高，轉氨酶可有增加，其他肝臟蛋白通常正常?？捎休p度溶血，凝血時間延長，輕度酸中毒和提示先天性感染的臍血IgM增高。肝內膽管發育不良血中膽酸、膽固醇明顯增高，后者可高達14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)。谷丙轉氨酶(ALT)輕度升高，堿性磷酸酶增高十分顯著。
動態觀察血膽紅素對鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應考慮為肝炎。嬰兒肝炎時血甲胎蛋白明顯增高，而膽道閉鎖時血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著，但兩者有少數重疊。
3.新生兒乙型肝炎病毒感染 除血液外乙型肝炎病毒可存在于大多數體液，包括乳汁，但糞便中似乎沒有。慢性HBsAg攜帶母親如果具有：
(3)有較高水平的血清HBcAb，其胎兒和嬰兒獲得感染的危險最大。有少數幸存者出現肝臟結構的重建而接近正常。
4.病原學檢查 鼻咽部沖洗物、尿、大便和腦脊液可用于培養病毒。特殊的血清學檢查可有助于診斷(TORCH效價)。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 實驗室檢查血清蛋白電泳α1球蛋白明顯降低，胰蛋白酶抑制容量減少，免疫擴散法測定血清α1-AT濃度比正常減少50%以上。肝病理切片肝細胞內有耐淀粉酶的PAS染色陽性小體。但最可靠還是Pi基因型測定。
6.肝組織學檢查 經皮肝穿刺所得的肝組織學檢查可區分肝內或肝外膽汁淤積，但不能區分肝組織內的特殊感染原。例外的是巨細胞病毒可在肝細胞膽管上皮細胞胞漿內形成包涵體，以及皰疹病毒的核內嗜酸性包涵體。常見表現為小葉結構紊亂的局灶性壞死、多核巨細胞形成、肝細胞空泡樣變、索樣結構消失。肝細胞內和小管性膽汁淤積可以是持續性的。門脈改變不明顯，但可出現新生結節增生和輕微纖維樣變。
肝內膽管發育不良肝組織學改變為小葉間膽小管明顯稀少。膽道閉鎖病理特點為：膽管增生，早期肝細胞有膽紅素淤積，膽小管有膽栓形成，門脈區炎癥反應，小葉間有纖維化，肝小葉結構基本完好。而嬰兒肝炎肝小葉結構變形，炎性細胞浸潤明顯，并有局灶性肝細胞壞死，膽小管病變相對較輕微。
肝的活組織檢查可以在90%以上病例中區分膽汁淤積與膽管閉鎖。
7.基因檢查 有些基因遺傳性先天代謝缺陷疾病，患兒的父母應盡早地做基因檢查。
影像學檢查：
1.B超檢查 膽管系統的超聲檢查可用于確定膽總管囊腫是否存在。如發現膽囊缺如或發育不良，應考慮為膽道閉鎖, 常伴有多脾綜合征，腹內臟易位，腸回轉不良，右位心及腹內血管畸形等。心血管的異常包括：末梢及瓣膜型肺血管狹窄(最常見)、房間隔缺損、主動脈縮窄及法洛四聯癥。
2.X線檢查 膽道閉鎖常規做X線胸透可以顯示多脾綜合征的畸形。必要時長骨X線檢查可發現肱骨、股骨、脛骨干骺端呈“芹菜梗樣”改變。
3.CT和MRI檢查 必要時CT和MRI檢查可發現顱內鈣化。
4.十二指腸引流液測定 十二指腸插管后，每2小時收集1次指腸液，直至發現膽汁或達24h。引流過程中可注入10～15ml 25%硫酸鎂，促進膽汁充分排泄。如發現有膽汁，即可排除膽道閉鎖。24h仍無膽汁排出，膽道閉鎖可能很大。最近有人測十二指腸液膽紅素定量及膽酸定性，結果肝炎組21例，20例指腸液膽紅素>17.1μmol/L(1mg/dl)，膽酸陽性;膽道閉鎖17例，膽紅素均<17.1μmol/L(1mg/dl)，膽酸均陰性。
5.核素檢查 肝膽核素掃描發現肝清除循環血中核素并排泄到腸腔內的功能下降。
(1)131I玫瑰紅(rose bengal)排泄試驗：靜脈給藥后，收集48h所排糞便，如糞便中核素小于所注射量的10%，膽道閉鎖可能大。缺點是收集糞便時需將尿完全分開，常有一定實際困難。
(2)99mTc標記的亞氨基雙醋酸(iminodiacetic acid)衍生物排泄試驗：膽道閉鎖時99mTc可被肝細胞攝取顯像，但無核素排至腸道。而特發肝炎肝攝取核素延遲，最終能將其排至膽道及腸道，雖排泄比正常減少。其優點是放射劑量小，γ攝像造影分辨力高。缺點是半衰期短，超過24h即不能形成影像，可使少數排出核素延遲的嬰兒肝炎，出現假陰性。
