急診醫(yī)學(xué)/咯血

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急診醫(yī)學(xué)

呼吸系統(tǒng)疾病急診

支氣管、肺咯血是患者來急診就診的常見癥狀，大咯血者常可因窒息而死亡，因此熟悉和掌握咯血尤其是大咯血的診斷和處理，具有重要的臨床意義。

喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血。確定是否是咯血，首先應(yīng)除外鼻、咽和口腔部的出血，此外還需與嘔血鑒別。嘔血為上消化道出血，經(jīng)口腔嘔出。咯血與嘔血的鑒別一般不困難，但在有些情況，如患者病史訴說不清，或出血急劇，鑒別并不容易（表25-1）。

表25-1　咯血與嘔血的鑒別

咯血	嘔血
咳出	嘔出
常混有痰	常有食物及胃液混雜
泡沫狀、色鮮紅	無泡沫、呈暗紅色或棕色
呈堿性反應(yīng)	呈堿性反應(yīng)或酸性反應(yīng)
有肺或心臟疾病史	有胃病或肝硬化病史
咳血前喉部瘙癢，有“忽忽”聲	嘔血前常上腹不適及惡心，并有眩暈感
除非經(jīng)咽下，否則糞便無改變	糞便帶黑色或呈柏油狀
咯血后繼有少量血痰數(shù)天	無血痰

一、病因和發(fā)病機理

對咯血病人雖然應(yīng)用了各種檢查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，稱隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結(jié)石及輕微支氣管擴張等病變引起（表25-2）。

表25-2　咯血　的原因

（一）感染	（五）自身免疫性疾病
1．氣管、支氣管炎（急性和慢性）	1．兒童及成人含鐵血黃素沉著病
2．結(jié)核	2．腎小球腎炎伴隨肺出血（肺出血、腎炎綜
3．咽炎	合征、Goodpasture綜合征）
4．支氣管擴張癥	3．結(jié)節(jié)性多動脈炎
5．肺炎（細菌性和病毒性）	4．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
6．肺膿瘍	5．貝切特（Behcet）綜合征
7．霉菌病（曲霉菌病、組織孢漿菌病、球孢子菌病）	6．伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤病的微血管病的溶血性貧血
（二）腫瘤	7．青霉胺引起的肺出血和腎小球性腎炎
1．肺癌	8．三苯六羧酐引起的肺出血
2．咽喉炎	（六）其他
3．支氣管腺瘤	1．吸入異物
4．轉(zhuǎn)移癌	2．囊性纖維化
（三）外傷	3．肺隔離癥（肺葉內(nèi)和肺葉外）
1．肺挫傷	4．支氣管的子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移
2．胸壁穿透傷	5．支氣管結(jié)石病
3．胸鈍傷	6．塵肺
（四）心血管病	7．肺囊腫和肺大泡
1．二尖瓣狹窄	8．氣管-無名動脈瘺
2．肺栓塞或梗死	9．支氣管胸膜瘺
3．嚴重左心室衰竭	10．出血素質(zhì)
4．肺高壓	11．凝血病
5．動靜脈畸形	（七）醫(yī)源性原因
6．奧-韋-郎（Osler-Weber-Rendu）病	1．抗凝治療
7．三尖瓣心內(nèi)膜炎	2．漂浮（Swan-Ganz）導(dǎo)管
8．艾森曼格（Eisenmenger）綜合征	3．經(jīng)氣管吸引
9．阻塞性肺血管病	4．經(jīng)胸和經(jīng)支氣管活檢
	5．鎖骨大動脈-肺動脈（Blalock-Taussing）吻合術(shù)

雖然許多肺內(nèi)外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的機制各不相同。例如外傷使肺血管破裂引起出血；異物引起粘膜損傷、局部充血、水腫及感染而出血；各種原因的急、慢性炎癥侵及血管壁破裂或造成血管病于劇咳或劇烈動作破裂而出血或大出血；細菌毒素使血管壁通透性增加，紅細胞由毛細血管壁間隙逸入肺泡，可使痰中均勻地混血或有小血點；腫瘤本身壞死或潰瘍，腫瘤侵犯鄰近血管而致咯血；此外肺動脈壓升高，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。

