胺碘酮
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通用名稱：胺碘酮
英文名稱：Amiodarone
英文別名：Amiodar、Atlansil、Atlansil Cordarone、Cardilol、Corbionar、Leurquin、Rythmarone、Sedacoron、Trangorex、Tranguarone
目錄 |
藥理
本品屬Ⅲ類抗心律失常藥。具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑。且具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質。主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期，有利于消除折返激動。抑制心房及心肌傳導纖維的快鈉離子內流，減慢傳導速度。減低竇房結自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。由于復極過度延長，心電圖有Q-T間期延長及T波改變。靜注有輕度負性肌力作用， 但通常不抑制左室功能。對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用。可影響甲狀腺素代謝。本品特點為半衰期長，故服藥次數少，治療指數大，抗心律失常種類多。
口服吸收遲緩。生物利用度約為50％。表觀分布容積大，主要分布于脂肪組織及含脂肪豐富的器官。其次為心、腎、肺、肝及淋巴結。最低的是腦、甲狀腺及肌肉.在血漿中62.1%與白蛋白結合, 33.5％可能與β脂蛋白結合。主要在肝內代謝消除。半衰期為14～28天, 單次口服800mg時為4.6小時(組織中攝取), 長期服藥為13～30天。停藥后半年仍可測出血藥濃度。口服后4～6小時血藥濃度達峰值。約1個月可達穩態血藥濃度, 穩態血藥濃度為0.92～3.75μg/ml。4～5天作用開始, 5～7天達最大作用, 停藥后作用可持續8～10 天, 偶可持續45天。靜注后5分鐘起效, 停藥可持續20分鐘～4小時。有效血藥濃度為1～2.5μg/ml, 中毒血藥濃度1.8～3.7μg/ml以上。血液透析不能清除本品。
藥理學特性：
1．抗心律失常作用：
a．延長心臟纖維動作電位Ⅲ相時程以減少鉀內流(Vaughar Williams分類為Ⅲ類)，這種作用與心率無關.
b．降低竇房結自律性，因其可導致對阿托品無反應的心動過緩.
c．非競爭牲 α-和 β-腎上腺能的抑制作用.
d．減慢竇房、房內和結區傳導(心律快時表現更明顯).
e．不改變室內傳導.
g．減慢房室旁路的傳導并延長其不應期.
2．抗心絞痛作用：
a．降低外周阻力，減慢心率以致減少攝氧量.
3．其它無明顯的負性肌力作用。
藥動學
胺碘酮在組織內轉運緩慢，親和力高。其生物利用度因人而異，在30％～80％(平均約 50％)。單劑量口服3～7小時后達峰濃度。負荷量給藥通常在一周(幾天到兩周)后發揮作用。胺碘酮半衰期長且有明顯個體差異(20～1Q0天)。在治療頭幾天，大部分藥物在組織中蓄積，尤其是脂肪組織，數天后開始清除，一至幾個月后因人而異達到穩態濃度。
由于上述特性，應給予負荷量以便使組織迅速飽和，發揮治療作用。
部分碘從分子中移出并經尿排泄。每天服 2O0mg胺碘酮則可排出相當于6毫克碘，因此其余大部分碘則通過肝臟排泄由糞便排出。經腎臟排泄極少，所以允許腎功能不全的病人應用常規劑量胺碘酮。停藥后藥物清除需持續數月，應注意藥物的殘余效應會持續 10天至 1月。
適應癥
口服適用于房性早搏及室性早搏；對反復性陣發性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速及室顫可防止反復發作，也可防止預激綜合征伴室上性心律失常的發作及心房顫動或心房撲動電轉復后的維持治療。其次有抗心絞痛作用。靜注適用于陣發性室上性心動過速，尤其是伴有預激綜合征者，也可用于經利多卡因治療無效的室性心動過速。
適用于房性早搏、室性早搏、短暫房性心動過速、反復發作性室上性心動過速，對持續性心房顫動或撲動療效較差，不及奎尼丁。對心房顫動復律后維持竇性心律的效果不滿意。靜脈注射適用于陣發性室上性心動過速，尤其對伴有預激綜合征者效果更佳。也用于經利多卡因治療無效的室性心動過速患者。本品為廣譜抗心律失常藥。療效顯著，但因副作用較多，目前被列為二線的抗心律失常藥。
用于其它治療無效或不宜采用其它治療的嚴重心律失常：
1．房性心律失常(心房撲動、心房纖顫轉律和轉律后竇性心律的維持)；
2．結性心律失常；
3．室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動過速以及室性心律過速或心室纖顫的預防)；
4．伴W-P-W綜合征的心律失常
依據其藥理學特點，胺碘酮適用于上述心律失常，尤其合并器質性心臟病(冠狀動脈供血不足及心力衰竭)。
用法用量
口服成人常用量，治療室上性心律失常，每日 0.4—0.6g，分 3次服，1—2周后根據需要改為每日 0.2—0.4g維持。治療室性心律失常，每日 0.6～1.2g，分 3次服，1—2周后根據需要改為每日 0.2—0.6g維持。
[制劑與規格]鹽酸胺碘酮片(1)0.1g(2)0.2g
口服,開始每次g,一日3次,逐漸改為一日-2次,或一次g,一日3次,飯后服.
