惡性高血壓
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惡性高血壓（malignant hypertension））也稱急進性高血壓，較少見，多見于青壯年。可由緩進型高血壓惡化而來，或起病即為急進型高血壓。臨床上起病急，進展快，血壓升高明顯，常超過230/130mmHg。嚴重損害腎、腦功能。患者大多死于尿毒癥、嚴重損害腎、腦出血或心力衰竭。需要緊急處理。
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疾病病因
1.常見病因 1%～5%的原發性高血壓可發展為急進性(惡性)高血壓。繼發性高血壓易發展成該型的疾病有：腎動脈狹窄、急性腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、妊娠毒血癥等。
2.誘因 在極度疲勞、寒冷刺激、神經過度緊張和更年期內分泌失調等誘因促使下易發生該型高血壓。
病理生理
1.病理生理與病理解剖 急進性(惡性)高血壓主要的血管損傷是動脈內膜增生和纖維素樣壞死。內膜增生的程度與高血壓的嚴重程度和時間有關。血管內膜增生肥厚，同時血管平滑肌肥厚、膠原沉積導致中膜肥厚，中膜與內膜增厚使腔徑、管腔與壁的比例減小。雖然控制血壓幾周至幾個月之后中膜增厚會有不同程度的逆轉，但嚴重高血壓引起的內膜改變常導致不可逆的管腔狹窄。此外，血壓上升致使有的部位血管痙攣，而有的部位血管擴張。痙攣是由于自動調節，而擴張則是因為其部位被過度伸張，尤其在平滑肌層變薄時。內皮細胞受損使纖維素和其他血液成分侵入，導致水腫，纖維素沉積和血栓形成，最后出現管腔狹窄，引起靶器官缺血。動物試驗證明，MAP達到150mmHg時常發生動脈壁的嚴重損害，開始出現急進性高血壓的臨床表現。一般認為它是嚴重高血壓的非特異后果。
2.無論是原發或繼發性高血壓都有可能進展為急進性(惡性)高血壓，其中一些病例并無腎素、血管緊張素或其他加壓激素激活的機制存在。
3.急進性高血壓的DBP常大于130mmHg，良性高血壓患者發展為急進性(惡性)高血壓，其血壓明顯升高。
4.抗高血壓治療可逆轉急進型惡性高血壓的病程。
臨床表現
在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的上升，血壓明顯升高，出現頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現心絞痛、水腫或高血壓腦病。惡性高血壓常累及腎臟，患者可出現少尿和氮質血癥。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴舒張壓升高。發作一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉，但易復發。危象發作時交感神經活動亢進，血中兒茶酚胺升高。
診斷要點
1.多見于年輕人。
2.常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀。
3.常有心、腎功能不全的表現。
4.動脈舒張壓常持續超過130mmHg。
5.眼底檢查 常有出血、滲出和視盤水腫。若由繼發性高血壓所致者尚有相應的臨床表現。危重者可有彌散性血管內凝血和微血管病性溶血性貧血。
高血壓診斷有賴于血壓的正確測定。通常采用間接方法在上壁肱動脈部位測量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計方法或用動態血壓監測分法。目前仍以規范方法下水銀柱血壓計測量作為高血壓診斷的標準方法。
一旦診斷有高血壓，必須進一步檢查有無引起高血壓的基礎疾病存在，即鑒別是原發性還是繼發性高血壓。如為原發性高血壓，除病史及體格檢查外，尚需作有關實驗室檢查以評估其危險因素及有無靶器官損害、相關的臨床疾病等。如為繼發性高血壓則針對病因治療。
治療方案
惡性高血壓的搶救
出現惡性高血壓時，時間就是生命，務必做好措施迅速降壓，搶救病人。治療目的是盡快使血壓降壓至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進行性損害，但又不導致重要器官灌注不足的水平。可選用下列措施：
⑴硝普鈉：30～100mg，加入5%葡萄糖溶液500ml，避光作靜脈滴注，滴速0.5～10μg(kg.min)，使用時應監測血壓，根據血壓下降情況調整滴速。
⑵二氮嗪：200～300mg，于15～30s內靜脈注射，必要時2h后再注射。可與呋塞米聯合治療，以防水鈉潴留。
