肝大
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肝大的病因
引起肝大的疾病很多，歸納如下。
感染性肝大
(1)病毒性感染：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，傳染性單核細胞增多癥，黃熱病，風疹，巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒，麻疹病毒等感染。
(4)細菌性感染：急性梗阻性化膿性膽管炎，慢性膽管炎，原發(fā)性硬化性膽管炎，細菌性肝膿腫，肝結(jié)核。
(5)螺旋體性感染：鉤端螺旋體病，回歸熱，肝梅毒，萊姆病等。
(6)真菌性感染：放線菌病，芽生菌病，球孢子菌病，隱球菌病，組織漿菌病，念珠菌病，曲菌病，毛霉菌病等。
(7)原蟲性感染：阿米巴性肝膿腫，黑熱病，瘧疾，弓形蟲病，錐蟲病，梨形鞭毛蟲病等。
(8)蠕蟲性感染：血吸蟲病，華支睪吸蟲病，膽道蛔蟲病，蛔蟲性肝膿腫，棘球蚴病，后睪吸蟲病，肝片形吸蟲病，弓首蛔蚴病，毛細線蟲病，糞圓線蟲病，肺吸蟲病等。
非感染性肝大
(1)中毒性：可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、對乙酰氨基酚、丙戊酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化酶抑制劑、對氨基水楊酸鹽、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雙環(huán)己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化釷、聚氯乙烯、黃曲霉素、毒蕈、異煙肼、辛可芬、保泰松、利福平、四環(huán)素、雙醋酚酊、氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥、酮康唑、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、呋喃咀啶、磺胺藥、硫脲類、苯乙雙胍等引起。
(2)淤血性：充血性心力衰竭、三尖瓣狹窄或關閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
(3)膽汁淤滯性：肝內(nèi)膽汁淤積、肝外膽汁淤積、膽總管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等。
(4)代謝障礙性：脂肪肝、Relye綜合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉樣變性、肝豆狀核變性、血色病、卟啉病、肝糖原過多癥、類脂組織細胞增多癥、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經(jīng)節(jié)苷脂病、黏多糖沉著癥、半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸代謝紊亂癥等。
(5)肝硬化：門脈性、血吸蟲性、壞死后性、原發(fā)性膽汁性、繼發(fā)性膽汁性、心源性肝硬化等。
(6)腫瘤和囊腫：原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝母細胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內(nèi)皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病、非寄生蟲性肝囊腫等。
(7)其他：如肉芽腫性肝病、結(jié)節(jié)病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
發(fā)病機制
1.感染 各種病原微生物性、中毒性肝炎時，因炎癥而有血管充血、組織水腫、炎性細胞浸潤和其他炎性物質(zhì)的滲出，或因肝細胞變性、腫脹，或因肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受刺激而大量增生造成肝大。各種感染中以病毒性肝炎為常見。
2.淤血 在充血性心力衰竭、心包填塞、縮窄性心包炎、心包積液及肝靜脈回流受阻時，肝臟因充血而腫大，外觀發(fā)紫，邊緣鈍。
3.膽汁淤積 在原發(fā)性膽汁性肝硬化、胰頭癌、肝內(nèi)外膽道梗阻時，導致膽汁淤積，造成肝大。
4.中毒 某些藥物和肝毒素，各種全身性感染時，病原體除可直接侵犯肝臟外，還可通過毒血癥、高熱、營養(yǎng)不良、缺氧等因素引起中毒性肝炎，使肝細胞壞死，產(chǎn)生微囊型脂肪沉著，肝炎樣損傷，肝纖維化，肝靜脈阻塞，毛細膽管淤膽等，造成肝大。
5.代謝異常 脂肪肝、肝淀粉樣變性等病時，脂肪、糖原、類脂質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)、銅或鐵質(zhì)沉積在肝臟使之腫大。
6.腫瘤和囊腫 肝癌、肉瘤、良性腫瘤和各種囊腫浸潤肝細胞使之腫大。
7.其他 免疫損傷、結(jié)締組織疾病、血液病等均可引起肝大。
肝大的癥狀
1.病變范圍
(1)彌漫性腫大：由于普遍性肝臟病變所致，見于各種肝炎、脂肪肝、肝淀粉樣變性、肝淤血、肝硬化、肝細胞癌、轉(zhuǎn)移癌、膽管細胞癌。
(2)局限性腫大：由于肝內(nèi)占位性病變所致，見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。
