急診醫學/急性腎功能衰竭

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急診醫學

急性腎功能衰竭（以下簡稱急性腎衰）是一組由多種原因使兩腎排泄功能在短時間內急劇下降，導致氮質代謝產物積聚和水、電解質紊亂，從而出現急性尿毒癥的臨床綜合征。本綜合征如能早期診斷、及時搶救和合理治療，多數病例可逆。急性腎衰是目前能得到完全恢復的重要器官功能衰竭之一。

急性腎衰常伴少尿或無尿，但這并不是診斷的必要條件，近來已認識到，由于同時存在的腎小管功能損害程度變化很大，故尿量有很大不同。有很多的急性腎衰患者仍能維持每日～2000ml尿量。

急性腎衰的病因很多，臨床上分為腎前性、腎后性、腎性三大類。

（一）腎前性　任何病因引起的休克（至少4h以上）或有效血容量劇烈減少，使腎臟嚴重缺血而導致的急性腎衰。常見的腎前性急性腎衰病因列舉如下。

（1）體液喪失：①各種原因引起的大出血和休克；②劇烈嘔吐、胃腸減壓、各種因素引起的劇烈腹瀉，致喪失胃腸液；③燒傷、創傷時大量滲液，過度出汗，脫水引起的大量體液喪失；④垂體或腎性尿崩癥及利尿劑過度應用。

（2）失血或體液在體內局部積聚：各種原因引起的大出血，創傷后血腫、血胸、血腹等。

（3）敗血癥所致的循環血容量不足及休克。

2．心源性休克嚴重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭，嚴重心律紊亂引起的血循環不良，心包填塞等。

3．藥物、麻醉、脊髓損傷誘發的低血壓休克。

4．急性溶血　血型不合的輸血，機械性溶血，擠壓傷、燒傷時血紅蛋白和肌紅蛋白尿所致腎小管堵塞、壞死。

5．其他　如過敏性休克，失鈉性腎炎，腎上腺皮質功能不全危象等。

（二）腎后性　腎后性急性腎衰比較少見，臨床上常出現突然的尿閉。引起腎后性急性腎衰的常見原因如下。

3．輸尿管阻塞　結石、血塊、結晶（如磺胺、尿酸）、盆腔手術時無意結扎輸尿管、腹膜后纖維化。

（三）腎性　直接或間接損害腎實質的各種腎臟疾病均可導致急性腎衰，是急性腎衰的常見病因。

1．腎小球腎炎　急性鏈球菌感染后腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、過敏性腎炎等。此類病例大都有原發病伴腎小球腎炎的臨床表現。

2．腎血管病變　惡性高血壓誘發的腎小動脈纖維素樣壞死，常可導致急性腎功能惡化；彌散性血管內凝血可導致雙腎皮質壞死，硬皮病如累及腎血管病變，可使腎臟供血急劇下降；腎動脈栓塞或血栓形成。

3．間質及小血管病變　急性腎盂腎炎常伴腎小管及間質炎癥；病毒感染如流行性出血熱、惡性瘧疾及藥物過敏反應所致急性間質性腎炎；腎移植后的排斥反應所致急性腎衰常見為間質和小血管病變。

4．腎乳頭壞死　糖尿病或尿路梗阻伴有感染時，可發生雙側腎乳頭壞死；鐮形細胞貧血急性發作時，乳頭部供血不足亦可出現雙側乳頭壞死，導致急性腎衰。

5．藥物　腎毒性藥物、化學物質、藥物過敏。

6．其他　妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞、產后不明原因的急性腎衰；各種原因引起的急性溶血性貧血等。

急性腎衰的原因甚多，本文重點討論因缺血、血管內溶血、腎毒物質所致的急性腎衰，通常稱為急性腎小管壞死。

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