為了提高核素檢查正確率，可在檢查前先服用苯巴比妥(每天5mg/kg)3～5天，如膽道通暢，可促進核素由膽道排出，以減少假陰性結果。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的鑒別診斷
1.感染所致圍生期和新生兒肝炎 必須仔細區分肝內感染性膽汁淤積和遺傳性、代謝性原因(先天異常)，因為其臨床表現十分相似。應及時進行有關半乳糖血癥、先天性果糖不耐受和酪氨酸血癥的檢查，因為可實行特殊的飲食療法。還應該考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏、囊性纖維增生癥和新生兒鐵儲存異常性疾病。當考慮Alagille或Zellweger綜合征時，特殊的體格特點有助于診斷。除非膽管自發性穿孔，肝外性膽汁淤積患兒一般表現尚可;大便通常完全白色，肝臟增大且硬。早產兒、低于胎齡兒多考慮為嬰兒肝炎。
2.肝內或肝外膽汁淤積。
3.“膽汁濃縮綜合征” 這種情況是由于一些溶血性疾病(Rh、ABO)的新生兒和一些接受全靜脈營養的嬰兒，其膽汁積聚在小膽管或中等大小的膽管中。同樣機制可引起膽總管的固有阻塞。在Rh血型不合時的缺氧-再灌注損傷也可引起膽汁淤積。嚴重溶血時，膽汁淤積可以是完全性的，伴有白便。膽紅素水平可高達40mg/dl(684μmol/L)，主要呈直接反應。如果膽汁濃縮發生在肝外膽管，與膽管閉鎖的鑒別比較困難?？尚?a href="/index.php?title=%E5%88%A9%E8%83%86&action=edit&redlink=1" class="new" title="利膽（尚未撰寫）" rel="nofollow">利膽劑(考來烯胺、苯巴比妥、熊果酸脫氧膽酸)試驗治療。一旦大便顏色轉為正?；?9mTc-DIDA掃描見到膽汁排泄到十二指腸，則可確定肝外膽管是開放的。在大便顏色轉為正常期間，有時父母訴說在患兒糞便中發現小的膽汁色的栓子。盡管大多數病例需在2～6個月時間內緩慢恢復，對于持續2周以上的完全性膽汁淤積仍需要進行進一步的檢查(超聲、DIDA掃描、肝活檢)，可能時行剖腹探查肝外膽管。必要時行膽總管沖洗以去除梗阻的濃縮膽汁物質。
當懷疑是特發性新生兒肝炎時(沒有感染的、代謝的和中毒的原因)，應證實膽管存在而不是肝外的“外科性”疾病。這方面DIDA掃描和超聲波檢查可能有助于診斷。有人在DIDA掃描時用了腸線試驗，證明膽道無閉鎖。肝的活組織檢查所見常具有診斷意義，特別是對6～8周以上的嬰兒。然而，活組織檢查可能對4周以下的嬰兒產生誤導。若沒能檢查出膽管樹的開放時、肝活組織檢查無診斷此病的典型所見時、或是持續性完全膽汁淤積(白便)者，提示需要有經驗的外科醫生做小型剖腹探查術及手術中的膽管造影術。偶爾顯示出小的但未閉合的肝外膽管樹(發育不全)，它很可能是膽汁流減少的結果，而非原因，不必再重建發育不全的膽管。
4.肝外膽管閉鎖 膽道閉鎖與嬰兒特發肝炎臨床區分有時較困難，但卻很重要。嬰兒肝炎誤認為膽道閉鎖而行麻醉、手術，無疑會對病兒造成傷害;而膽道閉鎖在生后2個月以內手術治療，成功率可達80%左右，3個月后才手術者，多數失敗。至今沒有一種實驗室檢查能完全將膽道閉鎖與嬰兒肝炎純然分開，診斷有賴于對病史、體檢及實驗室檢查進行綜合分析，有時尚須進行動態觀察。例如本病女多于男，肝炎則相反。伴有多發性畸形者，本病可能性很大。早產兒、低于胎齡兒多考慮為嬰兒肝炎。如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝炎及代謝異常，新生兒早期肝脾腫大，而本病早期肝大較輕，以后才進行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數周后多數病兒脾才逐漸增大。動態觀察血膽紅素對鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應考慮為肝炎。嬰兒肝炎時血甲胎蛋白明顯增高，而膽道閉鎖時血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著，雖兩者有少數重疊。B超檢查時如發現膽囊缺如或發育不良，應考慮為本病。兩者區分困難時，可采用十二指腸引流液測定、核素檢查、肝臟活檢等，正確率可達95%左右。
