閉塞性血栓性脈管炎
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血栓閉塞性脈管炎(thrombosis angiitis obliterans，TAO)是一種有別于動(dòng)脈硬化，節(jié)段分布的血管炎癥，病變主要累及四肢遠(yuǎn)段的中、小動(dòng)靜脈，病理上主要表現(xiàn)為特征性的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性血栓，而較少有血管壁的受累。
目錄 |
閉塞性血栓性脈管炎的病因
(一)發(fā)病原因
血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不完全了解，一般認(rèn)為是由綜合因素所釀成。主要包括：
1.吸煙 指主動(dòng)及被動(dòng)吸煙者，煙堿能使血管收縮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者中有吸煙史者占80%～95%。戒煙可使病情好轉(zhuǎn)，再吸煙后，又再度復(fù)發(fā)。吸煙雖與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因?yàn)閶D女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。
2.寒冷和感染 寒冷損害可使血管收縮，因此北方的發(fā)病率明顯高于南方。由于很多病人都有皮膚真菌感染，所以有些學(xué)者認(rèn)為，它影響人的免疫反應(yīng)，可使血液中的纖維蛋白原含量增多，易發(fā)生血栓形成。但某些易感人群因工作關(guān)系，經(jīng)常暴露于寒冷環(huán)境中，以及雖有真菌感染者，而其發(fā)病率并不高，因此尚不能確認(rèn)寒冷和感染為本病的主要病因，而可能是一種誘因，加重血管痙攣作用。
3.性激素 病人絕大多數(shù)為男性，又都在青壯年發(fā)病，很可能與前列腺功能紊亂，引起血管舒縮失常有關(guān)。
4.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙 自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能失常，可使血管處于痙攣狀態(tài)，從而可導(dǎo)致管壁增厚和血栓形成。
5.外傷 少數(shù)病人有肢體損傷史，如壓傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途行走等，發(fā)病可能與血管損傷有關(guān)。但有的輕微外傷，不足以引起肢體血管損傷，也有時(shí)一側(cè)肢端輕度外傷而在其他肢體發(fā)生脈管炎的病變，這些情況難以用直接外傷暴力解釋。有人認(rèn)為外傷后刺激神經(jīng)感受器，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，使其逐漸喪失對(duì)周圍血管的調(diào)節(jié)作用，引起血管痙攣，長(zhǎng)期痙攣而導(dǎo)致血栓阻塞。
6.免疫學(xué)說(shuō) 臨床研究表明脈管炎病人有特殊的抗人體動(dòng)脈抗原的細(xì)胞和體液免疫性，血清中有抗動(dòng)脈抗體存在。病人血管中發(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白(IGM、IGG、IGA)和C3復(fù)合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在，無(wú)抗線粒體抗體，人類白細(xì)胞抗原異常與這些自體抗體的存在提示本病可能是自身免疫性疾病。近年文獻(xiàn)報(bào)道，取患者動(dòng)脈抗原作補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，呈陽(yáng)性者占44.3%，在病情處于急性活動(dòng)期，其陽(yáng)性率更高。
總之，從臨床角度看，凡是能使周圍血管持久地處于痙攣狀態(tài)者，都很可能是致病因素，病因上可能是綜合性的。血管持久痙攣，影響管壁滋養(yǎng)血管的血供，可使管壁發(fā)生缺血性損害，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和血栓形成，構(gòu)成本病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理特點(diǎn) 脈管炎是一種周圍血管的病變，血管全層呈炎性反應(yīng)有腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞。其特點(diǎn)如下：
(1)病變主要侵犯下肢血管，病情進(jìn)展可侵犯上肢。心、腦、腸、腎等內(nèi)臟血管雖可累及，但極罕見(jiàn)。在上海中山醫(yī)院261例中，上下肢同時(shí)受累者21例，無(wú)一例單獨(dú)發(fā)生在上肢的。
(2)病變主要累及中小型動(dòng)脈。如脛前、脛后、足背、跖、橈、尺和手掌等動(dòng)脈。其他較大的動(dòng)脈如股和肱動(dòng)脈發(fā)生病變較少見(jiàn)。據(jù)一組198例脈管炎病人進(jìn)行兩側(cè)股動(dòng)脈造影類型分析，對(duì)其中105例條肢體動(dòng)脈造影類型分析，顯示脛前、脛后和腓動(dòng)脈閉塞分別占90%、80%和50%。腓動(dòng)脈有半數(shù)未閉塞。有40%的病人，除小腿動(dòng)脈閉塞外，股腘動(dòng)脈也受累。股腘動(dòng)脈病變系由小腿動(dòng)脈病變向近心端發(fā)展形成。約40%小腿血管閉塞類型兩側(cè)相似。半數(shù)以上在閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干消失。
(3)病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變，在全層血管壁中有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少，偶見(jiàn)巨細(xì)胞。早期即有管腔內(nèi)血栓形成，血栓初期為紅色或棕色，后變?yōu)榈S色，含有很多內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化，伴有血管腔內(nèi)細(xì)小再管化，血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周圍炎、神經(jīng)退行性變和纖維化。靜脈受累的病理變化與動(dòng)脈大體相同。
(4)病變?yōu)楣?jié)段性，并常呈節(jié)段性分布，節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁、病變和正常部分的界線分明。
(5)少數(shù)病人在病變后期，血管壁和血管周圍組織呈廣泛纖維化，動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)可被纖維組織包圍，形成一硬索條周圍可以見(jiàn)到側(cè)支循環(huán)形成。
(6)血管閉塞的同時(shí)，雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán)，但常不足以代償。因此受累肢體供血不足，發(fā)生疼痛、功能障礙以及骨骼和軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙。肌肉和皮膚萎縮，骨質(zhì)疏松或發(fā)生壞死，骨髓炎。足和趾部脂肪吸收和纖維化。趾甲增厚，生長(zhǎng)緩慢。毛發(fā)脫落，趾部毛細(xì)血管增多，擴(kuò)張而無(wú)張力。后期可發(fā)生足部壞疽和潰瘍，繼發(fā)感染，彌漫性蜂窩織炎、腱鞘膿腫或上行性淋巴管炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生神經(jīng)纖維化，甚至發(fā)生神經(jīng)纖維與其細(xì)胞體分離變性。
2.病理過(guò)程 血栓閉塞性脈管炎的病理過(guò)程可分為急性期、進(jìn)展期和終末期。
