小兒巴特綜合征
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巴特綜合征即Bartter綜合征，已認為是由離子通道基因突變引起的臨床綜合征。早期表現為多尿、煩渴、便秘、厭食和嘔吐，以低血鉀性堿中毒，血腎素、醛固酮增高，但血壓正常，腎小球旁器增生和肥大為特征。多見于5歲以下小兒;1962年Bartter首次報告2例，以后陸續有類似報告本病較少見，迄今報告幾百例，國內已報告幾十例。
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小兒巴特綜合征的病因
(一)發病原因本病原發病因尚無定論。多數學者認為是常染色體隱性遺傳性疾病。曾有一家9個同胞中5個患病和一家連續二代4例患病的報告。本綜合征常見于兒童期，散發或家族性多為常染色體隱性遺傳疾病，其病因是Henle袢的上升支粗段及遠端腎小管NaCl的轉運紊亂，鉀，鈉，氯的消耗刺激腎素釋放并伴球旁細胞的增生，醛固酮水平增高，糾正醛固酮過多癥并不能改善鉀的丟失，鈉的損耗引起長期血漿容量低，表現為雖有腎素和血管緊張素的增多，但血壓正常，對注入血管緊張素的加壓反應受損，常發生代謝性堿中毒，血小板聚集受到抑制，可有高尿酸血癥及低鎂血癥，激肽-前列腺素軸受到刺激，尿中前列腺素及血管舒緩素排出增多。
可能的原因分析歸納有：
2.失鉀性腎小管缺陷。
3.腎前列腺素產生過多。
5.原發性腎小球旁器增生。
6.氯化鈉丟失性腎小管缺陷 近端腎小管缺陷、遠端腎小管缺陷、遠端和近端腎小管缺陷、髓襻升支粗段缺陷、為膜缺陷的一部分等。
(二)發病機制有多種假說，目前還沒有一種理論能圓滿解釋本病的發病機制。
1.血管對血管緊張素反應低下
假說：Bartter最初認為，血管壁對血管緊張素Ⅱ反應低下為本病原因。由此產生血管張力減低，腎臟灌注減少，刺激腎小球旁器代償性增生肥大，使腎素、血管緊張素和醛固酮分泌增多，排K 增多，產生低血鉀。
疑點：由于血管對血管緊張素Ⅱ反應低下，故血壓正常，但不能解釋患者為何無鈉潴留和血容量增多。
2.腎臟前列腺素產生過多
假說：1981年Dunn提出腎臟生成前列腺素過多可能是本病的原因，前列腺素通過直接作用或通過促進尿鈉排出，使腎素分泌增加，因而促進血管緊張素Ⅱ生成，醛固酮釋放和排K ，前列腺素對醛固酮合成直接有作用，還可使血管張力減低，改變血管對血管活性物質包括血管緊張素Ⅱ的反應。雖然前列腺素使尿Na 排出增多可能是由于非特異性血流動力學作用(類似于其他血管擴張藥)，但前列腺素E2可使免集合管Na 重吸收以及腎髓升支粗段對C1-重吸收減少，因此引起排K 增多和低鉀血癥。
疑點：但一些學者認為這并不是本病原發性發病機理，因為在部分本病患者中未見前列腺素產生和排出增多，而且大多數患者應用前列腺素合成抑制劑時僅能部分改善癥狀，應用非甾體類抗炎藥時即使尿前列腺素E2排出完全正常，失Cl和尿濃縮功能障礙也無逆轉，因而前列腺素增多更可能是繼發的，血管緊張素Ⅱ、腎素和加壓藥都可能刺激磷脂酶A使腎臟生成前列腺素增加，低血鉀也可使腎臟合成的前列腺素E2增加，當限水后可轉為正常，這提示本病時前列腺素排出增多是由于多尿所致。由于應用吲哚美辛有時能使本癥異常表現全部恢復正常，因此，部分病人可能確定存在原發性前列腺素生成過多，在本病的發生發展發病機制中起重要作用。
3.腎小管氯離子與鈉鉀離子的轉運障礙大多數學者認為本病系由腎小管重吸收Cl-和Na 離子障礙所致。出現重吸收功能缺陷的部位有：