[用法及用量]口服，每次mg，每日3次，1周后可改為200mg，每日～2次。老年人用量可酌減。
靜脈推注，以150mg加于25％葡萄糖液20ml中推注(按3mg/kg計算)。
靜脈滴注，按每次mg/kg給予或以450～600mg加于5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。
服藥期間，應經常復查心電圖，如QT間期明顯延長(＞ 0.48s)者停用。
經常注意心率、心律及血壓的變化，如心率小于60次／min者停用。
[劑型與規格]片劑：200mg/片。注射劑：150mg/2ml。
禁用慎用
(2)本品可以通過胎盤進入胎兒體內。新生兒血中原藥及代謝物為母體血濃度的 25％。已知碘也可通過胎盤，故孕婦使用時應權衡利弊。
(3)本品及代謝物可從乳汁中分泌，服本品者不宜哺乳。
(4)下列情況應禁用；①甲狀腺功能異常或有既往史者；②碘過敏者；③ Ⅱ或 Ⅲ度房室傳導阻滯，雙束支傳導阻滯(除非已有起搏器)；④病態竇房結綜合征。
(5)下列情況應慎用：①竇性心動過緩；②Q-T延長綜合征；③低血壓；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥嚴重充血性心力衰竭；⑦心臟明顯增大，尤以心肌病者。
有甲狀腺功能異常、室內或房室傳導阻滯、病竇綜合征、QT間期延長綜合征、碘過敏者禁用。
對疑有潛在的竇房結病變出現室上性心動過速者慎用，否則可能會出現較長時間的竇性停搏。
對心臟顯著增大，尤其是心肌病患者靜脈注射屬相對禁忌，因可導致心源性休克。
肺功能不全者應禁用此藥。
消化系統可見惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、口干，如在飯中或飯后服用可減輕反應。長期用藥者，15％～40％發生無癥狀性肝功能異常，氨基轉移酶可升高1.5～4倍，不需停藥，但需密切觀察。
此藥所致的甲亢較常見于攝取碘低的地區，而甲狀腺功能低下者常見于攝碘高的地區。
偶爾可發生畏光、光暈、視物模糊或不適感。也有報告發生色覺不良、視乳頭病變及視乳頭水腫者。
此藥也可引起碘疹、暴露部位有暗藍色色素沉著(藍皮癥)、結節性紅斑、瘀斑、脫發及牛皮癬等。
給藥說明
①本品口服作用的發生及消除均緩慢，不宜在短期內加用過大劑量以期獲得療效，以防過量；②本品半衰期長，故停藥后換用其他抗心律失常藥時應注意相互作用；因多數不良反應與療程及劑量有關，故需長期服藥者盡可能用最小有效維持量，并應定期隨診；③需監測血壓及心電圖，口服時應特別注意 Q-T間期。
用藥期間應注意隨訪檢查。①血壓；②心電圖；③肝功能；④甲狀腺功能，包括 T3、T4及促甲狀腺激素；⑤肺功能、肺部 X線片；⑥眼科。
服藥期間，應經常復查心電圖，如QT間期明顯延長(＞ 0.48s)者停用。
經常注意心率、心律及血壓的變化，如心率小于60次／min者停用。
不良反應
(1)心血管：較其他抗心律失常藥對心血管的不良反應要少。包括①竇性心動過緩(40次／分以下)、一過性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對抗此反應；②房室傳導阻滯；③偶有多形性室性心動過速，伴以 Q-T間期延長；④靜注時產生低血壓。以上情況均應停藥，可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉(或乳酸鈉)或起搏器治療；注意糾正電解質紊亂；多形性室性心動過速發展成室顫時可用直流電轉復。由于本品半衰期長，故治療不良反應需持續5-10天。