在病程早期用苯巴比妥治療［3～5mg/(kg.d)，5～7天］以后進行的DIDA分泌研究可以區分膽汁淤積是肝內或肝外性的。雖然膽管閉鎖時有持續性的血清γ-谷氨酸轉肽酶或堿性磷酸酶水平升高，以及長期凝血酶原時間延長，但這些改變在嚴重的新生兒肝炎、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥及膽管缺乏時也曾報道過。此外，這些試驗不能區分肝外系統的阻塞部位。通常，膽管閉鎖時轉氨酶只能輕度增高。血清蛋白及凝血因子在病初不會受影響。常規X線胸透可以顯示多脾綜合征的畸形。膽管系統的超聲檢查可用于確定膽總管囊腫是否存在。
診斷的主要問題在于這種病難于與新生兒肝炎、膽管缺如、膽總管囊腫或原有的膽道阻塞(結石、膽栓)之間區分。雖然自發性肝外膽管穿孔導致黃疸及白便，嬰兒常常由于膽汁性腹水引起的化學性腹膜炎而癥狀很重，卻沒發現肝大。
如果在出生60天以前不能排除膽管閉鎖，則需要外科檢查。剖腹探查術應包括肝的活組織檢查，如果膽囊存在，還要做膽管造影。在膽囊中有黃色膽汁，說明肝外膽管系統近端無閉鎖。放射線攝影術看到在十二指腸中的造影劑，就可以排除遠端肝外膽管有阻塞。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的并發癥
常見并發癥有肝硬化、肝功能衰竭、新生兒出血、多臟器功能損害、門脈高壓綜合征、瘙癢、脾功能亢進、肺炎、敗血癥等。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的預防和治療方法
HBV引起的新生兒肝炎表現多樣，如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)預防感染，70%～90%HBsAg陽性母親所生嬰兒在出生時將獲得HBV感染。大多數感染后嬰兒將成為HBV攜帶者，通常持續終生。為了預防圍生期傳播，所有HBsAg陽性母親所生嬰兒(不論其HBeAg狀況)都應在生后最初24h內接受乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗接種，在1個月和6個月時復種疫苗。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的西醫治療
(一)治療
1.病因治療 有些病因所致的膽汁淤積是可治的，如膽道閉鎖、膽總管囊腫、膽結石可外科手術治療。細菌、弓形蟲、梅毒感染，可采用抗生素藥物治療。某些代謝病可采用飲食治療，如半乳糖血癥，可限食乳制品。藥物引起者，及時停藥。早期診斷、治療?？杀苊獠涣己蠊l生。
2.保守治療 對一時難以根治病因的病例，可采用保守治療。多數可經自然病程恢復，如各種病毒感染及特發性嬰兒肝炎。
皮膚瘙癢及黃色瘤處理：不是膽道閉鎖病例，可口服苯巴比妥以促進膽汁排泄，每天劑量5mg/kg。也可用考來烯胺(消膽胺)，每天0.25g/kg，分3次喂奶時服。該藥為陰離子交換樹脂，不被腸道吸收，可與腸內膽酸結合，由糞便排出，阻斷膽酸回吸至腸-肝循環，可降低血膽酸濃度，并促進膽固醇在肝內轉變為膽酸，起到利膽作用。但本藥味不佳，嬰兒不易接受。副作用有便秘，加重脂溶性維生素缺乏。
預防并發癥：病兒常因并發肺炎等感染而死亡，應做好保護隔離。有的病兒可因手足搐搦癥、喉痙攣引起突然窒息，除補充維生素D，應注意鈣劑補充。
手術治療：膽管閉鎖不經外科治療時，可最后發展成下列情況：發育不良、顯著瘙癢、門脈高壓、脾功能亢進、出血體質、佝僂病、腹水及發紺。氣管炎和肺炎很常見。最后肝功能衰竭，幾乎全在18～24個月內死亡。
偶爾有“可治愈的”膽管閉鎖，是通過膽總管或膽囊-空腸吻合術治療的，標準做法是肝門-腸吻合術(Kasai式)。有時，如果存在膽囊并且通向十二指腸的通道是開放的，則可用肝門-膽囊吻合術(膽囊Kasai式)。這些手術最好在專門的中心進行，那里有經驗豐富的外科、兒科醫生、護士。這類手術應該盡可能早的施行(年齡6～10周)，Kasai式手術一般實施年齡是小于4個月的嬰兒，因為4個月后排出膽汁的可能性很小。