(1)急性期：急性期的病理變化是最有特點(diǎn)和診斷價(jià)值的，主要表現(xiàn)為血管壁全層的炎癥反應(yīng)，并伴有血栓形成、管腔閉塞，血栓周圍有多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，有微膿腫形成。
(2)進(jìn)展期：在進(jìn)展期主要為閉塞性血栓的機(jī)化，并有大量炎癥細(xì)胞向血栓內(nèi)浸潤(rùn)，而同時(shí)血管壁的炎性反應(yīng)則要輕得多。
(3)終末期：終末期主要的病理變化是血栓機(jī)化后的再通，血管壁中、外膜層的再管化，以及血管周圍的纖維化。同時(shí)血管壁的交感神經(jīng)也可發(fā)生神經(jīng)周圍炎，神經(jīng)退行性變和纖維化。此期的病理改變往往缺乏特征性，易與動(dòng)脈硬化引起血管閉塞的晚期改變相混淆。總之血栓形成，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和增生是血栓閉塞性脈管炎特征性的病理改變。
閉塞性血栓性脈管炎的癥狀
本病起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期演變后，病情才逐步加重。其臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動(dòng)脈阻塞后血流減少肢體缺血而引起。病情的輕重則是依據(jù)血管阻塞的部位。范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及局部有無(wú)續(xù)發(fā)感染等情況而有所不同。
1.癥狀
(1)發(fā)涼和感覺(jué)異常：患肢發(fā)涼、怕冷是常見(jiàn)的早期癥狀。患部體表溫度降低，尤以趾(指)端最明顯。因神經(jīng)末梢受缺血性影響，患肢(趾、指)可出現(xiàn)胼胝感、針刺感、麻木或燒灼等感覺(jué)異常。
(2)疼痛：也是早期癥狀，起源于動(dòng)脈痙攣，因血管壁和周圍組織內(nèi)神經(jīng)末梢感受器官受刺激所引起，疼痛一般并不劇烈。
(3)間歇性跛行：是因動(dòng)脈內(nèi)膜炎和血栓形成而閉塞所產(chǎn)生的一種特殊表現(xiàn)的缺血性疼痛。即當(dāng)病人行走一段路程后，小腿或是足部肌肉發(fā)生脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，不得不止步，休息片刻后，疼痛迅即緩解，再行走后疼痛又復(fù)出現(xiàn)，這種癥狀為間歇性跛行。隨病情進(jìn)展，行走距離逐漸縮短，止步休息的時(shí)間增長(zhǎng)。
(4)靜息痛：病情繼續(xù)發(fā)展，動(dòng)脈缺血更加嚴(yán)重，疼痛劇烈而持續(xù)，即使肢體處于休息狀態(tài)時(shí)，疼痛仍不止，稱之為靜息痛。夜間尤甚，肢體抬高時(shí)加重，下垂后疼痛可稍減輕。病人日夜屈膝撫足而坐，徹夜不眠。有時(shí)甚至將患肢下垂于床旁，以減輕疼痛，若并發(fā)感染，疼痛更為劇烈。
(5)皮膚色澤改變：因動(dòng)脈缺血而致皮膚蒼白，伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者，尚可出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺。
(6)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：足背或脛后動(dòng)脈，尺或橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，隨病變進(jìn)展而減弱乃至消失。
(7)營(yíng)養(yǎng)障礙：患肢長(zhǎng)期慢性缺血，組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皸裂、汗毛脫落、趾(指)甲增厚、變形和生長(zhǎng)緩慢、小腿肌肉松弛、萎縮、周徑變細(xì)。病情發(fā)展惡化，肢端組織缺血嚴(yán)重，終至產(chǎn)生潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，先在1個(gè)或2個(gè)趾的末端或趾甲旁出現(xiàn)，然后累及整個(gè)趾。開(kāi)始時(shí)趾端干枯發(fā)黑，壞死組織脫落后形成經(jīng)久不愈潰瘍。此時(shí)肢端疼痛更加劇烈，病人日夜不能入睡，胃納減少，消瘦軟弱，面色蒼黃乃至貧血。若并發(fā)感染，呈濕性壞疽時(shí)，則出現(xiàn)高熱、畏寒、煩躁不安等毒血癥癥狀。
(8)游走性血栓性淺靜脈炎：約1/2的病人在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中，在小腿或足部淺靜脈，反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。表現(xiàn)為受累淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴輕度疼痛，急性發(fā)作持續(xù)2～3周后，癥狀消退，過(guò)一段時(shí)間又重復(fù)出現(xiàn)，病情自數(shù)月或數(shù)年而不被病人注意。
2.體格檢查
(1)Burger試驗(yàn)：病人取平臥位，下肢抬高45°，3 min后觀察，陽(yáng)性者足部皮膚蒼白，自覺(jué)麻木或疼痛，待病人坐起，下肢下垂后則足部膚色潮紅或出現(xiàn)局部紫斑，該檢查提示患肢存在嚴(yán)重的供血不足。
(2)Allen試驗(yàn)：本試驗(yàn)?zāi)康氖橇私?a href="/w/%E8%A1%80%E6%A0%93%E9%97%AD%E5%A1%9E%E6%80%A7%E8%84%89%E7%AE%A1%E7%82%8E" title="血栓閉塞性脈管炎">血栓閉塞性脈管炎病人手部動(dòng)脈的閉塞情況。即壓住病人橈動(dòng)脈，令其反復(fù)松拳握拳動(dòng)作，若原手指缺血區(qū)皮色恢復(fù)，證明尺動(dòng)脈來(lái)源的側(cè)支健全，反之提示有遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞存在。同理，本試驗(yàn)也可檢測(cè)橈動(dòng)脈的側(cè)支健全與否。
(3)神經(jīng)阻滯試驗(yàn)：即通過(guò)腰麻或硬膜外麻醉，阻滯腰交感神經(jīng)，若患肢皮溫明顯升高，提示肢體遠(yuǎn)端缺血主要為動(dòng)脈痙攣所致，反之則可能已有動(dòng)脈閉塞。但本試驗(yàn)為有創(chuàng)操作，目前臨床上很少應(yīng)用。
3.臨床分期 根據(jù)病情輕重，臨床上一般將疾病過(guò)程分為3期：第1期，局部缺血期;第2期，營(yíng)養(yǎng)障礙期;第3期，壞疽期。掌握臨床分期對(duì)辨別病情輕重、選擇合理的治療方法有重要意義。
(1)局部缺血期：屬病情早期階段，患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹。隨之出現(xiàn)間歇性跛行，檢查時(shí)可見(jiàn)患肢皮溫稍低，色澤較蒼白，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺表靜脈炎。此期引起缺血性的原因，功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性因素(閉塞)。
(2)營(yíng)養(yǎng)障礙期：為病情進(jìn)展期，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間疼痛劇烈，病人撫足而坐不能入睡。皮溫顯著下降，明顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗、趾甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。各種動(dòng)脈功能試驗(yàn)陽(yáng)性，作腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)后，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但達(dá)不到正常水平。此期病變?yōu)閯?dòng)脈器質(zhì)性閉塞，靠側(cè)支循環(huán)尚可保持患肢存活。