(1)髓襻升支粗段Na -2Cl-、K 共同轉運功能缺陷：Cl-在此段是主動重吸收，Na 隨之被動重吸收。Cl-的主動重吸收對尿濃縮機制起重要作用。而此段Cl-、Na 重吸收減少，使K 重吸收也減少(正常時濾液中K 30%～40%在此段重吸收)，致低血鉀。低鉀血癥刺激了前列腺素E2的生成，并使血腎素和血管緊張素Ⅱ升高，因前列腺素E2升高后，血管對血管緊張素Ⅱ不敏感，因而血壓正常。有報道本癥患者存在腎臟稀釋功能受損，支持這一假說。
現代分子生物學技術也揭示Bartter綜合征是一常染色體隱性遺傳病，由腎小管上皮細胞上的離子轉運蛋白基因突變所引起。
目前已發現嬰兒型Batter綜合征存在NKCI2基因突變，該基因位于15q12～21，有16個外顯子，編碼1099個氨基酸，為Na -K -2C1-通道，已發現20多種突變。經典型Bartter綜合征系由CICNKB基因突變所致，該基因位于1q38，編碼含687個氨基酸的細胞基底側的Cl-通道，現已發現約20種突變類型。
(2)近端腎小管：近端小管可分為直部和曲部。其曲部又稱近曲小管，位于皮質迷路內，于腎小體附近高度蟠曲。電鏡下，其腔面有大量密集規則排列的微絨毛，即光鏡下的刷狀緣，細胞側面除有連接復合體外，還有許多側突，相鄰細胞從側突相互交錯，故使細胞界限不清。細胞基底部有發達的質膜內褶，內褶之間的胞質內有大量縱行排列的基底縱紋，近曲小管的微絨毛。側突和質膜內褶等結構與其功能密切相關。近端小管的功能主要是重吸收。多無NH4 和HCO3 重吸收障礙。
(3)遠端和近端腎小管均出現功能障礙：Na 、Cl-丟失增多，Na 呈負平衡，造成血容量減少，使腎素、血管緊張素和醛固酮分泌增加，同時遠端小管K -Na 交換增加，排K 增加而導致低鉀血癥。
小兒巴特綜合征的癥狀
臨床表現：表現多無特異性。多幼年起病，臨床癥狀包括多飲多尿、煩渴、易脫水,肌無力。常伴嘔吐、食欲不振、喂養困難。幾乎所有患兒均并發有營養不良，未經治療的患兒可出現生長發育落后。本組3 例患兒均以營養不良及生長發育遲緩為主要表現。故不明原因的營養不良或生長發育遲緩，智力發育障礙或倒退，腎鈣化、結石等， 均可為CBS 的診斷提供線索。實驗室檢查包括低氯及低鉀血癥，代謝性堿中毒，血清鈉正常或減低。尿鈣正常或輕度升高。
曾報告2例本病患者有特殊面容，頭大、前額突出、臉呈三角形、耳郭突出、大眼睛、口角下垂。
診斷：結合本組病例及文獻資料，若患兒出現原因不明的喂養困難、營養不良和生長發育障礙，伴有多飲、多尿、嗜鹽、脫水傾向;反復嘔吐、便秘;發作時四肢無力、肢體麻木、疼痛、行走困難;手足搐搦，陣發性喘憋胸悶、心律失常。腎鈣化、結石，智力發育障礙或倒退，以及斜視、耳聾、面部畸形等，需進一步近進行實驗室檢查。實驗室檢查最基本的特征為低鉀血癥和代謝性堿中毒。多伴有低氯血癥、血鈉正常或減低，尿鈣正常或輕度升高。尿濃縮功能幾乎正常;腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮等血清水平升高，但臨床上血壓正常。心電圖可顯示低鉀波形改變。在有條件的單位，應進一步做腎活檢確診，除特征性腎小球旁器增生外，還可有腎小管、間質及腎小球損害。必要時亦可行基因檢測以確診。
小兒巴特綜合征的診斷
小兒巴特綜合征的檢查化驗
尿量多，比重低，pH在7以上，尿蛋白可陽性。尿鉀排出增多，可多至每日mmol。也有尿鈣增高者(每日mg/kg以上)。