(2)甲狀腺：①甲狀腺機能亢進，可發生在停藥后，除突眼征以外可出現典型的甲亢征象，發病率約 1—5％，停藥數周至數月可完全消失．少數需用抗甲狀腺藥、普萘洛爾或腎上腺皮質激素治療；②甲狀腺機能低下，老年人較多見，可出現典型的甲減征象，停藥后數月可消退，但粘液性水腫可遺留不消，可用甲狀腺素治療。
(4)眼部：服藥 3個月以上者在角膜中及基底層下 1/3有黃棕色色素沉著，與療程及劑量有關，兒童發生較少。這種沉著物偶可影響視力，但無永久性損害，停藥后可漸消失。少數人可有光暈，停藥或減藥即可消失。
(5)神經系統：不多見，與劑量及療程有關，可出現震顫、共濟失調、近端肌無力、錐體外體征，服藥 1年以上者有周圍神經病，經減藥或停藥后漸消退。
(6)皮膚：光敏感與療程及劑量有關，皮膚石板藍樣色素沉著，停藥后經較長時間(1—2年)才漸退。其他過敏性皮疹，停藥后消退較快。
(8)肺臟：肺部不良反應，多發生在長期大量服藥者(一日 0.8—1.2g)，僅個別在服藥 1個月后發生。主要產生肺間質或肺泡纖維性肺炎，肺泡及間質有泡沫樣巨噬細胞及 2型肺細胞增生，并有成纖維細胞及膠元細胞，少數淋巴細胞及中性細胞，小支氣管腔閉塞。臨床表現有氣短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改變，血沉增快及血液白細胞增高，嚴重者可致死。需停藥并用腎上腺皮質激素治療。
(9)其他：偶可發生低血鈣及血清肌酐升高。靜脈用藥時局部刺激產生靜脈炎，宜用氯化鈉注射液或注射用水稀釋，每次靜注完后在原位注射少量氯化鈉注射液可以減輕刺激。
可引起胃腸道反應:惡心,嘔吐,食欲不振,腹脹,腹瀉.視力障礙,甲狀腺功能失常(甲亢),色素沉著,加重室性心動過速. 可有肺毒性。
不良反應有口干、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、食欲不振、失眠、多夢、頭昏、頭痛、視力模糊、眼眶痛、感覺異常、共濟失調、震顫、角膜微小沉淀，偶可影響視力。少數有皮膚呈石板藍樣色素沉著、甲狀腺功能紊亂、肺泡炎、肺纖維化、肝腎功能暫時性損害。心電圖可示QT間期延長、T波低平、切跡，U波明顯，尚有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓。個別可引起尖端扭轉型室性心動過速，甚至誘發心室顫動。極少見有竇性靜止。靜脈推注可致房室傳導阻滯、低血壓，甚至還會引起致命的心源性休克。
心血管系統最常見的是Q-Tc延長及竇性心動過緩。可引起或加劇心律失常；竇性停搏、竇房阻滯及各類傳導阻滯；交界性心律、室性心動過速、心室撲動、室顫或心臟驟停；心衰及心源性休克等。這些反應可因血鉀低而加重。一般認為靜脈給藥的心血管致死性反應發生率比口服用藥為高。靜脈給藥后常發生血栓形成性靜脈炎。
在神經系統，此藥可引起可逆的末梢神經病變，可能是由于細胞內磷脂沉著之故。一組50例中有5例，另一組54例中29例出現神經系統不良反應，如震顫(為最常見的及早期反應)、步態失常、末梢神經病變、頭昏眼花及眩暈。
［呼吸系統］有些報告此藥可引起間質性肺炎或肺泡炎，也有報告發生肺功能不全而無肺炎。并證實是由于毒性作用或過敏反應所引起。但也有人認為是此藥所致的磷脂沉著的表現。臨床上診斷胺碘酮所致的肺炎是困難的。
相互作用
(1)增加華法林的抗凝作用，該作用可自加用本品后 4～6天，持續至停藥后數周或數月。合用時應減抗凝藥 1/3至 1/2，并應密切監測凝血酶原時間。
(2)增強其他抗心律失常藥對心臟的作用。本品可增高血漿中奎尼丁、普魯卡因胺、氟卡奈及苯妥英的濃度。與 ⅠA類藥及美西律合用可加重 Q-T間期延長，極少數可致扭轉型室速，故應特別小心。從加用本品起，原抗心律失常藥應減少 30—50％劑量，并逐漸停藥，如必需合用則通常推薦劑量減少一半。