(3)壞疽期：屬病情晚期。患肢趾(指)端發(fā)黑，干癟、干性壞疽，潰瘍形成。疼痛劇烈，日夜屈膝撫足而坐，不能入睡，消瘦，貧血。如并發(fā)感染則變?yōu)闈裥詨木摇＜由仙鲜鲶w位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀而危及生命。此期動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支不足以代償所必需的血供，壞死肢端不能存活。
在臨床實(shí)踐中，對(duì)血栓閉塞性脈管炎的診斷，一般說(shuō)是比較容易的，但早期診斷有時(shí)卻感到困難。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的血栓閉塞性脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：
(1)幾乎全為男性，發(fā)病年齡20～45歲。
(2)有慢性肢體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，如麻木、怕冷、間歇性跛行、淤血、營(yíng)養(yǎng)障礙改變等，常累及下肢，上肢發(fā)病者少。
(3)40%～60%有游走性血栓性淺靜脈炎病史和體征。
(4)各種檢查證明，肢體動(dòng)脈閉塞、狹窄的位置多在腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈(常累及肢體中小動(dòng)脈)。
(5)幾乎全有吸煙史，或有受寒凍史。
(6)排除肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥、糖尿病壞疽、大動(dòng)脈炎、肢體動(dòng)脈栓塞癥、雷諾病、外傷性動(dòng)脈閉塞癥、結(jié)締組織病性血管病、冷損傷血管病和變應(yīng)性血管炎等疾病。
(7)在疾病活動(dòng)期，病人血液中IgG、IgA、IgM、抗動(dòng)脈抗體、免疫復(fù)合物陽(yáng)性率增高，T細(xì)胞功能指標(biāo)降低。
(8)動(dòng)脈造影：①病變多在腘股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端多見(jiàn);②動(dòng)脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞段之間的動(dòng)脈和近心端動(dòng)脈多屬正常;③動(dòng)脈閉塞的近遠(yuǎn)端多有“樹(shù)根”形側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈;④動(dòng)脈沒(méi)有迂曲、僵硬和粥樣斑塊影像。
臨床診斷以前5項(xiàng)為主要依據(jù)，有條件者，如能有其他指標(biāo)更為確切。
2.血栓閉塞性脈管炎特殊表現(xiàn) 臨床診斷時(shí)，還應(yīng)注意血栓閉塞性脈管炎的一些特殊臨床表現(xiàn)，有利于早期診斷。
(1)以血栓性淺靜脈炎為開(kāi)端：部分病人常以游走性血栓性淺靜脈炎為開(kāi)端，首先侵犯肢體靜脈，間斷反復(fù)發(fā)作數(shù)月、數(shù)年或10多年以后，才累及肢體動(dòng)脈，出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)。如果臨床上不注意“反復(fù)發(fā)作游走性”這個(gè)特點(diǎn)，往往誤診為一般的血栓性淺靜脈炎而延誤治療。
(2)首先發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛：有的病人首先發(fā)作下肢關(guān)節(jié)疼痛，之后出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)和足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失。因此，在發(fā)病的早期可被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，按抗風(fēng)濕治療無(wú)效。
(3)單個(gè)足趾缺血表現(xiàn)：有的病人首先出現(xiàn)單個(gè)足趾或2個(gè)足趾發(fā)病，足趾發(fā)涼怕冷，呈蒼白色或紫紅色，有時(shí)呈間歇性發(fā)作，而足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好。這是首先侵犯趾動(dòng)脈，引起單純趾動(dòng)脈痙攣或閉塞所致。
(4)首發(fā)間歇性跛行：病人常以間歇性跛行為首發(fā)癥狀，當(dāng)行走活動(dòng)后，小腿和足掌出現(xiàn)疲累、脹痛，稍微休息后，即可緩解或消失。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷和顏色改變時(shí)，才引起病人的重視。因此，凡是青壯年男性，有長(zhǎng)期吸煙嗜好，出現(xiàn)下肢間歇性跛行時(shí)，就應(yīng)該考慮血栓閉塞性脈管炎，宜進(jìn)一步檢查以明確診斷，及時(shí)早期治療。
閉塞性血栓性脈管炎的診斷
閉塞性血栓性脈管炎的檢查化驗(yàn)
1.血液凝血和溶纖維蛋白因子測(cè)定 測(cè)定抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，纖維蛋白溶酶原(Fibrinoben)，α-巨球蛋白(α2-Macroglobulin)等了解血液是否存在高凝狀態(tài)。
2.組織病理學(xué)檢查。
3.血、尿及肝腎功能檢查 了解病人全身情況，測(cè)定血脂、血糖及凝血指標(biāo)，明確有無(wú)高凝傾向和其他危險(xiǎn)因素。
4.風(fēng)濕免疫系統(tǒng)檢查 排除其他風(fēng)濕系疾病可能，如RF、CRP、抗核抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白等。
1.無(wú)損傷血管檢查 即通過(guò)電阻抗血流描記，了解患肢血流的通暢情況，通過(guò)測(cè)定上肢和下肢各個(gè)節(jié)段的血壓，計(jì)算踝/肱指數(shù)(ABI)評(píng)估患肢的缺血程度及血管閉塞的平面，正常ABI應(yīng)≥1，若ABI<0.8提示有缺血存在，若2個(gè)節(jié)段的ABI值下降0.2以上，則提示該段血管有狹窄或閉塞存在。此外，本檢查還可以作為隨訪療效的一個(gè)客觀指標(biāo)。
2.超聲檢查 可以直觀地顯示患肢血管，尤其是肢體遠(yuǎn)端動(dòng)、靜脈的病變范圍及程度。結(jié)合彩色多普勒血流描記，還可測(cè)算血管的直徑和流速，對(duì)選擇治療方案有一定的指導(dǎo)意義。
(1)二維超聲：灰階超聲顯示動(dòng)脈壁中內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜粗糙不平呈“蟲(chóng)蝕”狀;嚴(yán)重者可使整個(gè)管腔閉塞，并且多以腘動(dòng)脈以下病變?yōu)橹鳎使?jié)段性。病變處無(wú)斑塊形成，而其上下段動(dòng)脈內(nèi)膜常可正常。
(2)彩色多普勒血流成像：顯示狹窄段血流流道變細(xì)，不平整，顏色呈花色，嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，彩色多普勒可見(jiàn)血流變暗或消失，其遠(yuǎn)段動(dòng)脈血流顏色亦暗淡(圖1A)。
(3)多普勒流速曲線：脈沖多普勒示狹窄處及遠(yuǎn)段血流速度增加，曲線增寬，反向血流消失。而嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，脈沖多普勒顯示低速血流，其遠(yuǎn)段動(dòng)脈可出現(xiàn)舒張期流速增高、收縮期流速降低的低速低阻的血流曲線(Tardus-parvus現(xiàn)象)(圖1B)。