2.肝的硬度 正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟。肝臟中等硬見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質(zhì)地堅硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。
3.肝的邊緣和表面 慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結(jié)節(jié)狀。
4.壓痛 急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞痛發(fā)作時壓痛明顯，細菌性或阿米巴肝膿腫時壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時壓痛較輕，肝硬化、脂肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。
6.消瘦 肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。
7.腹水 肝癌、肝硬化、急性、亞急性重型肝炎、循環(huán)障礙等可見。
9.紫癜、牙齦出血等出、凝血功能異常見于嚴重的肝臟病、長期阻塞性黃疸、血液病、鉤端螺旋體病等。
肝大的檢查化驗
1.血液檢查 細菌感染或阿米巴肝膿腫時白細胞增多，病毒性感染或脾功能亢進時白細胞減少。食管靜脈破裂后、脾功能亢進或葉酸缺乏紅細胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重癥肝炎、長期阻塞性黃疸時肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起凝血機制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測血清中特異抗體，棘球蚴病、吸蟲病、結(jié)核等可做皮內(nèi)試驗。
3.十二指腸引流 對膽道感染所致肝大的診斷有幫助，引流液中可發(fā)現(xiàn)致病菌。
4.肝功能試驗
①血漿蛋白：清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預后的一個指標;肝病若α1球蛋白增加反映病情較輕，減少常提示病情較重，肝癌則顯著升高;β球蛋白增多常伴有脂類及脂蛋白的增多;γ球蛋白在急性肝炎時正常或稍高，肝硬化時明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細胞再生，與病情活動性有關，甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。
②血清絮濁試驗：腦磷脂膽固醇絮狀試驗(CCFE)是診斷急性肝炎、肝炎預后的指標，許多其他疾病亦可呈陽性及假陽性反應。硫酸鋅濁度試驗(znTT)可鑒別肝炎及肝硬化，判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預后。麝香草酚濁度試驗(TTT)，不是特殊的肝功能試驗，僅能反映肝細胞退行變性，但假陽性率高。
以上幾項試驗有些雖被淘汰，但了解此知識仍有一定實際意義。
③氨耐量試驗：此試驗對判斷肝硬化患者有無側(cè)支循環(huán)形成有一定診斷價值，但有引起肝性腦病的危險。
(2)糖類的試驗：胰島素抵抗試驗是慢性肝病時糖代謝障礙的特征之一;肝細胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝，這是肝病的特殊因素。
(3)脂類代謝試驗：血清磷脂測定對肝細胞性及梗阻性黃疸的鑒別有意義。
(4)酶學的試驗：是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對于發(fā)現(xiàn)肝膽疾病，闡明疾病過程的性質(zhì)，明確病變的細胞內(nèi)定位有重要意義。
①主要用于肝實質(zhì)損害的酶類：
A.轉(zhuǎn)氨酶類主要有谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶(GPT)、和GOT同工酶。
B.腺苷脫氨酶(ADA)，其優(yōu)點為急性肝炎恢復期的診斷，協(xié)助診斷慢性肝病，區(qū)別肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸。
C.谷氨酸脫氫酶(GDH)，可反映肝病活動性和嚴重程度。
D.淀粉酶，肝細胞急性壞死時血清淀粉酶升高，常與氨基轉(zhuǎn)移酶升高相平行。
②主要用于診斷膽汁淤積的酶類：
A.堿性磷酸酶(ALP)，用于黃疸的鑒別，診斷肝內(nèi)占位性病變和無黃疸的膽系病變。
B.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)，可篩選肝膽疾病，輔助診斷肝癌，鑒別阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸，急性肝炎恢復期的診斷，慢性肝病活動性和預后的判斷，診斷酒精性肝損害。
③用于診斷肝纖維化的酶：
A.單胺氧化酶(MAO)，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。
④主要用于診斷肝腫瘤的酶：
A.5’核苷酸磷酸二酯酶，此結(jié)合AFP和臨床為診斷肝癌的有效方法之一。