二、診斷及鑒別診斷

對咯血的病因、出血量及影響咯血診治的有關(guān)因素的估價，必需詳細詢問病史、全面的體格檢查與必要的實驗室及特殊檢查（表25-3）。

表25-3　咯血的實驗室檢查

血液試驗	細菌、抗酸菌、毒菌培養(yǎng)
血常規(guī)、分類及血小板計數(shù)	皮膚試驗
凝血時間、部分凝血酶原時間	結(jié)核菌素試驗
動脈血液氣體分析	組織胞漿菌屬抗原
尿液分析	球孢子菌素
痰液檢查	可能出血來源
革蘭染色和抗酸染色	胸片、硬質(zhì)或纖維支氣管鏡、支氣管動脈造影
細胞學(xué)檢查

對咯血量的估計有不同的定義。大咯血通常指在24h內(nèi)咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。

急診對認識大出血、防止窒息的診斷和處理十分重要。大咯血可由于病變部位廣泛，咳血量較多，患者心肺功能不全，體質(zhì)衰弱咳血力量不足；或有氣管移位，支氣管引流障礙；或精神過度緊張等原因，導(dǎo)致聲門或支氣管痙攣；或咳血后誤用多量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息，可繼發(fā)肺水腫及心室纖顫而死亡。如患者咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、煩躁不安、急要坐起作端坐呼吸、或張口瞠目、面色蒼白、咳血不暢及缺氧等表現(xiàn)，均需警惕由于大咯血而發(fā)生窒息，需積極處理。

（一）病史咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對咯血病因的鑒別診斷有重要價值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤（表25-4）。

表25-4　咯血病史的詢問

現(xiàn)病史	心臟病史
咯血的發(fā)作和持續(xù)	肺部疾患史
伴有胸痛否	自身免疫病
痰液的特征	酒精中毒
以前咯血的發(fā)作	濫用藥物
吸煙史	腦血管意外
肺栓塞的危險因素	癥狀的回顧
暴露在化學(xué)物質(zhì)環(huán)境的情況	胃腸、鼻和口咽病的癥狀
結(jié)核及寄生蟲病接觸情況	血尿
過去病史

（二）體征　應(yīng)詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側(cè)肺部呼吸音減弱或（及）出現(xiàn)啰音，對側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物；肺野內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形；杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張癥及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。

（三）實驗室檢查　根據(jù)病史做必要的實驗室檢查是必要的。血常規(guī)、有關(guān)凝血機制的檢查、痰內(nèi)抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。

（四）X線檢查對每個咯血者均應(yīng)進行胸部X線透視，必要時進行胸部后前位及側(cè)位攝影、休層及CT攝影。如發(fā)現(xiàn)胸部平片有圓形支氣管影、雙軌征，有利于支氣管擴張的診斷；有氣液平面支持肺膿瘍的診斷，團塊樣陰影有利于肺癌的診斷，肺曲霉菌病在圓形團塊陰影內(nèi)可見一新月形X線透亮陰影，為霉菌球。胸部X線陰影不是特異性病因的表現(xiàn)，需與病史、體征及其他等檢查綜合分析、判斷咯血的原因。約有1/3咯血者胸部X線檢查可表現(xiàn)正常。此外，由于咯血吸入到鄰近肺野亦可形成淡片狀陰影，一般咯血停止后1～2周可吸收。支氣管碘油造影是診斷支氣管擴張癥的主要方法，停止咯血4周后進行較為安全。對經(jīng)支氣管造影和纖支鏡檢查仍不能確定咯血原因和部位的隱原性咯血者，可采用選擇性支氣管動脈造影，以顯示區(qū)域性支氣管動脈異常，確定出血部位，有高度敏感性。但大多數(shù)血管異常是非特異性的，可與其他檢查方法互為補充，在某些疾病如支氣管動靜脈蔓狀血管瘤則是唯一診斷的手段。在了解出血部位的基礎(chǔ)上，可行支氣管動脈栓塞治療止血，有的患者可獲較好的效果。但也有的患者由于造影劑經(jīng)吻合支進入脊髓前動脈，可引起神經(jīng)毒性或脊髓缺血的嚴重并發(fā)癥，應(yīng)嚴格選擇適應(yīng)證，操作尤需注意。