3.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA) 這是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)損傷血管成像技術(shù)，在磁共振掃描的基礎(chǔ)上，利用血管內(nèi)的流空現(xiàn)象進(jìn)行圖像整合，從而整體上顯示患肢動(dòng)、靜脈的病變節(jié)段及狹窄程度，其顯像效果一定程度上可以替代血管造影(尤其是下肢股腘段的動(dòng)脈)。但是MRA對(duì)四肢末梢血管的顯像效果不佳，這一點(diǎn)限制了MRA在血栓閉塞性脈管炎病人中的應(yīng)用。
4.數(shù)字減影血管造影(DSA) 一般認(rèn)為，動(dòng)脈造影檢查并非確診血栓閉塞性脈管炎所必需，但對(duì)可疑病例的診斷和治療方法(特別是手術(shù)方法)的選擇，仍是一個(gè)非常有價(jià)值的輔助檢查方法。典型征象多為肢體動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞，病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段，而近側(cè)血管則未見(jiàn)異常;從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的，即病變近、遠(yuǎn)段的動(dòng)脈光滑、平整，顯示正常形態(tài);可見(jiàn)“樹(shù)根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管(圖2)。此外，DSA檢查還可顯示閉塞血管周圍有豐富的側(cè)支循環(huán)建立，同時(shí)也能排除有無(wú)動(dòng)脈栓塞的存在。
閉塞性血栓性脈管炎的鑒別診斷
根據(jù)血栓閉塞性脈管炎的病史特點(diǎn)，診斷中應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。
1.動(dòng)脈硬化閉塞癥 本病多見(jiàn)于50歲以上的老年人，往往同時(shí)伴有高血壓、高血脂及其他動(dòng)脈硬化性心腦血管病史(冠心病、腦梗死等)，病變主要累及大、中動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，X線檢查可見(jiàn)動(dòng)脈壁的不規(guī)則鈣化，血管造影顯示有動(dòng)脈狹窄、閉塞，伴扭曲，成角或蟲(chóng)蝕樣改變。
2.急性動(dòng)脈栓塞 起病突然，既往常有風(fēng)濕性心臟病伴房顫史，在短期內(nèi)可出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體蒼白、疼痛、無(wú)脈、麻木、麻痹。血管造影可顯示動(dòng)脈連續(xù)性的突然中斷，而未受累的動(dòng)脈則光滑、平整，同時(shí)，心臟超聲還可以明確近端栓子的來(lái)源。
3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎 多見(jiàn)于青年女性，主要累及主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，包括頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，表現(xiàn)為動(dòng)脈的狹窄或閉塞，并產(chǎn)生相應(yīng)的缺血癥狀。同時(shí)在活動(dòng)期可有紅細(xì)胞沉降率增快，并有其他風(fēng)濕指標(biāo)異常。
4.糖尿病性壞疽 應(yīng)與血栓閉塞性脈管炎晚期出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽進(jìn)行鑒別，糖尿病者往往有相關(guān)病史，血糖、尿糖升高，而且多為濕性壞疽。
5.雷諾癥 多見(jiàn)于青年女性，主要表現(xiàn)為雙上肢手指陣發(fā)性蒼白、發(fā)紫和潮紅，發(fā)作間期皮色正常。患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)正常，且鮮有壞疽發(fā)生。
6.自身免疫病 首先是與CREST綜合癥及硬皮病象鑒別，這2種疾病均可引起末梢血管病變，但同時(shí)有皮膚的病理改變，血清中Scl-70及抗著絲點(diǎn)抗體呈陽(yáng)性，結(jié)合指(趾)甲黏膜的微循環(huán)變化，可予以鑒別。其次是與SLE，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他全身性風(fēng)濕系統(tǒng)疾病引起的血管炎相鑒別，主要通過(guò)病史采集、一些特征性實(shí)驗(yàn)室檢查及組織活檢來(lái)鑒別。
7.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 本病主要侵犯中、小動(dòng)脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀。其特點(diǎn)是：病變廣泛、常累及腎、心等內(nèi)臟，皮下有循動(dòng)脈排列的結(jié)節(jié)，常有乏力和發(fā)熱紅細(xì)胞沉降率增快。血液檢查呈高球蛋白血癥(α和α2)。確診需做活組織檢查。
8.特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成 甚少見(jiàn)，多并發(fā)于其他疾病，如全身性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織性疾病或紅細(xì)胞增多癥等。也可發(fā)生在手術(shù)或動(dòng)脈損傷后。發(fā)病較易引起廣泛性壞死。
9.其他非血管性疾病 如凍傷、平底足、痛風(fēng)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，坐骨神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎等也應(yīng)注意鑒別。
閉塞性血栓性脈管炎的并發(fā)癥
組織營(yíng)養(yǎng)障礙可并發(fā)缺血性神經(jīng)炎。若動(dòng)脈管腔完全閉塞，則局部組織血液供應(yīng)完全喪失，以致發(fā)生潰瘍和壞疽。
閉塞性血栓性脈管炎的預(yù)防和治療方法
本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預(yù)防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。
1.絕對(duì)禁煙 是預(yù)防和治療本病的一項(xiàng)重要措施。
2.足部清潔與干燥 保持足部清潔、防止感染;因濕冷比干冷對(duì)病情更為有害，故宜保持足部干燥;因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。
3.防寒保暖 無(wú)論是在工作或休息時(shí)均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過(guò)熱，以免增加氧消耗量。
4.體位變動(dòng)與足部運(yùn)動(dòng) 勞動(dòng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)變換體位，以利于血液循環(huán)。平時(shí)可進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)(Buerger運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。方法為：患者平臥，抬高患肢45°，維持1～2min，然后兩足下垂床旁2～5min，同時(shí)兩足及其趾向四周活動(dòng)10次，再將患肢放平休息2min，如此反復(fù)練習(xí)5次，每天數(shù)回。
5.避免應(yīng)用縮血管藥物。
閉塞性血栓性脈管炎的中醫(yī)治療
虛寒型
〖臨床表現(xiàn)〗 患肢喜暖畏寒、觸之冰涼、麻木，局部皮膚蒼白，足部、小腿有不定期疼痛，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)而遲。
