下肢或周身軟癱
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下肢或周身軟癱的原因
(一)發病原因
本病病因尚無定論。多數學者認為是常染色體隱性遺傳性疾病。曾有一家9個同胞中5個患病和一家連續2代4例患病的報告。現代分子生物學技術也揭示Bartter綜合征是由腎小管上皮細胞上的離子轉運蛋白基因突變所引起。目前已發現嬰兒型Batter綜合征存在Na -K -2Cl-基因突變，該基因位于15q12-21，有16個外顯子，編碼1099個氨基酸，為Na -K -2Cl-通道，已發現20多種突變。經典型Bartter綜合征系由CICNKB基因突變所致，該基因位于1q38，編碼含687個氨基酸的細胞基底側的Cl-通道，現已發現約20種突變類型。成人型Bartter綜合征又稱Batter-Gietlman綜合征，系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突變所致，該基因定位于16q913，編碼1021個氨基酸，已發現多達40種突變。此外還有一些病人中發現鉀通道基因(ROWK)突變。因此Batter綜合征可以認定為由上述幾種離子通道基因突變引起的臨床綜合征。
(二)發病機制
本癥的發病機制尚未完全闡明。有人就本綜合征發病環節提出4種假說：
1.血管壁對ATI的反應有缺陷導致腎素生成增多和繼發性醛固酮增多。
2.近端小管鈉重吸收障礙導致鈉負平衡;低鈉飲食亦不能逆轉腎性失鉀。
3.前列腺素生成過多，使腎小管失鈉，血鈉減低從而激活腎素-血管緊張素系統。
4.髓襻升支厚壁段對氯化物轉輸障礙，使氯化物重吸收減少，鉀排泄增多導致低鉀血癥;低鉀血癥刺激前列腺素E2的生成，并使血漿腎素活性和血管緊張素Ⅰ升高。前列腺素E2升高后血管對ATI不敏感，因而血壓正常。
近年來的臨床與實驗研究對Bartter綜合征發病機制的認識有了很大的進展，認為Bartter綜合征是由于髓襻升支厚壁段穿上皮細胞Cl-、Na 的轉運障礙所致。目前對髓襻升支的幾種離子通道蛋白的基因編碼已經克隆出來，由于這些離子通道蛋白發生了喪失功能的基因突變，致使離子轉運功能發生障礙。正常腎單位髓襻升支厚壁段(圖1)對Cl-、Na 再吸收是由對布美他尼敏感的鈉-鉀-2氯運載體(bumetanide-sensitive sodium-potassium-2-chloride transporter，NKCC2)進行的。由于細胞內Na 與C1-較細胞外低，NKCC2將Na 、K 、2Cl-運轉入細胞內，仍維持電中性。上皮細胞的基側膜上有Na -K -ATP酶能把過多的Na 泵出細胞外，進入血液。另外，還有腎臟特異性基側氯通道(kidney specific base lateral channel，CIC-kb)把Cl-泵出細胞外，經血液再吸收。髓襻升支厚壁段上的管腔膜上還有ATP調節鉀通道(ATP-regulated potassium channel，ROMK)。NKCC2的轉運速率是由ROMK對鉀再循環進行調節，即ROMK為NKCC2提供有效的K 濃度，保證管腔的正電位。
下肢或周身軟癱的診斷
診斷： 本病臨床表現呈多樣化，臨床類型不一，發病以青少年多見，性別無顯著性差異，無種族差異。如果提高對本病的認識，臨床上并不一定少見，由于合并癥及并發癥的出現，往往臨床不易及時準確的診斷。