（五）支氣管鏡檢查　咯血期間纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證為：①大咯血內(nèi)科治療不能控制，考慮手術(shù)或選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)，但胸片陰性，或胸片雙側(cè)均有病變，或一側(cè)有病變其性質(zhì)不能滿意解釋咯血來源，只有靠纖支鏡檢查確定咯血來源。②診斷不明，不能進行合適的治療。③支氣管栓塞術(shù)有廣泛的適應(yīng)證，可作為手術(shù)前急救措施，栓塞術(shù)前最好經(jīng)纖支鏡檢查確定出血來源。④胸外傷咯血，了解有無支氣管斷裂。⑤肺切除術(shù)后咯血，了解血是否來自支氣管殘端，檢查病變有無復(fù)發(fā)。⑥須經(jīng)纖支鏡注入止血藥或放入細導(dǎo)管填塞支氣管止血等。患者咯血量較大時，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，模糊鏡面，無法辨認，吸引血流及通氣效果均不如硬質(zhì)氣管鏡，此時也可考慮將纖支鏡通過硬質(zhì)氣管鏡進行檢查，既能觀察到較細的支氣管病變，又能較好地吸引和維持通氣。對老年伴有脊柱后突或伴有頸椎不穩(wěn)定的外傷患者，不適宜應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡。

三、治療

咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。

（一）一般療法

1．鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療少量咯血，如痰中帶血者，一般無需特殊處理，適當減少活動量，對癥治療即可；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量咯血則應(yīng)絕對臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液溢入健側(cè)肺，若不能明確出血部位，則暫取平臥位。對精神緊張，恐懼不安者，應(yīng)解除不必要的顧慮，必要時可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定10mg或苯巴比妥納0.1～0.2g肌注，或口服安定、魯米那、芬那露、奮乃靜等。咳嗽劇烈的大咯血者，可適當給予鎮(zhèn)咳藥，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服咳美芬10mg，或克咳敏5mg。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。

2．加強護理，密切觀察大、中量咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準備。大咯血窒息時，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。

（二）大咯血的緊急處理

1．保證氣道開放　取輕度側(cè)頭仰臥位（trendelen/burg position）；或向出血患側(cè)側(cè)臥位；緊急氣管內(nèi)插管直達主支氣管（如出血在右側(cè)，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回氣管內(nèi)管到隆突上2cm；如右側(cè)主支氣管無出血，然后行補助通氣），經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡補助通氣。

2．安排實驗室檢查　包括全血計數(shù)，分類及血小板計數(shù)；血細胞容積測定；動脈血氣分析；凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定；X光胸片檢查。

3．通知血庫　查血型及配血；在適當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。

4．適當應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑　如用硫酸可待因，每次mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次mg，肌注。

5．應(yīng)用靜脈注射藥物　慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴張劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應(yīng)用。

6．及時通知內(nèi)、外科有關(guān)人員　如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術(shù)室工作人員等。

（三）止血藥的應(yīng)用

1．垂體后葉素　本藥為腦垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素，加壓素有強烈的血管收縮作用，可使肺小動脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。是大咯血的常用藥。

（1）靜脈給藥：突然大量咯血時可取該藥5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，5～20min注完，作用可維持10h左右，必要時隔6h以上重復(fù)注射。每次極量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可將該藥10u溶于生理鹽水或5%葡萄糖100～500ml內(nèi)靜脈點滴，維持3～5日。

（2）肌內(nèi)注射：每次～10u。

用藥后可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等不良反應(yīng)，對高血壓、冠心病、肺原性心臟病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜從小劑量開始，并應(yīng)在密切觀察下進行。

2．普魯卡因用于大量咯血不能使用垂體后葉素者。用法為：0.5%普魯卡因10ml（50mg），用25%葡萄糖液40ml稀釋后緩慢靜脈注射，1～2次/d。或取該藥150～300mg溶于5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴。用藥需注意：①用藥前必須先作皮試；②用藥量不能過高，注入速度不宜過快，否則可引起顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥，對出現(xiàn)驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救；③有該藥過敏史者禁用。

