腎動(dòng)脈狹窄
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腎動(dòng)脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，病理解剖表現(xiàn)為腎動(dòng)脈的狹窄（管腔縮小），臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病，病情嚴(yán)重時(shí)可造成腎功能衰竭。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。指的提出的是，ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）是治療高血壓的常用藥物，但如果是由雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓，則ACEI為禁忌。
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病因病理
腎動(dòng)脈狹窄stenosis of renal artery引起的腎性高血壓，約占高血壓病人的5％－10％。腎動(dòng)脈狹窄的原因常見為動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎和腎動(dòng)脈肌纖維增生癥。前者多見于老年人，后二者常見于青年人，尤其是女性。
臨床表現(xiàn)
有持續(xù)性的高血壓，有時(shí)上肢可無脈搏觸及，而上肢及下肢血壓有時(shí)亦可有顯著差別。體檢常可聞及腎動(dòng)脈區(qū)有雜音，分辨性尿量的測(cè)定，患側(cè)可明顯減少。本病引起高血壓不容易發(fā)現(xiàn)，容易誤診。屬于繼發(fā)性高血壓范疇。
高血壓的表現(xiàn)與一般的高血壓差別不大。可參看高血壓。
影像學(xué)表現(xiàn)
1.血管造影：是確診腎動(dòng)脈狹窄的唯一方法。不同病因的狹窄，造影表現(xiàn)可有一定差異。
動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄：狹窄多位于腎動(dòng)脈起始部或近端1/3。粥樣斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈常同時(shí)可見迂曲、延長、擴(kuò)張及狹窄等動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。
腎動(dòng)脈肌纖維增生癥：腎動(dòng)脈狹窄多位于中或遠(yuǎn)端1/3，呈長或短段向心性狹窄，常伴有狹窄后擴(kuò)張，典型者因多發(fā)節(jié)段性狹窄使腎動(dòng)脈呈串珠狀表現(xiàn)。主動(dòng)脈或其他動(dòng)脈無狹窄及擴(kuò)張等異常表現(xiàn)。
多發(fā)性大動(dòng)脈炎：狹窄多位于腎動(dòng)脈起始段，狹窄段光滑呈管狀，常伴有狹窄后擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈或胸主動(dòng)脈同時(shí)有狹窄與擴(kuò)張相間，甚至動(dòng)脈瘤擴(kuò)張表現(xiàn)。
2.B超表現(xiàn)：作為篩選有無缺血性腎萎縮有一定意義。缺血腎體積小，但形態(tài)及內(nèi)部回聲正常。彩超可顯示腎動(dòng)脈狹窄，但因腎動(dòng)脈較小，常顯示不太清楚，容易誤診。
3.CT表現(xiàn)：作為篩選檢查除清楚顯示腎大小及輪廓外，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期有時(shí)可見腎皮質(zhì)邊緣強(qiáng)化，提示有腎缺血后腎包膜側(cè)支循環(huán)供血現(xiàn)象。
4.MR表現(xiàn)：從冠狀和矢狀位可顯示缺血性腎萎縮的全貌，其內(nèi)部皮髓質(zhì)分界清楚，有時(shí)可顯示狹窄的腎動(dòng)脈，確診仍需依靠血管造影。
鑒別診斷
腎動(dòng)脈狹窄的鑒別診斷包括：
①腎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良：一般為腎動(dòng)脈全段纖細(xì)伴腎發(fā)育不良；
②萎縮性腎盂腎炎：腎動(dòng)脈主干無局限性狹窄，腎內(nèi)動(dòng)脈普遍變細(xì)并常相互靠攏或呈卷曲狀，腎實(shí)質(zhì)萎縮伴外形不規(guī)則，無腎動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)表現(xiàn)。
治療
1.腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA) 為治療本病的首選方法。
(1)指征：①高血壓，若上肢血壓測(cè)不出，則參考下肢血壓水平;②單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴明顯腎萎縮者;③腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者;④單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄RVRP≥1.5和健側(cè)腎靜脈PRA/遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA<1.3;⑤腎動(dòng)脈無鈣化者;⑥不能耐受外科手術(shù)者。對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)從造影形態(tài)及功能兩個(gè)方面綜合分析，方能正確選擇擴(kuò)張指征。若腎動(dòng)脈開口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做PTRA。
(2)治療：治療目的在于糾正腎血管性高血壓，防止腎功能衰竭。擴(kuò)張術(shù)的療效與病因有密切關(guān)系，以腎動(dòng)脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良療效最佳，痊愈或改善者達(dá)95.5%，其次為大動(dòng)脈炎84%，動(dòng)脈粥樣硬化僅54.5%。
2.外科手術(shù) 根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)，若患側(cè)腎臟明顯萎縮，腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動(dòng)脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術(shù)。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，采用手術(shù)與腎動(dòng)脈成形術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，可獲得較好的療效。
3.藥物治療 對(duì)于不適合上述介入性或外科手術(shù)治療的患者，可長期服用降壓藥物治療。本病對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)不佳，可用β受體阻滯藥及鈣拮抗藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對(duì)禁忌證。對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄性高血壓用AECI，雖可使狹窄一側(cè)腎血流壓減少，GFR下降，但健側(cè)腎血流增加，GFR增加。由于對(duì)全身性AngⅡ與腎內(nèi)AngⅡ阻斷，使腎鈉排除明顯增加，對(duì)側(cè)腎壓力-利鈉作用明顯恢復(fù)，細(xì)胞外液與血管內(nèi)血容量恢復(fù)正常，血壓下降，但用藥期間也應(yīng)注意腎功改變。
預(yù)后
血管造影的回顧性研究表明，40%～70%的狹窄呈進(jìn)行性發(fā)展。9%～15%患者于28～56個(gè)月內(nèi)病變血管完全堵塞，于此同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變及惡性高血壓。狹窄血管完全堵塞的危險(xiǎn)因素是：①最初血管造影時(shí)腎動(dòng)脈狹窄>75%以上;②超聲檢查時(shí)腎動(dòng)脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的敏感性指標(biāo)。
影響預(yù)后的因素包括：
1.降血壓治療 對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能穩(wěn)定者，或有介入治療、手術(shù)治
療禁忌證者，可單獨(dú)給予藥物治療。目的在于控制血壓，穩(wěn)定腎功能，防止心、腦、腎等靶器官損害。但降壓治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展影響甚微，而且20%～50%患者在ACE抑制劑治療后血清肌酐水平升高，如果同時(shí)應(yīng)用利尿劑會(huì)加重這一負(fù)性反應(yīng)。腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACE抑制劑，因?yàn)锳CE抑制劑使腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步降低，腎功能損害加重。即使是單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象，亦應(yīng)避免應(yīng)用。
2.近年來泌尿外科的飛速發(fā)展，使腎動(dòng)脈狹窄的預(yù)后大大改善 腎動(dòng)脈的纖
維肌性病變可選擇經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后80%～95%患者血壓下降。動(dòng)脈粥樣斑塊所致腎動(dòng)脈狹窄，如為單側(cè)者可應(yīng)用藥物。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，或外科手術(shù)，包括腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和自身腎臟移植術(shù)，手術(shù)成功率90%。腎切除為不宜上述術(shù)者的最后選擇
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