Kasai式手術后仍不能引流膽汁，或經外科手術后仍進展到膽汁性肝硬化晚期者，則應行常位肝移植。肝移植后5年存活率為60%～80%。
無論是否實施Kasai式手術，都應給予支持療法，包括維生素和熱卡供給(用水含形式的維生素A、D、K和E以及含有中鏈三酰甘油“Pregistimil或Alimentum”的配方飲食)。細菌感染(如逆行性膽管炎)應該立即用廣譜抗生素治療，出血傾向應通過肌內注射維生素K給予糾正。腹水的治療包括減少鈉鹽攝取和給予螺內酯(安體舒通)。利膽劑和膽汁酸結合劑(考來烯胺、氫氧化鋁凝膠)作用不大。熊果脫氧膽酸的作用尚不明確。
當膽汁分流成功時，5年存活率是35%～50%。外科手術完全失敗與不手術病人的結果相同，但患者死亡更早(8～15個月/18～36個月)。死亡的原因通常為肝功能衰竭、敗血癥、酸中毒或繼發于難治性腹水的呼吸衰竭。奇怪的是很少死于出血。肝臟移植可極大的改善這些患者的預后。
肝移植：對治療無效，生長停滯或發展為肝功能衰竭病兒，國外采用肝移植治療，24個月存活率可達70%。
(二)預后
1.感染所致圍生期和新生兒肝炎 新生兒感染性肝炎常伴有多臟器受累，預后不良。常死于肝功能或心功能衰竭、頑固性酸中毒、或顱內出血，特別是皰疹病毒、巨細胞病毒或風疹病毒感染。乙型肝炎病毒很少引起新生兒急性重型肝炎;然而，大多數感染后嬰兒變成無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者。另一方面，經胎盤獲得疾病的嬰兒可以完全恢復，也可留下后遺癥，特別是神經系統后遺癥。持續性肝臟感染可導致輕度慢性肝炎、肝門部纖維增生或肝硬化。慢性膽汁淤積可導致牙釉質發育不良、生長緩慢、膽性佝僂病、嚴重瘙癢和黃色瘤。
2.新生兒肝炎(巨細胞肝炎) 80%的病人恢復后沒有明顯的肝纖維化病變。然而，如果一個親屬以前有過新生兒肝炎，70%～80%有可能發展成肝硬化(“Byler病”)。
3.小葉間膽道缺乏 本病綜合征型的預后比非綜合征型要好。前者只有30%～40%的病人有嚴重的進行性病變，后者70%以上的病人晚期進展為肝硬化。在Alagille綜合征中，2～4歲前膽汁淤積往往改善，只殘留少量肝纖維化。盡管殘存有血清膽酸高、轉氨酶高和堿性磷酸酶高，成活至成人是很常見的。有些病人曾發生肝細胞癌。雖有性腺發育不全，然而對生殖力沒有明顯影響。心血管異常可能縮短壽命。有些病人有持久的嚴重膽汁淤積，使他們的生命質量差，在這種情況下，可做肝臟移植。
Alalgille綜合征的基因位于染色體20p上，但尚未被分離和克隆出來。
4.膽總管囊腫 預后取決于是否伴發閉鎖及肝內膽管的狀況。如果有閉鎖，預后與上述膽管閉鎖的預后相似。如果是一個孤立的囊腫，預后相當好，黃疸消退且肝細胞結構恢復正常。然而，可以發生逆行性膽管炎，特別是同時存在肝內囊腫時，或吻合口梗阻。囊腫內發生膽管癌的危險在成人大約為5%～15%;所以一旦可能即應切除囊腫。
5.長期腸外營養 早期腸道喂養可以減少并發癥的發生率。預后一般良好。個別病例可有門脈纖維化、肝硬化、肝細胞瘤，特別是那些腸切除或畸形的患兒。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的護理
預防脂溶性維生素缺乏：需補充維生素A、D、E及K。每天劑量維生素A 1500～3000U、維生素D 800～1000U，維生素E 10～100U(相當7～70mg)，維生素K 2～5mg。具體補充劑量應根據病兒膽汁淤積程度，病程長短及有無維生素缺乏癥來確定。水溶性制劑可口服，否則宜采用肌注給藥。膽汁淤積較輕或已緩解，可改為口服。如有條件可進行血濃度監測，防止過量。
新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸吃什么好？
改善營養：病兒有脂肪瀉時，飲食中可減少脂肪，如給脫脂奶，加用中鏈三酰甘油。后者可在沒有膽酸情況下，由腸道吸收，但不能供給全部必需脂肪酸，總熱卡至少10%應由長鏈三酰甘油供給。一般病例脂肪吸收功能，并未完全喪失。另外也應注意熱卡及蛋白質的充分供給。
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