B.α1抗糜蛋白酶(ACT)，可作為肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。
(5)膽紅素和膽汁酸代謝的試驗：血清膽紅素測定可了解有無黃疸、黃疸的程度和演變過程，反映肝細胞損害程度和判斷預后。尿液膽紅素定性試驗可早期發(fā)現(xiàn)肝損害，早期肝外膽道阻塞的識別和黃疸的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內(nèi)或肝外膽汁淤積而肝細胞功能正常者進行鑒別。
(6)色素的排泄試驗：磺溴酞鈉(BSP)排泄試驗可反映肝血流量的多少及肝細胞功能的狀態(tài)，此試驗作為發(fā)現(xiàn)及判斷肝病程度的一個靈敏指標。靛氰綠ICG排泄試驗是檢驗肝功能最好的、最有實用價值的染料，較BSP安全，在慢性肝病應用時優(yōu)于BSP試驗。
(7)激素的代謝試驗：在除外內(nèi)分泌疾患或其他有關因素的情況下，測定血清、尿中激素或其他代謝產(chǎn)物，可以反映肝臟的功能狀態(tài)。肝病時血清中T3降低，反T3相應升高。
(8)維生素的代謝試驗：肝病時維生素代謝及與其相聯(lián)系的一系列體內(nèi)生化反應均可發(fā)生異常，檢測體內(nèi)的維生素代謝狀態(tài)，不僅對肝病患者的營養(yǎng)治療具有指導意義，且有助于理解和認識肝病時各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制，在少數(shù)情況下，也可用于判斷肝功能，協(xié)助診斷。肝病和阻塞性黃疸時維生素E吸收減少，血漿內(nèi)濃度降低，但與肝病嚴重度不成比例。血轉(zhuǎn)醇酮酶測定可反映體內(nèi)維生素B1代謝狀態(tài)。
(9)藥物轉(zhuǎn)化功能的試驗：藥物轉(zhuǎn)化功能和肝合成功能變化相一致，凡血漿清蛋白降低，凝血酶原時間延長注射維生素K無效者，其藥物轉(zhuǎn)化功能亦見減低，其敏感度高于血漿蛋白、膽紅素和凝血酶原時間測定，與磺溴酞鈉排泄、半乳糖清除試驗相仿，但不如GPT和吲哚氰綠排泄試驗。輕度肝損害者，藥物轉(zhuǎn)化功能試驗仍在正常范圍，中度以上或重度肝損害則呈減低，此時對判斷肝病預后有幫助。
影像學檢查
1.超聲檢查 超聲在肝膽疾病的診斷上可用于測量肝脾及膽囊位置、大小、形態(tài)以及觀察肝靜脈、門靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質(zhì)、部位和范圍，證實臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝膽疾病進行治療隨診觀察;進一步驗證核素檢查的結(jié)果，確定病變性質(zhì)和深度，肝膽疾病與周鄰臟器的關系。B超檢查對肝內(nèi)占位性病變的診斷意義較大，直徑超過1cm的占位性病變可以被檢出。
2.X線檢查
(1)胸透：可確定右膈的位置、形狀及運動。
(2)胃腸鋇餐：能發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，并且對發(fā)現(xiàn)胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。
(3)膽囊或膽管造影：對膽囊病變或膽道梗阻有診斷價值，但不適于黃疸患者，此時須做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術以明確有無結(jié)石或腫瘤性梗阻，其對膽管病變影像的清晰度較內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術為好，較排泄造影更好，但凝血酶原時間明顯延長時禁忌。十二指腸纖維內(nèi)鏡進行逆行膽管造影的效果和經(jīng)皮穿刺者相似。
3.CT與MRI 對肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷，MRI不如CT，但對肝囊腫、肝血管瘤的診斷MRI優(yōu)于CT。
4.放射性核素掃描 可以動態(tài)觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況，可顯示肝臟的大小、位置、形態(tài)，主要用于診斷肝內(nèi)占位性病變，血池填充對血管瘤有確診意義，還可協(xié)助鑒別肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疸。較X線肝膽造影為優(yōu)。
5.腹腔鏡檢查 對各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助，用于確診肝炎、肝炎病期、肝炎并發(fā)癥;肝硬化的原因、性質(zhì)、程度;腫瘤的性質(zhì)、部位、程度;決定是否須剖腹探查，以及腫瘤能否切除;對鑒別肝外梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積亦有一定幫助。
6.肝血管造影 有脾門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動脈造影、經(jīng)臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可了解門靜脈系統(tǒng)梗阻情況和測定門靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動脈造影對肝臟腫瘤手術切除的可能性和切除范圍的估計有一定的幫助。MRI可取代部分侵入性的血管造影檢查。