本征常因血鉀低而誤診為其它疾病。作者提出診斷依據如下：①有低鉀表現;②血鉀、鈉、氯、鎂降低;③堿中毒;④尿鉀、氯增高;⑤尿比重低，堿性尿;⑥血漿腎素、血管緊張素 、醛固酮增高;⑦血壓正常;⑧腎活檢有腎小球旁器增生、肥大;⑨血管壁對內源性或外源 性AⅡ反應低下;⑩前列腺素水平增高。
液體，電解質和激素同時異常，其特點是腎鉀，鈉及氯的消耗，低鉀血癥，醛固酮過多癥，高腎素血癥和血壓正常。
1.水鹽代謝失常型 最多見，突出表現為低血鉀性堿中毒。患者來診的主要原因是低血鉀及堿中毒，其臨床表現為：疲乏無力，下肢或周身軟癱呈周期性癱瘓現象;感覺遲鈍，心律失常，腹脹，腸麻痹，腸梗阻，惡心，嘔吐，排尿困難，暈厥，神智障礙，反射遲鈍，腱反射減弱或消失等低血鉀癥狀;持續低血鉀可發生糖代謝紊亂，糖耐量減低，胰島素釋放受影響，腦電圖有異常波型。血鉀<3.0mmol/L，尿鉀>50mmol/24h以上。堿中毒與低血鉀經常同時發生，有手足麻木，抽搐，呼吸氣短，精神興奮或躁動，肌肉顫抖及腹痛等癥，Chvostek及Trosseau征陽性，血pH值>7.45，血漿：HCO3-常>24mEg/L，尿呈堿性反應。早期病人尿量增多，可達每天5000毫升以上，比重降低，尿滲透壓降低，患者雖有抽搐，但血鈣、磷、AKP，尿鈣均可正常。
由于脫水失鹽，患者經常口干、口渴、嗜鹽、多飲、多尿、夜尿多、消瘦、體重減輕、便秘、皮膚彈性差、眼窩深陷、眼壓低，脫水較嚴重時尿少，每天僅300～400ml，可發生虛脫、神志障礙或昏迷。血鈉<130mmol/L，血氯<90mmol/L，尿鈉、尿氯排出增加，有效血容量減少，遠曲小管和球旁器進一步發生變化，引起腎素、前列腺素、血管緊張素及醛固酮分泌增多。
Zipser報道兩例本病，其中1例有嚴重低血鎂，作者認為低血鎂也可興奮腎臟PG增多而引起巴特綜合征，或是另有原因，需進一步研究。
2.以腎臟病為主要臨床表現類型 不少見，本病可常有腎盂腎炎，間質性腎炎，失鹽性腎炎，腎小球腎炎合并腎鈣化，腎結石，腎盂積水，腎功能減退等表現。由于慢性腎臟病變遷延不愈，可發生腎性骨病，骨質疏松，牙脫落，繼發性甲狀旁腺功能亢進等表現。并可有尿磷增多及糖尿現象。Meget報道一組巴特綜合征病患者，由于腎功能異常變化而發生尿酸鹽代謝異常，尿酸清除率下降，尿中尿酸鹽排出減少，血液尿酸水平升高，50%患者發生高尿酸血癥，20%患者發生急性痛風性關節炎。正常人痛風病發生率僅為0.2%～0.3%，而巴特綜合征病人合并痛風癥大大增加，痛風癥也可成為巴特綜合征的臨床表現之一。
MeCrldie報道4例本病，其中3例有高尿鈣癥。巴特綜合征合并腎鈣化，腎結石，高尿鈣癥并不少見。結石性質可為草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽或為混合性。血清尿酸值>7.0mg/dl者為高尿酸血癥。尿中尿酸正常值為0.5～0.8g/24h，正常尿酸清除率為6～12ml/min，而巴特綜合征時排出減少。尿鈣值各地區差異較大，一般來說如高于200～250mg/24h，即為高尿鈣，應尋找尿鈣增高原因。