(3)與 β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用可加重竇性心動過緩、竇性停搏及房室傳導阻滯。如果發生則本品或前兩類藥應減量。
(4)增加血清地高辛濃度，亦可能增高其他洋地黃制劑的濃度達中毒水平，當開始用本品時洋地黃類藥應停藥或減少 50％，如合用應仔細監測其血清濃度。本品有加強洋地黃類藥對竇房結及房室結的抑制作用。
(6)增加日光敏感性藥物作用。
(7)可抑制甲狀腺攝取123-I、131-I及99m-Tc。
本品與華法林合用，因有競爭蛋白結合作用，可引起出血。與β受體阻滯藥合用，可致顯著的心動過緩。與維拉帕米合用，偶可致心搏驟停。與奎尼丁、地高辛、安搏律定、丙吡胺、普魯卡因胺、普羅帕酮合用，可使QT間期延長，誘發尖端扭轉型室性心動過速。與美西律合用有協同的抗心律失常作用。與單胺氧化酶抑制劑合用，可使本品代謝降低。
胺碘酮有加強雙香豆素及華法林的抗凝作用，凝血酶原時間延長，早則發生在治療后3～4天，遲則發生在治療后3周，這種增效作用可持續數周或數月，因此在治療開始后，雙香豆素維持量可減少1/3～1/2。
此藥還可影響肝素的活性。
它使血漿地高辛濃度增大，在用胺碘酮后24小時內血中地高辛濃度開始升高，在6～7天內直線上升，隨后穩定在高水平。
因為它使Q-Tc延長，則有加強第1類抗心律失常藥的作用；
它與奎尼丁、丙吡胺、慢心律或心律平合用，可引起扭轉性室性心動過速及室顫。
它與β受體阻滯劑合用，可致竇房結受抑制及低血壓。
1．禁止胺碘酮與可致尖端扭轉型室速的藥物聯合應用：
a．抗心律失常藥物，如：雙苯吡乙胺，Ⅰ類抗心律失常藥和索他洛爾。
b．非抗律失常藥物，如：長春胺，舒托必利，紅霉素靜脈劑型、噴他脒(非腸道用藥)。因致命性尖端扭轉型室速的潛在危險性增加。
2．下列藥物不宜與胺碘酮聯合使用：
a．β-受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑，如：異搏定、硫氮卓酮。因可能出現自律性紊亂(嚴重心動過緩)和傳導紊亂。
b．刺激性瀉藥。因其可引起低鉀血癥，從而增加尖端扭轉型室速的危險。
3．下列藥物與胺碘酮合用時需特別注意：
a．可引起低鉀血癥的藥物：
利尿劑(單獨應用或合用);皮質激素類(糖皮質激素和鹽皮質激素)，替可克肽；
兩性霉素 B靜脈劑型。
必須預防低鉀血癥，需要時應糾正低鉀血癥；應監測QT間期。一旦出現尖端扭轉型室速，不宜應用抗心律失常藥物(應安置起撼器和補充鎂)．
b．口服抗凝藥物由于抗凝治療出現危險性增高，當與胺碘酮合用或停用胺碘酮后，均應密切監測凝血酶原水平和調整口服抗凝藥用量。
c．洋地黃因可能出現自律性紊亂(嚴重心動過緩)和房室傳導障礙(協同作用)，除此之外地高辛血藥濃度可升高(由于減少了地高辛清除率之故)。臨床上，心電圖和生化檢查(包括地高車血濃度)，必要時調整地高辛劑量。
d．苯妥英可提高苯妥英血藥濃度且伴有過量體征(尤其是神經系統體征)，應進行臨床監測。一旦出現過量體征，應減少苯妥英劑量并檢測苯妥英血濃度。
e．全身麻醉和氧氣療法全麻病人有可能出現嚴重的并發癥，如：對阿托品無反應的心動過緩、低血壓，傳導障礙和低心輸出量。少數出現嚴重的呼吸系統合并癥(急性成人窘迫綜合征)，有時可危及生命，大多在手術后立即出現，可能與高濃度氧相互作用有關．因此在手術前應通知麻醉師病人正在應用胺碘酮。
f．環胞霉素可提高環胞霉素血濃度。這與藥物清除率下降有關，所以要調整環胞霉素劑量。
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