〖食療藥膳〗
1.附子粥：制附子10克，桂枝10克，肉桂5克，蔥白3莖，粳米100克，紅糖適量。先煎制附片90分鐘，入桂枝、肉桂、蔥白，再煎40分鐘。取汁與粳米煮粥，粥熟調(diào)入紅糖稍煮即成。每日分2次吃。
2.川烏當(dāng)歸粥：制川烏10克，當(dāng)歸20克，生姜10克，粳米100克，蜂蜜適量。將川烏、當(dāng)歸、生姜煎1小時(shí)，取汁與粳米煮粥，臨熟時(shí)再調(diào)入蜂蜜，每日分2次服。
血瘀型
〖臨床表現(xiàn)〗 患肢紫紅、黯紅或青紫，下垂時(shí)紫紅更甚，抬高轉(zhuǎn)白，持續(xù)性、固定性脹痛，活動(dòng)時(shí)更甚，皮膚干燥，面色暗黃，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，舌質(zhì)絳紅或紫黯，苔薄白，脈沉細(xì)澀。
〖食療藥膳〗
1. 豬蹄毛冬青湯：豬蹄1只，毛冬青根200克，雞血藤50克，丹參50克，加水共煮至蹄爛，去藥渣，吃肉飲湯。
2.桃仁桂心粥：桃仁15克(去皮尖)，桂心20克(研末)，生姜10克，粳米100克，加水煮粥，空腹食用。
氣血兩虛型
〖臨床表現(xiàn)〗 患肢肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，趾甲干燥肥厚，壞死組織脫落后，創(chuàng)口生長(zhǎng)緩慢，久不愈合;面色萎黃，消瘦乏力，心悸氣短，自汗;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。
〖食療藥膳〗
1.黃芪人參粥：黃芪30克，紅參10克，當(dāng)歸15克，白術(shù)10克，粳米100克。先煎黃芪、紅參、當(dāng)歸、白術(shù)、取汁與粳米同煮粥，食用。
2.歸參粥：當(dāng)歸頭20克，紅參10克，首烏20克，熟地20克，粳米100克。先將當(dāng)歸頭、紅參、首烏、熟地放人砂鍋內(nèi)加水煎60分鐘，取汁與粳米同煮粥食。
閉塞性血栓性脈管炎的西醫(yī)治療
1.非手術(shù)治療
(1)藥物治療：主要適用于早、中期病人，包括下列幾類。
①血管擴(kuò)張劑：由于血栓閉塞性脈管炎存在明顯血管痙攣，因此可使用下列藥物來(lái)緩解癥狀。A.血管α受體阻斷劑：妥拉唑林，可口服，推薦劑量25～50mg，3次/d，也可25～50mg肌內(nèi)注射，2次/d。B.鈣離子阻滯劑：尼卡地平、佩爾地平，一般劑量為5～10mg，3次/d;30mg，3次/d。C.此外也可使用地巴唑及煙酸等來(lái)緩解癥狀。
②抗凝劑：理論上抗凝劑對(duì)血栓閉塞性脈管炎并無(wú)效，但有報(bào)道可減慢病情惡化，為建立足夠的側(cè)支循環(huán)創(chuàng)造時(shí)間，這可能與預(yù)防在脈管炎基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成有關(guān)。目前使用的抗凝劑為肝素及華法林。但抗凝治療一般在臨床很少應(yīng)用。
③血小板抗聚劑：可防止血小板聚集，預(yù)防繼發(fā)血栓形成。常用藥物如腸溶阿司匹林，一般劑量為25～50mg，1～2次/d，本藥雖為腸溶片，但有時(shí)病人的胃腸道副作用仍較明顯;雙嘧達(dá)莫，3次/d，1次片;西洛他唑(培達(dá))50mg，2次/d;或用噻氯匹定(Ticlid)250mg，1片/d。
④改善微循環(huán)的藥物：A.潘通：為己酮可可堿類藥物，可加強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)的氣體交換，改善組織氧供。由于存在體位性低血壓及過(guò)敏癥狀，因此推薦首劑100mg加入250ml 5%葡萄糖注射液中滴注，若無(wú)不良反應(yīng)，第2天起300mg加入500ml 5%葡萄糖中靜脈滴注，維持10天。B.前列腺素E1(PGE1)：此類藥物可抑制血小板聚集，并擴(kuò)張局部微血管，靜脈用藥可明顯緩解疼痛，并促進(jìn)潰瘍愈合，目前在臨床上使用較為廣泛。而通過(guò)脂質(zhì)球包裹PGE1(凱時(shí))可沉積在病變血管局部，持續(xù)釋放。推薦劑量20μg加入20ml生理鹽水中，靜脈推注，1次/d，10～14天為1個(gè)療程，每3～6個(gè)月可以重復(fù)1個(gè)療程。此藥短期效果相當(dāng)明顯，但長(zhǎng)期療效不確切，且價(jià)格較為昂貴。
⑤止痛劑：為對(duì)癥處理，緩解靜息痛。A.口服用藥有非甾體類的抗炎鎮(zhèn)痛藥，如吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得);作用較為溫和的索米痛片(索密痛)、曲馬朵緩釋片(100mg/每晚)以及新型的麻醉類止痛藥嗎啡(美施康定)，其劑量有10mg/片和30mg/片2類，1片/睡前。B.肌注用藥以布?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/4e310.html" target="_blank" class=blue>疣?強(qiáng)痛定)及哌替啶(度冷丁)為主，均為100mg 1次。甚至還可以通過(guò)硬膜外置管，一般為腰2～4水平，間斷推入利多卡因或丁卡因(地卡因)，每次～5ml，止痛效果顯著，而且還兼具擴(kuò)張末梢血管的作用。但需要注意的是硬膜外給藥時(shí)病人應(yīng)取平臥位，監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，對(duì)癥處理，同時(shí)對(duì)于存在出血傾向的病人(尤其是服用抗凝劑者)，硬膜外置管應(yīng)非常謹(jǐn)慎，以免局部出血或血腫壓迫脊髓。
⑥激素：一般不宜使用，僅在病變進(jìn)展期(如血沉較快)，在短期內(nèi)可予使用。常用藥物有潑尼松10mg口服，3次/d，或者地塞米松0.75mg口服，3次/d。
⑦抗生素：主要應(yīng)用于存在肢體末端潰瘍、壞疽合并感染者，以肌注及靜脈用藥為主，最理想是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，由于大部分病人為革蘭陰性桿菌感染為主，因此也可以直接使用相關(guān)抗炎治療，常用藥物有環(huán)丙沙星、第三代頭孢菌素及阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)等。
(2)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)基因治療：由于血栓閉塞性脈管炎主要累及肢體遠(yuǎn)端的中、小動(dòng)脈，因此很多情況下動(dòng)脈流出道不佳，無(wú)法施行動(dòng)脈架橋手術(shù)，而促進(jìn)側(cè)支血管再生則成為一項(xiàng)重要的治療措施。由此，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，基因治療性血管生成為血栓閉塞性脈管炎病人帶來(lái)一種全新的治療手段。
血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)可以特異性地與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGF受體結(jié)合，從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂，形成新生血管。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面最早是由Reissner于1993年將覆有phVEGF165的氣囊導(dǎo)管插至實(shí)驗(yàn)兔的股動(dòng)脈，通過(guò)血管成形術(shù)將氣囊與動(dòng)脈壁緊密接觸而完成基因轉(zhuǎn)移，后RT-PCR證實(shí)在局部組織有VEGF的表達(dá)，血管造影及肌肉活檢也提示有新的側(cè)支形成。此后是Isner首先將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床，他采用患肢注射phVEGF165的方法，共治療了9例下肢動(dòng)脈缺血伴潰瘍的病人，隨訪表明血流顯著增加達(dá)80%，明顯側(cè)支形成達(dá)70%，潰瘍愈合率超過(guò)50%，同時(shí)癥狀也得到明顯緩解。當(dāng)然VEGF本身也存在著一定的副作用，其中主要一點(diǎn)是它可以促進(jìn)腫瘤生成并加速轉(zhuǎn)移，此外，VEGF也有可能加重由于糖尿病引起的視力惡化，因此目前VEGF的基因治療尚屬試驗(yàn)階段，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。