7.肝血流圖 是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法，通過測定肝區(qū)組織對高頻電流的阻抗變化，以反映肝臟的血液循環(huán)狀態(tài)，并借以判斷肝臟功能及病理變化，診斷和了解疾病的演變、預后和轉(zhuǎn)歸，肝血流圖對病因雖無特異性，但對肝臟病變程度的反映具有意義，對慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓、心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價值。
8.肝穿刺活體組織檢查 其適應證是原因未明的肝大，對明確診斷、判斷療效和預后，了解各種肝病的演變過程，提供了可靠的科學依據(jù)。在重度黃疸、腹水或凝血障礙時則為禁忌。
肝大的診斷及鑒別診斷
肝大是一個較為普遍的體征，診斷需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查。較為常見的幾種病因下列出，需要鑒別：
1.病毒性肝炎 病毒性肝炎導致肝臟腫大者常有與病毒性肝炎患者密切接觸、不潔飲食或輸血、藥物注射史。臨床表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，體征有肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等，肝功能檢查血清酶學活力增高，血清學檢查可檢測到各型肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型)病毒抗原或抗體。
2.中毒性肝炎 發(fā)病前常有藥物或毒物接觸史，爾后出現(xiàn)肝臟腫大、發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀。中毒性肝炎還伴有其他臟器功能損害的表現(xiàn)，末梢血嗜酸性粒細胞增多，而各型病毒性肝炎的血清抗原或抗體檢測多為陰性。停用有關藥物或停止接觸有關毒物后一般可恢復正常，但再次接觸該藥物或毒物時又出現(xiàn)相同癥狀。
3.肝膿腫 肝膿腫一般起病較緩慢，因有明顯的炎癥表現(xiàn)而常有畏寒、發(fā)熱，然后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大，肝臟表面光滑，有壓痛、叩擊痛，相應腹壁常有水腫，外周血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高。超聲波檢查、放射性核素、CT掃描等輔助檢查可協(xié)助診斷，必要時可行診斷性穿刺檢查。
4.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌 原發(fā)性肝癌患者年齡多在40歲以上，男性多見，起病緩慢，臨床表現(xiàn)有消瘦、食欲減退、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸等，肝臟可顯著腫大，質(zhì)地堅韌，可捫及結(jié)節(jié)。原發(fā)性肝癌患者血清甲胎蛋白值常升高，血清AKP、γ-GT、癌胚抗原也可升高，腹部B超、CT、放射性核素、MRI等輔助檢查可發(fā)現(xiàn)癌灶;轉(zhuǎn)移性肝癌時，B超等檢查在肝實質(zhì)內(nèi)常可見到多個大小不等的癌灶。
5.肝囊腫 肝囊腫患者臨床常無明顯癥狀或僅有上腹部不適等非特異性癥狀，多為先天性形成，少數(shù)為后天獲得性。超聲波、CT、MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)液性暗區(qū)，邊緣清晰，發(fā)生鈣化時可見強回聲光團。
肝大的預防
1、成年人每年體檢：對于癥狀不明顯的肝病，一定要高度警惕。成年人一年要體檢一次，而如果是乙肝患者，至少三個月體檢一次，以便及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。
2、戒掉酗酒習慣：在日常飲食方面，要葷素適中，不要吃特別油膩的食物或進食過多膩滯的食品;特別是不能酗酒，少用對肝有損害的藥物，過量飲酒會增加肝臟負擔，甚至引起酒精中毒，損害肝細胞，患了肝病的人切記要戒酒。
3、不要經(jīng)常熬夜：工作與生活的起居要有規(guī)律，不能經(jīng)常熬夜。此外，還要保持心情舒暢，因為情緒緊張、憂郁、易怒、過度疲勞都對肝臟有不良影響，進而使自身抗病能力降低，易于感染病毒。
肝大的治療
由于引起肝臟腫大的病因甚多，且多數(shù)情況下肝臟腫大是某一疾病的重要體征，因此，遇肝臟腫大患者，應積極尋找引起肝大的確切病因，而不能寄希望于應用某些護肝藥物后就能使肝臟恢復正常。如果肝臟腫大是因單個巨大膿腫或囊腫所致，則可行膿腫或囊腫穿刺抽液治療，前者在抽出膿液后可將抗生素或甲硝唑溶液注入膿腔內(nèi)，囊腫在抽液后，可將無水酒精或復方鋁溶液等硬化劑注入囊腔內(nèi)，以阻止囊壁不再連續(xù)向腔內(nèi)滲出液體。
總之一句話，肝大只是一個體征而已，需要明確診斷方可做出正確有效的治療。
肝大的護理
健康的生活態(tài)度，適當?shù)腻憻挘_朗的心態(tài)，對于保護肝臟。預防肝病會起到積極的作用。
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