⑶拉貝洛爾：20mg靜脈緩慢推注，必要時每隔10min注射一次，直到產生滿意療效或總劑量200mg為止。
⑷酚妥拉明：5mg緩慢靜脈注射，主要用于嗜鉻細胞瘤高血壓危象。
⑸人工冬眠：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg和派替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，亦可使用其一半劑量。
⑹對血壓顯著增高，但癥狀不嚴重者，可舌下含用硝苯地平10mg，卡托普利12.5～25.0mg。或口服哌唑嗪1～2mg，可樂定0.1～0.2mg或米諾地爾等。也可靜脈注射地爾硫卓或尼卡地平。降壓不宜過快過低。血壓控制后，需口服降壓藥物，或繼續注射降壓藥物以維持療效。
惡性高血壓的分類治療
惡性高血壓分為惡性高血壓和高危高血壓兩種，惡性高血壓的患病率大約是良性高血壓的1/200-500，可發生于各年齡段，我國惡性高血壓常見于青、中老年人，以30-40歲最多見，而國外則多見于40-60歲的中老年人。在高危高血壓之前，多數病人可有長短不一的惡性高血壓病期，為5月至10年不等，僅有少數病人是突然發病，病前無明顯的高血壓。
惡性高血壓既可以發生于原發性高血壓，亦可以發生于繼發性高血壓。但以原發性高血壓多見，約占42%，其中男性患者顯著多于女性患者，約10：1。在繼發性高血壓中以慢性腎小球腎炎引起的最多見，且男女無明顯差別，尚有報告在使用口服避孕藥的婦女中有發生惡性高血壓者。
惡性高血壓是臨床高血壓的一種緊急情況，雖然不如高血壓腦病兇險，但同樣需要迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適應，以便隨時改變藥物所用的劑量，常用的藥物有硝酸甘油、硝普鈉和烏拉地爾等。據以往統計資料顯示，惡性高血壓患者一年內生存率僅為10-20%。由于大多數惡性高血壓由良性高血壓轉變而來，故有必要長期、平穩、有效地控制高血壓患者血壓在正常水平，并建議在醫生的指導下使用降壓藥物，從而達到降低惡性高血壓的發生率。
惡性高血壓的護理
心理護理
避免精神緊張，保持良好的情緒，切勿大喜大悲，性情溫和平坦，據研究，激動、暴怒、悲慟之時，血壓可比平時升高，因此，高血壓 患者應保持舒暢、樂觀向上的心情，能夠自我調節和控制情緒波動，睡眠充足，是保證病人病情穩定的重要因素。
飲食護理
飲食與高血壓病有直接的關系，應注意合理飲食，做到以下幾點：
飲食要適量。根據高血壓病人的體質、活動量大小、性別等具體情況而定。肥胖者要適當控制進食量，一日餐以微飽即可，多吃蔬菜和清淡飲食，以限制營養過剩和防止總熱量攝入過多。但瘦人也勿暴飲暴食，特別夜晚人體代謝較慢，耗能較少，故晚餐亦應“忍三分饑，吃七分飽”。
限制鈉鹽攝入。食入鈉鹽過多，使高血壓患者體內水鈉潴留，血容量增加，從而使心臟排出量增加而致血壓升高。一般認為，每日鈉鹽攝入量應控制在5g以下。
限制脂肪、膽固醇的攝入，提倡高蛋白飲食。因高血壓病人多數有高血脂癥，高脂、高膽固醇飲食易導致動脈硬化，血粘稠度增加使血管收縮，血壓升高，嚴重者導致腦卒中的發生。高蛋白飲食可改善血管彈性延緩血管硬化，并能促進鈉鹽的代謝。因此，高血壓患者應以低動物脂肪、高蛋白、高維生素的食物為宜。
惡性高血壓的預后
1.預后：在無有效的降壓藥物的年代，MHPT病人的一年存活率僅為20%，5年存活率幾乎為零。隨著有效降壓藥物的廣泛使用和透析技術的普遍應用，其預后大有改觀，5年生存率已達到75%～100%.約20%～40%的合并腎衰竭的MHPT病人，在經過積極控制血壓治療2～4個月后，腎功能可獲好轉，擺脫透析治療，少數病例在一年以后才脫離透析。仍有60%左右的病人，腎功能持續惡化。
2.影響預后的因素：
①MHPT的基礎病因：相對于慢性腎炎繼發的MHPT而言，原發性MHPT的預后相對好。
②腎功能損害程度：發病時，腎功能損害輕者（Scr<300μmol/L），預后相對好，其中約85%的病人的腎功能可保持穩定或獲好轉；腎功能損害重者（Scr>300μmol/L），絕大多數病人腎功能將進一步惡化。
③腎臟大小：發病時患者的腎臟已經縮小或萎縮，則腎功能恢復可能性很小。腎臟大小正常的MHPT病人，經過嚴格控制血壓，腎功能尚有好轉可能。
總之，部分惡性高血壓所致的惡性腎小動脈硬化癥患者經過及時的診斷和合理治療，腎功能可好轉或穩定。但此類患者的腎功能恢復相對較慢，在臨床上應給予充分重視。
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