(3)介入治療：對(duì)于血栓閉塞性脈管炎主要是在X線動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下介入插管至病變部位溶栓，常用溶栓藥物為尿激酶，一次推薦用量為25萬(wàn)U，也可保留導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)給藥。但由于血栓閉塞性脈管炎遠(yuǎn)端血管多為閉塞，而且血栓以炎性為主，因此療效尚不確切。
此外，對(duì)于節(jié)段性狹窄病變，如果導(dǎo)引鋼絲可以通過(guò)，也可考慮予以血管成形并釋放支架。
(8)高壓氧治療：高壓氧治療可以提高血氧分壓，增加血氧張力及血氧彌散程度，從而達(dá)到改善組織缺氧的目的。
具體的方法為：待病人進(jìn)入高壓氧艙后，在20min左右將艙內(nèi)壓力提高到2.5～3個(gè)大氣壓，給病人分別呼吸氧濃度為80%的氧氣30min和艙內(nèi)空氣30min，反復(fù)2次，然后再經(jīng)過(guò)20～30min將艙內(nèi)壓力降至正常。如此1次/d，10天為1個(gè)療程，休息數(shù)天后可開(kāi)始第2個(gè)療程，一般可持續(xù)2～3個(gè)療程。經(jīng)過(guò)如此治療后一般病人的癥狀均有不同程度的緩解，皮溫升高，潰瘍縮小，有一定的近期療效。
2.手術(shù)治療 目前血栓閉塞性脈管炎的手術(shù)方法較多，但由于病變多累及中小動(dòng)脈，因此手術(shù)效果欠理想。手術(shù)術(shù)式主要有下列幾種。
(1)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：本術(shù)式至今已有70年歷史，主要適用于1，2期病人，尤其是神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性者，同時(shí)也可以作為動(dòng)脈重建性手術(shù)的輔助術(shù)式。由于血栓閉塞性脈管炎大多累及小腿以下動(dòng)脈，因此手術(shù)時(shí)主要切除患肢同側(cè)2，3，4腰交感神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)鏈，近期內(nèi)可解除血管痙攣，緩解疼痛，促進(jìn)側(cè)支形成，但遠(yuǎn)期療效不確切，而且對(duì)間歇性跛行也無(wú)顯著改善作用。手術(shù)入路有前方徑路和后外側(cè)徑路2種，以前者術(shù)野顯露較好，使用較多。術(shù)中下列幾點(diǎn)請(qǐng)予以注意：①應(yīng)正確辨認(rèn)腰交感神經(jīng)節(jié)，與其他類似組織相鑒別，其中生殖股神經(jīng)為白色，但無(wú)結(jié)。為此術(shù)中應(yīng)將切除的腰交感神經(jīng)節(jié)即刻送檢病理證實(shí);②腰靜脈與腰交感神經(jīng)節(jié)關(guān)系密切，右側(cè)腰靜脈在右交感干前跨過(guò)，左側(cè)腰靜脈則位于腰交感干后方，因此術(shù)中應(yīng)避免損傷腰靜脈，一旦出血，予以縫扎;③對(duì)男性病人，手術(shù)時(shí)尤其要注意應(yīng)避免切除雙側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免術(shù)后并發(fā)射精功能障礙。
同理，對(duì)于上肢血栓閉塞性脈管炎可考慮采取胸交感神經(jīng)節(jié)切除。
(2)動(dòng)脈旁路術(shù)：主要適用于動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端存在流出道者，但由于血栓閉塞性脈管炎者多為中、小動(dòng)脈病變，因此符合這項(xiàng)適應(yīng)證的病人較少。
移植物可采用PTFE人工血管或自體大隱靜脈，但因多為肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈重建，故以大隱靜脈為佳。有時(shí)若需要行股-脛動(dòng)脈或股-腓動(dòng)脈長(zhǎng)段移植，也可采用復(fù)合移植物，即近端股動(dòng)脈采用PTFE人工血管，遠(yuǎn)端采用自體大隱靜脈作吻合。為防止術(shù)后移植物血栓形成，長(zhǎng)期抗凝是一項(xiàng)必不可少的措施(尤其是人工血管移植物)，現(xiàn)在最常用的口服抗凝藥物是華法林，但是使用時(shí)需隨訪凝血酶原時(shí)間，以免過(guò)量使用導(dǎo)致出血。
由于血栓閉塞性脈管炎常見(jiàn)膝下段動(dòng)脈受累，因此動(dòng)脈旁路術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率受影響，現(xiàn)有報(bào)道平均通暢時(shí)間約為2.8年。
(3)動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)：本術(shù)式也主要適用于股-腘動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端流出道血管條件尚佳的病例，因此適合本術(shù)式的病人不多。術(shù)中在剝除血栓內(nèi)膜后，可在局部血管壁上加縫-人工血管補(bǔ)片，擴(kuò)大動(dòng)脈腔，減少術(shù)后再狹窄及閉塞的發(fā)生。術(shù)后積極抗凝同樣也是預(yù)防血栓形成癥狀復(fù)發(fā)的一項(xiàng)重要措施。
(4)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：由于許多血栓閉塞性脈管炎病人患肢末梢動(dòng)脈閉塞，缺乏流出道，因此很多學(xué)者均考慮通過(guò)動(dòng)脈血向靜脈逆灌來(lái)改善血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀。首先是由Johansen通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)采用分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可有效地改善缺血下肢的動(dòng)脈血供，其首次手術(shù)是在動(dòng)脈和靜脈之間端側(cè)吻合-移植物來(lái)建立下肢的動(dòng)靜脈瘺，通過(guò)動(dòng)脈血沖入靜脈，一部分向心回流，另一部分向遠(yuǎn)端持續(xù)沖擊，最終造成遠(yuǎn)端靜脈瓣膜單向閥門(mén)關(guān)閉功能喪失，而后行第2次手術(shù)結(jié)扎近端靜脈，使所有動(dòng)脈血均向靜脈遠(yuǎn)端逆行灌注。
根據(jù)吻合口位置的高低，動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可分為下列3類術(shù)式。
①高位深組：將髂外、股總或股淺動(dòng)脈與股淺靜脈間建立動(dòng)靜脈瘺，4～6個(gè)月后再行二期手術(shù)。本術(shù)式操作較為簡(jiǎn)便，但因吻合口位置較高，術(shù)后肢體腫脹較明顯。
②低位深組：將腘動(dòng)脈與脛腓干之間建立動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流，2～4個(gè)月后行二期手術(shù)，靜脈血主要通過(guò)脛前靜脈回流。
③淺組：將腘動(dòng)脈與大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端行動(dòng)靜脈吻合，一般不行二期手術(shù)，術(shù)后肢體腫脹較輕，但手術(shù)操作較復(fù)雜。