血生化檢查：血鉀很低，可低至1.2~2.5mmol/L;血鈉降低，疾病早期可低于125mmol/L;血氯也下降，嬰兒期可低至62±9mmol/L;血鈣多正常;常見低鎂血癥。半數可見高尿酸血癥，也有低磷酸鹽血癥和高脂血癥者。嬰幼兒代謝性堿中毒也較嚴重，血pH增高，血碳酸氫鹽可達39±6mmol/L。
腎功能檢查：尿濃縮功能受損，稀釋功能、血尿素氮、肌酐和肌酐清除率正常，但尿酸化功能多不充分。
內分泌檢查：血漿腎素活性、血漿血管緊張素II明顯增高，血醛固酮和尿醛固酮輕度增高。對人工合成血管緊張素II的升壓反應低下是特征。在正常人持續注入血管緊張素II，當增加劑量時舒張壓上升，而在Bartten綜合征血壓上升不明顯。另外對正腎上腺素升壓試驗也無反應。腎上腺皮質功能正常。
腎活組織檢查：腎小球旁器增生和肥大。電鎊下見腎小球旁器的類上皮細胞有電子密度高的腎素顆粒。在小兒，未成熟的腎小球出現率高也為特征之一。另外尚有間質性腎炎的改變，考慮為低鉀血癥的繼發性改變。
小兒巴特綜合征的鑒別診斷
由于臨床表現無特異性，很容易引起誤診或漏診。以多飲、多尿、消瘦就診的患兒需要與以下疾病鑒別：
①假性巴特綜合征：長期應用排鉀利尿劑導致的電解質紊亂和代謝性堿中毒。
④假性醛固酮增多癥：先天性腎小管失鉀癥，低腎素性高血壓綜合征。
小兒巴特綜合征的并發癥
可并發低血鉀、直立性低血壓、智力障礙、驚厥、痛風、佝僂病、腎鈣化、進行性腎功能衰竭等。
小兒巴特綜合征的預防和治療方法
(一) 預防
因病因目前尚無定論，無確切預防措施。確診本病后應積極對癥治療，以防止并發癥。
(二)預后
嬰兒期發病者癥狀重，1/3有智力障礙，可因脫水、電解質紊亂及感染而死亡。5歲以后發病者，幾乎全部都有生長遲緩，部分患者呈進行性腎功能不全，甚至發展為急性腎功能衰竭。
有報道11例死亡病例中，10例年齡在1歲以下，多死于脫水、電解質紊亂或反復感染，年長及成人多死于慢性腎功能衰竭。
小兒巴特綜合征的西醫治療
(一)治療
Bartter 綜合征治療的根本目的在于糾正低鉀血癥及代謝性堿中毒，保護腎功能。主要措施包括：
1 替代療法
持續補鉀。氯化鉀劑量應個體化。但補充的鉀鹽在很短時間內會從腎臟丟失,所以僅僅應用替代療法不能維持正常的血鉀濃度。
2 貯鉀治療
主要為抗醛固酮類藥物:如安體舒通、氨苯蝶啶等;此類藥物只能在短時間內控制低鉀血癥。此外,血管緊張素轉化酶抑制劑，如卡托普利、依那普利等均有抑制RAA 活性，抗醛固酮作用。與安體舒通相比，療效迅速而明顯，但亦存在作用不夠持久的弊端，需長期服用。
3 對因治療
前列腺素酶抑制劑，如吲哚美辛(消炎痛) 、阿司匹林、布洛芬等。臨床應用最廣泛的為消炎痛，劑量為2～5 mg/ (kg .d) ，但新生兒期目前多不主張應用，因此藥有誘發新生兒壞死性小腸結腸炎的可能。為避免消炎痛的副作用，國外近年報道應用一種高特異性二代環加氧酶抑制劑Rofecoxib (Vioxx) ，可有效控制前列腺素水平，降低RAA 活性，具有療效持久，副作用小等優點。此外，還可應用乙酰水楊酸［100 mg/ (kg .d) ］及布洛芬［ 30 mg/ (kg .d) ］ 。兒童具有良好的耐受性,最初的治療反應良好;可糾正低鉀;減少尿量。但不能取代氯化鉀治療。
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