3.血管活性激素平衡失調表現 巴特綜合征有高前列腺素，腎素，血管緊張素和醛固酮，其血尿PGA2，PGE，PGF，PGI。都可升高，但主要是PGE升高。PGA2、PGE及PGF增高均可用阿司匹林治療，3個月后恢復正常水平。Bowden報道7例中5例的PGE增高，用吲哚美辛治療后4例PGE下降，排鈉與排鉀減少，血鉀回升，血漿腎素值下降，肌酐清除率降低。巴特綜合征的尿PGE和血管舒緩素排出量有關，高腎素血癥是繼發于腎臟PG的增加。血管舒緩素-激肽系統和前列腺素-腎素-血管緊張素-醛固酮系統有關。血管舒緩素-激肽系統活性增高，可刺激腎臟合成PGE增多，用吲哚美辛治療后，PGE、血管舒緩素、血漿腎素活性均可明顯降低，并可使AngⅡ增加敏感性，血鉀恢復正常。本癥時AngI也有增高，可達90～200ng/ml，而正常值僅為50ng/ml以下水平。用吲哚美辛后不能使尿Aldo排出量降低，理由不清。動物實驗證實由腎動脈注入PGE和花生四烯酸后，可增加血漿腎素活性，用吲哚美辛后可增加AngⅡ的敏感性，也可降低腎素活性。Fujita給本病患者作血管緊張素注入實驗，確實發現對血管緊張素的反應比正常人低下，但應用白蛋白靜脈注射后就會提高反應性，說明血管壁對血管緊張素的抗壓反應是因低鈉、低血容量等而引起。Inada給本病患者每天入鈉175mmol，并以高于20ng/(kg.min)的AngⅡ注入時，舒張壓可升高20mmHg，而收縮壓要大于100ng/(kg.min)的注入速度時，才有輕微上升，而正常人僅僅在注入20ng/(kg.min)的速度即能提高收縮壓20mmHg，舒張壓20mmHg，顯然巴特征患者對外源性的AngⅡ反應性不敏感。
巴特綜合征的PG增高是原發性的，而血漿腎素活性，血管緊張素及醛固酮增高均為繼發性的反應。正常血漿Aldo值為5.0～15.0ng/dl而巴特綜合征患者可達50ng/dl以上，尿Aldo值正常為5.0～20.0ng/24h，而巴特綜合征可達30ng/24h以上或更高。
4.其他臨床表現 兒童時期發病者常有生長發育障礙，生長停滯或緩慢，智力落后及性腺功能低下，但未見垂體侏儒癥表現。巴特綜合征病人腎功能減退時可合并貧血。脫水較嚴重時可伴有血液濃縮，血紅蛋白達16克以上，并伴有紅細胞增多癥等。
巴特綜合征的診斷主要根據有以下幾點：
1.臨床上有低鉀血癥表現，如軟弱無力、周期性癱瘓、夜尿增多、心電圖上有低鉀表現。兒童患者尚有身高不長和智力低下。
2.堿中毒，表現為手足搐搦。
3.血鉀、鈉和氯化物降低。
4.血漿腎素活性，血和24h尿醛固酮增高。
7.血壓正常。
下肢或周身軟癱的鑒別診斷
下肢或周身軟癱的鑒別診斷：
1、下肢無力：下肢無力多是有脊髓型頸椎病引起的，表現為下肢無力、麻木、發緊、抬步沉重感等癥狀，逐漸還會出現跛行、顫抖、步態搖晃、容易跌倒等現象。 脊髓型頸椎病是頸椎病的一種類型。頸椎病大體可以分為：頸型頸椎病、神經根型頸椎病、椎動脈型頸椎病、脊髓型頸椎病四種類型。頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關節炎、增生性頸椎炎、頸神經根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓，出現一系列功能障礙的臨床綜合征。表現為頸椎間盤退變本身及其繼發性的一系列病理改變，如椎節失穩、松動;髓核突出或脫出;骨刺形成;韌帶肥厚和繼發的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經等組織，并引起各種各樣癥狀和體征的綜合征。