目前的臨床實(shí)踐表明動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可改善血栓閉塞性脈管炎病人的靜息痛，但術(shù)后肢體腫脹明顯，有濕性壞疽可能(尤其是同時(shí)合并糖尿病者)，因此并不降低截肢率，而且對(duì)于術(shù)后動(dòng)脈血逆行灌注的微循環(huán)改變也有待進(jìn)一步探討。
(5)大網(wǎng)膜移植術(shù)：主要適用于動(dòng)脈流出道不良，不宜行動(dòng)脈搭橋以及三期的血栓閉塞性脈管炎的病例，可緩解疼痛，有利于潰瘍愈合。
本方法最初是由美國(guó)的Casten和Aldav于1971年提出，主要是將大網(wǎng)膜剪裁成長(zhǎng)條形，同時(shí)保留其原有血管蒂供應(yīng)，然后?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰骨揮衛(wèi)氳交賈納罱钅は鹿潭ǎü笸け舊矸岣壞難芡勻毖南輪峁┎嘀а鰲4撕笥鐘醒д咧苯尤∮衛(wèi)氳拇笸び胂輪猜鑫嗆希緩笥肷罱钅す潭ɡ錘納葡輪┭U?種方法經(jīng)臨床應(yīng)用證明均有一定療效，部分病人潰瘍愈合，疼痛緩解。而且進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究表明24h內(nèi)大網(wǎng)膜即可與缺血組織產(chǎn)生粘連，造影證明大網(wǎng)膜動(dòng)脈的血流能灌注下肢組織后并經(jīng)深靜脈回流。但本術(shù)式創(chuàng)傷大，操作較復(fù)雜，而且大網(wǎng)膜個(gè)體差異很大，因此遠(yuǎn)期效果待隨訪，且目前臨床應(yīng)用較少。
(6)腎上腺切除術(shù)：既往，對(duì)于經(jīng)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后而又無(wú)條件行動(dòng)脈重建術(shù)的血栓閉塞性脈管炎病例，也有學(xué)者主張行腎上腺次全切除術(shù)以減輕癥狀，但由于切除腎上腺本身并發(fā)癥較多，因此目前已不再使用。
(7)截肢術(shù)：對(duì)于晚期病人，潰瘍無(wú)法愈合，壞疽無(wú)法控制，或并發(fā)感染時(shí)，可予以截肢或截指(趾)。
截肢術(shù)主要應(yīng)用于壞疽或感染擴(kuò)散到足跟甚至踝關(guān)節(jié)以上者，截肢平面應(yīng)盡量考慮行膝下截肢，以便今后可安裝假肢。術(shù)中不宜使用止血帶，截肢殘端的皮瓣及肌肉應(yīng)適當(dāng)保留得長(zhǎng)一些，避免縫合時(shí)張力過(guò)大，影響愈合，術(shù)后切口需注意引流，如果肢體殘端血供仍然較差，愈合不良，必要時(shí)可提升截肢平面。
截指(趾)術(shù)一般不宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，以免感染擴(kuò)散，術(shù)中應(yīng)注意將壞死組織完全剪除，術(shù)后一般將碘仿紗條填塞創(chuàng)面，敞開(kāi)換藥。此外，還可以局部使用表皮或纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(如貝復(fù)濟(jì))，以利肉芽生長(zhǎng)。
預(yù)后：
脈管炎很少累及肢體以外的血管，其生命的預(yù)后和一般人之間并無(wú)顯著差別。近年來(lái)由于診斷手段的進(jìn)步，血管外科的發(fā)展以及開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合等綜合治療，明顯地改變了脈管炎的經(jīng)過(guò)，臨床治愈率已顯著提高，截肢率也明顯下降，即使需截肢的，截肢平面已降低。高位截肢率已降到4%以下。為防治本病，有必要強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，據(jù)調(diào)查表明，病情加重或一度治愈又復(fù)發(fā)的都和不遵守戒煙有關(guān)。截肢后的病人仍需戒煙。
閉塞性血栓性脈管炎的護(hù)理
本病多發(fā)于20～40歲男性青壯年女性多見(jiàn)，男女之比為29∶1。多在冬季發(fā)病。 本病病因不明一般認(rèn)為吸煙是一個(gè)重要的發(fā)病因素，而寒冷可能是一個(gè)誘因。男性患者顯著多于女性，而且女性患者臨床表現(xiàn)輕，這就提示激素可能影響本病的發(fā)生。另外有人認(rèn)為，本病發(fā)病還與風(fēng)濕病、病毒或真菌感染及慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全有關(guān)。
閉塞性血栓性脈管炎吃什么好？
對(duì)血栓閉塞性脈管炎病人有益的食物及其功用、食用方法為：
1、桃仁
功用：桃仁味苦甘，性平而潤(rùn)，入肝、心、大腸經(jīng)，有破血去瘀、潤(rùn)燥滑腸作用。能活血、行血、消散瘀血。
食法：桃仁去皮、去尖，放酒中浸一周，曬干為末，以蜜調(diào)和為丸如梧桐子大，日服二次，每次粒，以黃酒或開(kāi)水送服。
2、龍眼
功用：龍眼味甘性平無(wú)毒，入脾、心經(jīng)，有開(kāi)胃益脾之功效。龍眼肉可滋補(bǔ)強(qiáng)壯、安神補(bǔ)血，是補(bǔ)血(補(bǔ)血食品)益心的佳果。可用于治療體衰、氣血不足、產(chǎn)后(產(chǎn)后食品)血虛和腦力衰退等癥。適用于脈管炎各型病人。
食法：
①龍眼肉9克、花生米連紅衣15克，水煎服。
3、山楂
功用：山楂味酸甘，性微溫，無(wú)毒。入脾、胃、肝經(jīng)。有止痛、活血、止血、化瘀的作用。山楂對(duì)心血管系統(tǒng)有多方面藥理作用，能夠擴(kuò)張血管，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低血脂，降低血壓(血壓食品)和強(qiáng)心;另外也可降低膽固醇。適用于脈管炎各型，但毒熱型和氣血俱虛型病人不宜多用。
食法：
①山楂30克，加水適量煎煮后加紅糖，每日一次，分兩次煎服。
②山楂60克，雞內(nèi)金、紅花各9克，紅糖30克，每日一次，分兩次煎服。
注意：可治脈管炎陰寒、血瘀、化熱型患者，但山楂性微溫，不易多服。
4、紅糖
功用：紅糖性溫味甘，入脾，具有益氣、緩中、化食之功，還有緩解疼痛和行血、活血的功用，所以受寒、身虛或瘀血致病，吃些紅糖頗有好處，脈管炎病人可酌情食用。
5、酒
功用：酒味辛甘性熱，入心、肝二經(jīng)，有暢通血脈、散瘀活血、祛風(fēng)散寒、榮養(yǎng)肌膚的作用。
①糯米酒(甜酒、江米酒)
功用：甘辛、溫，有活血行經(jīng)、散結(jié)消腫作用，可治腎虛腰疼、陽(yáng)萎早泄。糯米酒是糯米醣化后發(fā)酵制成，酒精含量低，有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滋補(bǔ)性較強(qiáng)。
②幾種止痛的藥酒
脈管炎藥酒一號(hào) (山東省驗(yàn)方)：
米殼60克，川烏、水蛭、地龍各9克，紅花15克，黃酒2.5斤。
將上藥放入酒內(nèi)浸泡一周后，過(guò)濾待用，痛時(shí)每次服5～10毫升。
脈管炎藥酒二號(hào)(北京市驗(yàn)方)：
熟附片45克，細(xì)辛15克，紅花、丹參各30克，土鱉蟲(chóng)、蘇木、川芎各30克，大棗20枚，白酒3斤。
將上藥浸泡于酒中，一周后即可服用。初次醉飲，以后每日一次，每次服1兩。為防止嘔吐，飲用藥灑前加服冬眠靈25毫克。
金錢(qián)白花蛇一條，金銀花90克，牛膝60克，附子30克，蟾蜍一個(gè)(腹部帶八字、黑眼圈的)，白酒3斤。
將上藥放入酒中浸泡7—15天后，過(guò)濾服用。首次盡量飲以醉為度，從第二天開(kāi)始，每次—2兩，每日服2次。有高血壓病、心臟病、腎炎、肝炎等病者忌用。
6、雞
功用：雞肉性平味甘，有益五臟、補(bǔ)虛損、活血調(diào)經(jīng)作用。在雞類中，有一種烏雞，其性平味甘，入肝、腎、肺經(jīng)，有補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血之功用。
食法：烏骨雞一只，燉熟，食肉飲湯，每日早晚各食一次，2～3日服完，連用數(shù)只。可治氣血虛損體弱之脈管炎病人。
