膽道梗阻
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膽道梗阻的原因
膽管阻塞后病理改變取決于以下三個因素：(1)膽管內壓持續升高或間斷波動升高，亦即阻塞呈完全性或間斷不完全性;(2)阻塞產生前膽管壁的組織學及生理功能狀況，亦即膽管壁的彈性收縮功能;(3)流體力學Laplace定律的影響，當壓力相同時，膽管內大小與管腔內徑成正比，即同樣壓力下，膽總管承受壓力大于肝內膽管;另外膽管擴張程度與梗阻時間成正比。這三個因素相互作用，在形態上表現膽管腔、膽管壁及原發或繼發膽管腔內膽汁成分改變，它們反映在CT圖象上并作為診斷依據。
膽道梗阻的診斷
在肝外阻塞性黃疸的病例中，90%以上是由膽管結石、膽管癌以及壺腹周圍癌等病變所致。一般結石回聲較強，與膽管壁分解清楚，有移動性，多數有明顯的聲影;而膽管癌、胰頭癌等軟組織腫塊多無聲影，與膽管分界不清，無移動性;癌腫引起的膽管擴張程度較結石顯著。
對膽管結石、上段膽管癌、胰頭癌等，超聲診斷能獲得滿意的效果。但對于小結石、小腫瘤及一些炎癥性病變，特別是位于膽管下段時，診斷較為困難。此外，過度肥胖、肝臟位置較高、腸腔氣體較多，以及一些膽道手術后的病人，超聲顯像常不滿意，難以確定診斷，須借助于其他影像學檢查。
膽道梗阻的鑒別診斷
引起梗阻性黃疸的疾病大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。良性疾病以膽道結石為最常見，其次還有膽道炎癥性狹窄(如十二指腸乳頭狹窄，急慢性膽管炎等)，膽道良性腫瘤(如膽總管囊腫等)。這些良性病變黃疸的出現，其突出的伴隨癥狀為上腹隱痛，發冷發熱，腹疼性質一般為脹痛絞疼為主，有時絞疼為顯著癥狀，既往有反復發作的病史，一般都呈急性和亞急性的癥狀出現。惡性疾病包括各種發生于膽總管部位的原發和轉移癌，常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。惡性腫瘤的病變一般都呈慢性過程，為無痛性黃疸，不引起患者重視，往往就醫很晚，大都在1～2個月左右，伴隨癥狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的癥狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食欲下降為主要癥狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血癥狀為主。這些非特異性癥狀不引起患者重視，同時也誤導醫生的診斷，從而延誤病情，應當引以為戒。另外還有少見的膽囊管結石壓迫膽總管引起梗阻性黃疸(Mirizzi綜合征)。
在肝外阻塞性黃疸的病例中，90%以上是由膽管結石、膽管癌以及壺腹周圍癌等病變所致。一般結石回聲較強，與膽管壁分解清楚，有移動性，多數有明顯的聲影;而膽管癌、胰頭癌等軟組織腫塊多無聲影，與膽管分界不清，無移動性;癌腫引起的膽管擴張程度較結石顯著。
對膽管結石、上段膽管癌、胰頭癌等，超聲診斷能獲得滿意的效果。但對于小結石、小腫瘤及一些炎癥性病變，特別是位于膽管下段時，診斷較為困難。此外，過度肥胖、肝臟位置較高、腸腔氣體較多，以及一些膽道手術后的病人，超聲顯像常不滿意，難以確定診斷，須借助于其他影像學檢查。
膽道梗阻的治療和預防方法
①注意肝臟功能變化：AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害，目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭，多在出現精神癥狀、肝性腦病后作出診斷，因此必須高度重視各種臨床性狀，準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時，由于肝細胞、毛細膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時膽汁量多，每天可多達4000～7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質丟失，進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流后，腸道內膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素，而大量內毒素經門靜脈至肝內，可進一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那霉素可抑制腸道細菌，使肝內的內毒素量明顯減少。
②防止腎功能衰竭：由于感染、中毒、脫水、電解質失調以及高膽紅素血癥常導致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標雖然明確，多能及早發現，但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲備力，一旦發生衰竭，救治亦比較困難，因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥，以利于排除毒性物質、“沖洗”沉積于腎小管內的膽栓。當少尿或無尿時，應給予大劑量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(芐胺唑啉)、普萘洛爾(心得安)，也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺。多尿期更應注意利尿藥的合理使用，應逐漸減少藥量，并及時補充水及電解質的丟失。
③預防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標，一旦癥狀明顯，肺功能障礙處于不可逆狀態，往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸(PEEP)，以提高組織的氧供應。
中西醫結合治療：祖國醫學認為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸范疇，病因為濕熱。按其臨床癥狀可歸納為“痛、熱、黃、厥”四大癥征。其發病機制為濕熱瘀結，瘀久化熱，久熱成膿，熱毒熾盛，熱極而易轉為熱厥。因膽為六腑之一，宜瀉而不藏，性喜疏達，以通為用。故治療原則應標本兼治，以通為用。可將其治法歸納為3個面：①扶正養陰、回陽救逆：適用于休克期。常與西醫的各種抗休克措施配合應用，可選用生脈散、復方丹參注射液、參附湯。②清熱解毒、涼血散血：在于抗感染和減輕各種毒血癥狀和出血傾向，常與西醫的抗菌藥物和激素等配合應用;③通里攻下、利膽排石：主要采用瀉藥和利膽的中藥，可選用清膽湯、膽道排石湯。
根據中醫辨證原則，扶正祛邪，清熱解毒，舒肝利膽，活血化瘀，健胃健脾等，調理和改善機體臟器功能，提高抗病能力，增強免疫和清除內毒素，防治并發癥，提高治愈率。
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