4、全身肌張力障礙：肌張力障礙指主動肌與拮抗肌收縮不協調或過度收縮引起的以肌張力異常的動作和姿勢為特征的運動障礙疾病。全身性肌張力障礙:指3個或是3個以上的頭頸部、肢體、軀干肌肉群的肌張力障礙，如扭轉痙孿。肌張力障礙可分為全身性，局灶性或節段性等。全身性肌張力障礙(變形性肌張力障礙,舊稱扭轉性痙攣)是一種罕見的進行性綜合征，其特征是扭轉性的不自主動作，造成持續的，往往很怪異的姿勢.癥狀通常開始出現在兒童時代。表現為行走時足部內翻并固定于跖屈位。全身性肌張力障礙往往具有遺傳性，主要的遺傳型式是常染色體顯性遺傳伴部分外顯率，在先驗病人的家系中有些看來“未得病”的成員往往是本病頓挫型的病例。在若干家族中，致病基因看來是定位于染色體9q。本病的病理解剖基礎不明.。本病最為嚴重的形式表現出毫不容情的穩步進展加重的病程，癥狀十分嚴重的病例可能經常處于全身扭轉形成的奇特的固定的姿勢中。精神與思維功能通常保持正常。
診斷： 本病臨床表現呈多樣化，臨床類型不一，發病以青少年多見，性別無顯著性差異，無種族差異。如果提高對本病的認識，臨床上并不一定少見，由于合并癥及并發癥的出現，往往臨床不易及時準確的診斷。
本征常因血鉀低而誤診為其它疾病。作者提出診斷依據如下：①有低鉀表現;②血鉀、鈉、氯、鎂降低;③堿中毒;④尿鉀、氯增高;⑤尿比重低，堿性尿;⑥血漿腎素、血管緊張素 、醛固酮增高;⑦血壓正常;⑧腎活檢有腎小球旁器增生、肥大;⑨血管壁對內源性或外源 性AⅡ反應低下;⑩前列腺素水平增高。
液體，電解質和激素同時異常，其特點是腎鉀，鈉及氯的消耗，低鉀血癥，醛固酮過多癥，高腎素血癥和血壓正常。
1.水鹽代謝失常型 最多見，突出表現為低血鉀性堿中毒。患者來診的主要原因是低血鉀及堿中毒，其臨床表現為：疲乏無力，下肢或周身軟癱呈周期性癱瘓現象;感覺遲鈍，心律失常，腹脹，腸麻痹，腸梗阻，惡心，嘔吐，排尿困難，暈厥，神智障礙，反射遲鈍，腱反射減弱或消失等低血鉀癥狀;持續低血鉀可發生糖代謝紊亂，糖耐量減低，胰島素釋放受影響，腦電圖有異常波型。血鉀<3.0mmol/L，尿鉀>50mmol/24h以上。堿中毒與低血鉀經常同時發生，有手足麻木，抽搐，呼吸氣短，精神興奮或躁動，肌肉顫抖及腹痛等癥，Chvostek及Trosseau征陽性，血pH值>7.45，血漿：HCO3-常>24mEg/L，尿呈堿性反應。早期病人尿量增多，可達每天5000毫升以上，比重降低，尿滲透壓降低，患者雖有抽搐，但血鈣、磷、AKP，尿鈣均可正常。
由于脫水失鹽，患者經常口干、口渴、嗜鹽、多飲、多尿、夜尿多、消瘦、體重減輕、便秘、皮膚彈性差、眼窩深陷、眼壓低，脫水較嚴重時尿少，每天僅300～400ml，可發生虛脫、神志障礙或昏迷。血鈉<130mmol/L，血氯<90mmol/L，尿鈉、尿氯排出增加，有效血容量減少，遠曲小管和球旁器進一步發生變化，引起腎素、前列腺素、血管緊張素及醛固酮分泌增多。
Zipser報道兩例本病，其中1例有嚴重低血鎂，作者認為低血鎂也可興奮腎臟PG增多而引起巴特綜合征，或是另有原因，需進一步研究。
2.以腎臟病為主要臨床表現類型 不少見，本病可常有腎盂腎炎，間質性腎炎，失鹽性腎炎，腎小球腎炎合并腎鈣化，腎結石，腎盂積水，腎功能減退等表現。由于慢性腎臟病變遷延不愈，可發生腎性骨病，骨質疏松，牙脫落，繼發性甲狀旁腺功能亢進等表現。并可有尿磷增多及糖尿現象。Meget報道一組巴特綜合征病患者，由于腎功能異常變化而發生尿酸鹽代謝異常，尿酸清除率下降，尿中尿酸鹽排出減少，血液尿酸水平升高，50%患者發生高尿酸血癥，20%患者發生急性痛風性關節炎。正常人痛風病發生率僅為0.2%～0.3%，而巴特綜合征病人合并痛風癥大大增加，痛風癥也可成為巴特綜合征的臨床表現之一。