母雞一只(去毛及內(nèi)臟)，黃芪2兩，黨參l兩，淮山藥1兩，紅棗1兩，加黃酒至藥面，隔水蒸熟，分?jǐn)?shù)次服，治氣血虛之脈管炎病人。
功用：鴨肉入肺和腎經(jīng)，有滋陰補(bǔ)腎之功，陰虛之人服后不燥，陽(yáng)虛亦不見(jiàn)寒;鴨血，性味咸寒，能補(bǔ)血、解毒，可解血瘀、血熱之作痛。
食法：每次可用一只鴨的血，加清水適量、鹽少許，隔水蒸服，再和入好酒(最好是首烏酒) l～2湯匙，稍蒸片時(shí)后服用。每日一次，連服4～5次為一療程。可治氣血俱虛脈管炎病人。
8、鼠肉
功用：鼠肉味甘，性溫，無(wú)毒，入腎經(jīng)，有壯陽(yáng)益腎、祛寒補(bǔ)虛之功用，可治體虛怕冷、腰脊酸痛、陽(yáng)萎早泄等。
食法：將捕到的田鼠，剖腹去腸，放鍋內(nèi)隔水蒸，開(kāi)水煮沸后約2～3分鐘即可，洗凈用油、鹽回鍋炒，加入姜、酒、醬油(油食品)等配料燒熟，其味清香，滋補(bǔ)功能勝過(guò)雞、鴿。治體虛怕冷，腎虛陽(yáng)萎、病后虛弱等，適用于陰寒型脈管炎的腎虛病人。
功用：味甘、性平、無(wú)毒，入肺、胃、腎經(jīng)，有清肺熱、益脾胃、滋陰、生津、益氣、活血、潤(rùn)腸之功效，可治胃腸燥熱、血管硬化、高血壓等。
食法：白木耳與瘦豬肉燉熟食，為滋養(yǎng)佳品。加入大棗10枚同燉，陰寒型及氣血俱虛型脈管炎病人適用。
10、赤小豆
功用：赤小豆甘酸性平無(wú)毒，入心、小腸、腎、膀胱經(jīng)，有除熱毒、散惡血、消脹滿、利小便等作用，可治癰腫膿血、下腹脹滿、煩熱、干渴;外敷可治熱毒癰腫、血腫、扭傷等。
食法：以赤小豆2兩，適量水同煮如粥狀，分兩次服完。適用于脈管炎毒熱型及氣血俱虛型病人。
血栓閉塞性脈管炎初期和中期陽(yáng)虛寒凝者宜吃下列食品：
性溫，味辛，有散寒溫經(jīng)作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生姜的主要成分姜辣素對(duì)血管有刺激作用，能使心臟加快跳動(dòng)、血管擴(kuò)張、血液流動(dòng)加快，從而使全身產(chǎn)生皮膚去的血液增多了，可以促使體表的汗毛孔張開(kāi)，從汗毛孔滲出來(lái)的汗也多了，將一些有害物質(zhì)排出體外，這大概正是中醫(yī)所說(shuō)的“發(fā)汗解表而逐寒邪”的道理，這無(wú)疑是對(duì)血栓閉塞性脈管炎之人的寒濕外侵者有溫通經(jīng)脈的作用。
性溫，味辛，能發(fā)散寒邪、溫通經(jīng)絡(luò)。如《別錄》載：“蔥白治傷寒骨肉痛。”唐.孟詵說(shuō)它“通關(guān)節(jié)”。《用藥心法》亦載：“通陽(yáng)氣，發(fā)散風(fēng)邪。”明.李時(shí)珍認(rèn)為能“除風(fēng)濕，身痛麻痹”。元.神經(jīng)系統(tǒng)，刺激血液循環(huán)，更能刺激汗腺，促進(jìn)發(fā)汗作用。所以，血栓閉塞性脈管炎之人受寒初期，食用蔥白，最為適宜。
性熱，味辛，是著名的辛辣刺激性食物。《藥性考》載：辣椒“溫中散寒，除風(fēng)發(fā)汗，去冷癖，行痰逐濕。”《藥檢》中亦云：辣椒“能祛風(fēng)行血，散寒解郁。”《綱目拾遺》還補(bǔ)充說(shuō)：“辣椒性熱而散，亦能祛水濕。”所以，血栓閉塞性脈管炎早期寒邪初步侵犯之時(shí)，食之尤宜。現(xiàn)代研究認(rèn)為，辣椒有興奮作用，能刺激汗腺及調(diào)整排水機(jī)能，又能促進(jìn)血液循環(huán)，柔和血管壁，能驅(qū)除風(fēng)寒濕邪。
性熱，味辛，功在散胃腸寒邪。正如《本草綱目》所云：“暖腸胃，除寒濕反胃。”但感受風(fēng)寒外邪初期，食用胡椒，也可起到預(yù)防血管閉塞性脈管炎的作用。如《本草經(jīng)疏》中說(shuō)：“凡寒痰冷積，四肢如冰，誠(chéng)為要品。”《食物中藥與便方》亦介紹：“冒雨涉水，遭受寒冷：蔥白一握，煮稀飯或面條一碗，加入白胡椒末適量，趁熱吃下蓋被臥，出汗即瘥。”這是卓有成效的預(yù)防受寒而導(dǎo)致“脫疽”的好方法。
性溫，味辛，有散寒、除濕之功。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即載：“主風(fēng)邪氣，除寒痹，逐骨節(jié)皮膚死肌，寒濕痹痛。”《別錄》亦說(shuō)：“除六腑寒冷，開(kāi)腠理，通血脈，調(diào)關(guān)節(jié)。”所以，感受風(fēng)寒之人，尤其是嚴(yán)寒涉水，寒濕外侵之韌，最宜食用，能起到預(yù)防血栓閉塞性脈管炎的效果。可用花椒60克，加水一碗半，煎至大半碗，放溫后服，再蓋被微微出汗，以散寒濕入侵之邪。
又稱桂皮。性熱，味甘辛，有散寒邪、活血、化瘀、止痛、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。《本草匯言》稱它是：“治沉寒痼冷之藥也。”血栓閉塞性脈管炎的中期，可以稱得上是“沉寒痼冷”的頑疾，食之最為適宜。據(jù)現(xiàn)代研究，肉桂所含桂油能興奮神經(jīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而起到活血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒的效果。
性溫，味甘，有溫補(bǔ)氣血、暖下溫陽(yáng)的作用。《名醫(yī)別錄》中還說(shuō)它能治“虛勞寒冷”。對(duì)于陽(yáng)虛寒凝的血栓閉塞性脈管炎患者，宜食羊肉。可效仿《金匱要略》中的名方——當(dāng)歸生姜羊肉湯，用羊肉同生姜、當(dāng)歸一起煨食，吃肉喝湯，頗有裨益。
性溫，味咸，有補(bǔ)中益氣、溫腎助陽(yáng)、養(yǎng)血祛寒的作用。體質(zhì)虛寒的血栓閉塞性脈管炎患者，最宜在秋冬季節(jié)常吃多吃些狗肉，起到暖腰膝、益氣力、助陽(yáng)驅(qū)寒的效果。
性溫，味甘，能溫補(bǔ)氣血、除濕去風(fēng)、通痹止痛、活血生肌。《四川中藥志》曾介紹用狗骨“治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛，冷骨風(fēng)痛，腰腿無(wú)力及四肢麻木。”同樣道理，血栓閉塞性脈管炎患者肢端怕冷、發(fā)麻、疼痛皆由于寒濕凝聚經(jīng)脈、痹塞不通，氣血運(yùn)行不暢，食之亦頗適宜。
有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的作用，蛇肉還有強(qiáng)壯神經(jīng)的功效。《本經(jīng)逢原》認(rèn)為：“蛇，治諸風(fēng)頑痹，皮膚不仁。”血栓閉塞性脈管炎雖不屬痹癥，但其發(fā)病總與風(fēng)寒濕冷，經(jīng)絡(luò)閉阻有關(guān)，蛇肉可祛寒濕風(fēng)邪，又能疏通經(jīng)絡(luò)，所以，“脫疽”之人食之亦宜。
性溫，味甘，能補(bǔ)虛損、除風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨。唐.孟詵云：“鱔，補(bǔ)五臟，逐十二風(fēng)邪，治風(fēng)濕。”《本草拾遺》亦載：“主濕痹氣，補(bǔ)虛損。”體虛之人寒濕侵襲、經(jīng)脈痹阻的血栓閉塞性脈管炎患者，宜常食之。
此外，血栓閉塞性脈管炎初、中期寒濕偏重、陽(yáng)虛寒凝之時(shí)，還宜食用豬瘦肉、禽蛋、牛奶、豆制品、動(dòng)物肝、牛肉、雞肉、泥鰍、青魚(yú)、鯽魚(yú)、鰱魚(yú)、金橘、桃子、櫻桃、栗子等優(yōu)質(zhì)高蛋白食品和溫?zé)嵝怨罚匝a(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)足夠的熱量攝入，以增強(qiáng)抗病能力，利于疾病的恢復(fù)。
血栓閉塞性脈管炎后期出現(xiàn)陰傷毒熱時(shí)，由于病情沉重，病變復(fù)雜，既要吃優(yōu)質(zhì)高蛋白和保證熱量的攝入，又不宜溫?zé)嵯阍镞M(jìn)一步傷陰，所以，只宜吃些清淡平性滋補(bǔ)食品，宜吃山藥、薏苡仁、牛肉、甲魚(yú)、烏骨雞、豬瘦肉、雞蛋、牛奶、白扁豆、蠶豆、赤小豆、黑大豆、青菜、大白菜、金花菜、豇豆、土豆、芋頭、黑木耳、白木耳、蓮子、花生、胡蘿卜、薺菜、豆腐漿、胡桃、葡萄、百合、芝麻、玉米、粳米等。
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