3．安絡(luò)血　能降低毛細血管滲透性，縮短出血時間。用法為肌注每次mg，每日2次。口服每次～5mg，每日3次。癲癇及精神病患者忌用。

4．維生素K　能促使肝臟合成凝血酶原，促進血凝。用法為維生素K₁每次mg肌注或緩慢靜脈注射，每日～2次；維生素K₃每次～8mg，每日～3次，肌注或口服。

5．仙鶴草素　能縮短凝血時間，用法為每次mg肌注，每日2次。

6．止血敏　能促使血小板循環(huán)量增加，增強血小板功能及血小板粘附性，增強毛細血管抵抗力，縮短凝血時間。用法為每次～0.75g，肌注或靜注，每日～3次。靜脈快時可發(fā)生休克，須密切觀察。

7，氨已酸（6-氨基已酸）能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，大而抑制纖維蛋白的溶解，達到止血作用。用法為每次～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100ml稀釋，15～30min內(nèi)滴完，然后以1g/h維持12～24h或更長。

8．云南白藥　每次～0.5g每天3次，口服。止血粉每次～1.0g，每日3次，口服。

9．酚妥拉明　10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水500ml，靜脈滴注，滴速每分鐘5～8ml，每日一次，連用5～7天，亦有報道對大咯血者治療有效。其止血機理推測是酚妥拉明為α腎上腺素能阻滯劑，有直接擴張血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺動靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。

（四）萎陷療法

經(jīng)各種方法治療，咯血仍不能控制者，可用萎陷療法。若出血部位明確，可采用人工氣胸法，若出血部位未明或出血來自下肺者，可用人工氣腹療法。如有膈肌及胸膜粘連，或心肺功能不全者，不宜采用萎陷療法。

（五）緊急外科手術(shù)治療　國外報道，大咯血內(nèi)科保守治療死亡率高達23.2～64.5%，手術(shù)近期死亡率4.9%，認為對有適應(yīng)證的病例，宜盡早選用手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證為：①咯血量大，如24h內(nèi)超過600ml，或咯血過猛，如16h內(nèi)達600ml，內(nèi)科治療無止血趨向者；②反覆大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；③一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴張癥、慢性肺化膿癥，對側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；④全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；⑤出血部位明確者。

（六）選擇性支氣管動脈造影及栓塞治療對藥物治療無效，又不宜行手術(shù)治療的大咯血者，是一個有效治療的途徑。部分病例可使大咯血長期緩解或使咯血減輕和暫時控制。可出現(xiàn)嚴重脊髓損傷的并發(fā)癥，需嚴格掌握適應(yīng)證，和需要熟練的技術(shù)。

（七）支氣管鏡止血用硬質(zhì)氣管鏡和纖維支氣管鏡插入出血側(cè)支氣管，將血液吸出，注入血管收縮劑、止血藥或作氣囊填塞，控制出血，或?qū)τ?a href="/w/%E8%82%BA%E5%8F%B6%E5%88%87%E9%99%A4%E6%9C%AF" title="肺葉切除術(shù)">肺葉切除術(shù)適應(yīng)證者作術(shù)前準備。

（八）原發(fā)病的治療　根據(jù)咯血的不同原因，采取不同的治療方法。如二尖瓣狹窄、急性左心衰竭所致咯血，應(yīng)按急性左心衰竭處理；全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血；肺結(jié)核、肺炎等引起的咯血，針對不同病因，選用適當?shù)目股乜刂聘腥尽?/p>

（九）合并癥的處理咯血常見的并發(fā)癥為窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病灶播散、繼發(fā)肺部感染、繼發(fā)貧血等。肺不張時可將血液吸出或用少量支氣管擴張劑，促使肺葉復(fù)張；出血性休克時可適量輸血或用血漿代用品，維持正常血壓；不可輸血過多，使血壓偏高而造成再咯血。其他抗體克的治療，參考休克有關(guān)章節(jié)。