急性腎功能衰竭
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急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。
急性腎功能衰竭是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。
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診斷
一、病史及癥狀
既往多數無腎臟病史，但病因明確，如嚴重創(chuàng)傷、外科術后、重度感染、敗血癥、產科合并癥、嚴重嘔吐或腹瀉、循環(huán)功能不良或用腎毒性藥物等導致腎血流量不足或腎毒性損害等原因。多數除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，絕大多數呈少尿型ATN，常在原發(fā)病后1-2天出現(xiàn)少尿或無尿，補液后尿量不增加，早期有食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，若持續(xù)少尿可出現(xiàn)血壓高、急性肺水腫，部分有心律失常和心包積液，合并高血鉀時惡心嘔吐等癥狀加重，伴心律失常，晚期可出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡、煩躁不安甚至昏迷。易合并消化道出血和各種感染，常為呼吸道和泌尿道感染。持續(xù)1～2周后，尿量增多當>400ml/d表示進入多尿期，約1周后血肌酐、尿素氮開始下降，各種癥狀逐漸改善。若持續(xù)多尿水電解質缺失，可出現(xiàn)惡心、乏力、肌肉松弛、四肢麻木、腹脹等癥狀，如不及時糾正可死于脫水及電解質紊亂。若腎功能和水電解質基本正常，臨床癥狀基本改善，表示進入恢復期，但有的尿量仍超過2500ml/d。部分ATN無少尿階段，尿量始終在500ml以上，為非少尿型ATN，一般病情較輕，預后較好。
二、體檢發(fā)現(xiàn)
急性病容，除原發(fā)病體征外，可有輕度貧血貌，少尿期常有血壓高、
浮腫，重癥病人有意識障礙、呼吸深快、心界擴大或心律失常等。
三、輔助檢查
（一）尿比重1.010～1.020之間，尿蛋白+～++，可有紅、白細胞及
腎小管上皮細胞、細胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細胞管型最有意義。
（二）無大量失血或溶血者多無嚴重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。
（三）腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。
（四）生化檢查常有高血鉀等電解質紊亂及二氧化碳結合力下降，血氣分析示代謝性酸中毒。
（五）B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質回聲增強、或腎錐體腫大。
（六）腎活檢對ATN有確診的意義。
四、鑒別診斷
首先應與慢性腎衰病情急速惡化者相鑒別。ATN應與腎前性氮質血癥、腎后性急性腎衰、重癥腎小球腎炎所致急性腎衰相鑒別。
病因
引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括為兩大類：
一、腎中毒：對腎臟有毒性的物質，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。
二、腎缺血：嚴重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術、大量失血、產科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質平衡失調，特別是合并休克者，均易導致急性腎小管壞死。
三、血管內溶血（如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等）釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷（如擠壓傷、肌肉炎癥）時的肌紅蛋白，通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。
癥狀
一、少尿期：①大多數在先驅癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2-4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。⑤水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。
二、多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4-5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變?yōu)?a href="/w/%E4%BD%8E%E9%92%BE%E8%A1%80%E7%97%87" title="低鉀血癥">低鉀血癥。此期持續(xù)1－3周。
三、恢復期：尿量逐漸恢復正常，3-12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。
治療措施
一、積極治療原發(fā)病或誘發(fā)因素，糾正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可預防ATN的發(fā)生。
二、少尿后24～48小時內補液試驗或加利尿劑，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同時用血管擴張劑，如鈣拮抗劑、小劑量多巴胺、前列腺素E1等。若排除腎前性氮質血癥應以“量出為入，寧少勿多”的原則控制液體入量，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。給予優(yōu)質蛋白質0.6g/kg.d，熱量30～35kca/kg.d。輕者經積極有效的藥物治療，可推遲或不透析即能渡過少尿期，若出現(xiàn)急性左心衰、高鉀血癥及嚴重酸中毒時應立即透析。
三、少尿期的治療：
②保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進水量為一天液體總排出量加500ml。
③飲食與營養(yǎng)。
④注意鉀平衡。
⑤糾正酸中毒。
⑥積極控制感染。
三、多尿期要防止脫水和電解質紊亂，部分病人需繼續(xù)治療原發(fā)病，降低尿毒素，應用促進腎小管上皮細胞修復與再生的藥物，如能量合劑、維生素E及中藥等。隨著血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白質攝入量可逐漸增加。血尿素氮<17.9mmol/L、肌酐<354μmol/L，癥狀明顯改善者，可暫停透析觀察。
多尿期的治療：
頭1－2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質的監(jiān)測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當補給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3-2/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質，以促進康復。
四、恢復期無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動量。
五、其它處理：合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應進行相應的治療。
急性腎功能衰竭的護理措施：
1．密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因，應及時發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，并隨時與醫(yī)生聯(lián)系。
2．保證患兒臥床休息 休息時期視病情而定，一般少尿期、多尿期均應臥床休息，恢復期逐漸增加適當活動。
3．營養(yǎng)護理 少尿期應限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進食者從靜脈中補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時患兒丟失大量蛋白，所以不需限制蛋白質入量，長期透析時可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等。
4．精確地記錄出入液量 口服和靜脈進入的液量要逐項記錄，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便內水分等都需要準確測量，每日定時測體重以檢查有無水腫加重。
5. 嚴格執(zhí)行靜脈輸液計劃 輸液過程中嚴密觀察有無輸液過多、過快引起肺水腫癥狀，并觀察其他副作用。
6．預防感染 嚴格執(zhí)行無菌操作，加強皮膚護理及口腔護理，定時翻身，拍背。病室每日紫外線消毒。
7．做好家長及患兒思想工作、穩(wěn)定情緒，解釋病情及治療方案，以取得合作。
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