MeCrldie報道4例本病，其中3例有高尿鈣癥。巴特綜合征合并腎鈣化，腎結石，高尿鈣癥并不少見。結石性質可為草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽或為混合性。血清尿酸值>7.0mg/dl者為高尿酸血癥。尿中尿酸正常值為0.5～0.8g/24h，正常尿酸清除率為6～12ml/min，而巴特綜合征時排出減少。尿鈣值各地區差異較大，一般來說如高于200～250mg/24h，即為高尿鈣，應尋找尿鈣增高原因。
3.血管活性激素平衡失調表現 巴特綜合征有高前列腺素，腎素，血管緊張素和醛固酮，其血尿PGA2，PGE，PGF，PGI。都可升高，但主要是PGE升高。PGA2、PGE及PGF增高均可用阿司匹林治療，3個月后恢復正常水平。Bowden報道7例中5例的PGE增高，用吲哚美辛治療后4例PGE下降，排鈉與排鉀減少，血鉀回升，血漿腎素值下降，肌酐清除率降低。巴特綜合征的尿PGE和血管舒緩素排出量有關，高腎素血癥是繼發于腎臟PG的增加。血管舒緩素-激肽系統和前列腺素-腎素-血管緊張素-醛固酮系統有關。血管舒緩素-激肽系統活性增高，可刺激腎臟合成PGE增多，用吲哚美辛治療后，PGE、血管舒緩素、血漿腎素活性均可明顯降低，并可使AngⅡ增加敏感性，血鉀恢復正常。本癥時AngI也有增高，可達90～200ng/ml，而正常值僅為50ng/ml以下水平。用吲哚美辛后不能使尿Aldo排出量降低，理由不清。動物實驗證實由腎動脈注入PGE和花生四烯酸后，可增加血漿腎素活性，用吲哚美辛后可增加AngⅡ的敏感性，也可降低腎素活性。Fujita給本病患者作血管緊張素注入實驗，確實發現對血管緊張素的反應比正常人低下，但應用白蛋白靜脈注射后就會提高反應性，說明血管壁對血管緊張素的抗壓反應是因低鈉、低血容量等而引起。Inada給本病患者每天入鈉175mmol，并以高于20ng/(kg.min)的AngⅡ注入時，舒張壓可升高20mmHg，而收縮壓要大于100ng/(kg.min)的注入速度時，才有輕微上升，而正常人僅僅在注入20ng/(kg.min)的速度即能提高收縮壓20mmHg，舒張壓20mmHg，顯然巴特征患者對外源性的AngⅡ反應性不敏感。
巴特綜合征的PG增高是原發性的，而血漿腎素活性，血管緊張素及醛固酮增高均為繼發性的反應。正常血漿Aldo值為5.0～15.0ng/dl而巴特綜合征患者可達50ng/dl以上，尿Aldo值正常為5.0～20.0ng/24h，而巴特綜合征可達30ng/24h以上或更高。
4.其他臨床表現 兒童時期發病者常有生長發育障礙，生長停滯或緩慢，智力落后及性腺功能低下，但未見垂體侏儒癥表現。巴特綜合征病人腎功能減退時可合并貧血。脫水較嚴重時可伴有血液濃縮，血紅蛋白達16克以上，并伴有紅細胞增多癥等。
巴特綜合征的診斷主要根據有以下幾點：
1.臨床上有低鉀血癥表現，如軟弱無力、周期性癱瘓、夜尿增多、心電圖上有低鉀表現。兒童患者尚有身高不長和智力低下。
2.堿中毒，表現為手足搐搦。
3.血鉀、鈉和氯化物降低。
4.血漿腎素活性，血和24h尿醛固酮增高。
6.腎活檢有腎小球球旁器的顆粒細胞增生。
7.血壓正常。
下肢或周身軟癱的治療和預防方法
預防：提倡高鉀高鈉飲食，預防泌尿系感染。
本病無有效預防措施，主要應預防慢性腎炎、間質性腎炎、腎盂腎炎等疾病，增強體質，提高免疫力，并提高對本病的認識，早期診斷，早期治療。
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