耳鼻咽喉外科/咽喉創傷
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咽喉創傷（traumatic injuries of the pharynxand larynx）常為頸部外傷所累及，常合并頸段氣管、食管傷。咽喉與甲狀腺、頸部大血管、神經、頸椎等重要器官鄰近，如同時受傷，可以出現大出血、休克、窒息等危象，而使搶救不及以致死亡。
平時多由于交通事故、工傷、體育運動等引起。以咽喉及頸部挫傷、喉軟骨骨折脫位、喉粘膜及聲帶出血、腫脹或撕裂傷。戰時多為槍彈、彈片引起貫通傷、盲管傷、切割傷等。切傷、刺傷多為自傷引起。切傷多為橫切口，位于甲狀軟骨與舌骨間者占70%，甲狀軟骨損傷者也不少。輕者僅損傷軟組織及軟骨，重者可傷及咽與食管后壁，偶有損傷大血管發生大出血立即死亡。刺傷傷口小而深，常并發皮下氣腫及出血。兒童口含棒狀物跌倒時，亦可刺傷咽部，甚至貫通咽部達顱內，危及生命。
咽、喉、氣管、食管及下呼吸道可因腐蝕性化學物質，毒氣、燒傷、等引起化學傷及燒傷（見咽喉部燒傷及化學傷節）
咽喉創傷根據頸部皮膚有無傷口，可分為閉合性咽喉外傷和開放性咽喉外傷。
【臨床表現】
咽喉創傷與創傷種類、部位、范圍、程度不同而出現不同程度癥狀。咽喉為呼吸及食物通道，頸部血管多等特點。因此，創傷早期容易發生休克、窒息及吞咽障礙，病情多較危急。創傷中期容易感染導致繼發性出血。晚期由于組織缺損嚴重，或感染導致軟骨壞死，或因早期傷口處理不當，后遺咽、喉、氣管、食管瘢痕狹窄，瘺管形成或聲帶癱瘓等后遺癥。
（一）出血：咽喉挫傷，僅傷及粘膜者出血較小，常為痰中帶血。咽喉開放性損傷，因頸部血管多，出血量較多，有時可致休克。如傷及頸動脈，可致大出血死亡。如頸內靜脈穿破，有引起氣栓之危險。盲管傷，傷口小而出血量多，特別是傷道接近總動脈分支部位，應考慮有大血管損傷。如頸部傷口小，出血雖不多，但頸部有迅速增大的血腫，或有搏動性包塊，有收縮期雜音和震顫則為動靜脈瘺。如顳淺動脈或面動脈搏動消失，亦提示頸部大血管損傷，應立即處理，以免發生意外。
咽喉創傷易發生鄰近組織感染，感染后易發生繼發性出血，應引起注意。
（二）呼吸困難：咽喉氣管創傷無論是開放性損傷或閉合性損傷皆可引起不同程度的呼吸困難。
下頜骨及舌損傷致舌后墜；喉部軟組織腫脹阻塞；頸部血腫壓迫；喉及氣管軟骨骨折、脫位、異物、彈片、碎骨片、血塊、雙側喉返神經損傷致雙側聲帶外展癱瘓皆可引起呼吸困難。表現為吸氣性呼吸困難，應及時處理。
由于昏迷致咳嗽及吞咽反射減弱消失，咽部分泌物不能下咽，流入氣管內，阻塞下呼吸道并進入肺泡引起吸入性肺炎，加重呼吸困難。
（三）吞咽困難：咽喉創傷后局部疼痛致吞咽困難。傷口合并感染，杓會厭皺襞水腫，周圍肌肉炎癥，致吞咽疼痛，發生吞咽困難。疼痛嚴重時，吞咽流體食物可流入氣管內引起吸入性肺炎。開放性咽損傷時，食物可自傷口外流，亦可嗆入氣管內，食物可循傷道進入周圍組織，引起嚴重感染，局部腫痛嚴重，加重吞咽困難。因此，創傷后特別是戰傷后應很好解決患者營養問題。
（四）聲嘶：閉合性喉外傷，傷及聲帶造成聲帶粘膜腫脹、淤血或斷裂，或傷及喉返神經致聲帶癱瘓，或杓狀軟骨脫位。開放性喉外傷因氣流自傷口出，不經聲門出都可出現不同程度發聲障礙。
（五）皮下氣腫：閉合性喉氣管損傷，或喉氣管刺傷,皮膚傷口小，不與喉氣管軟骨傷口同一平面，在咳嗽或呼吸時，空氣可循裂口進入頸部軟組織形成皮下氣腫。氣腫一般局限于頸部，亦可擴展到面、胸、腹，也可自氣管前間隙進入縱隔引起縱隔氣腫及氣胸。
（六）繼發感染：清創不徹底，傷口處理不及時，或咽喉部唾液及食物可循傷道進入周圍組織，引起炎癥感染。或被吸入氣管支氣管內，導致嚴重吸入性肺炎。感染嚴重可致軟骨壞死，引起喉、氣管、食管狹窄。因此，徹底清創，全身及局部應用抗生素預防感染十分重要。
（七）局部檢查：閉合性喉外傷者，頸部皮膚有瘀斑或血腫，有玻下氣腫時可捫及捻發音，喉部有壓痛。甲狀軟骨骨折塌陷者，喉結消失或變形、有時可捫及骨擦音。間接喉鏡檢查可見喉粘膜出血、血腫、聲帶撕裂傷、喉腔變形、杓狀軟骨脫位，聲帶癱瘓等。開往性喉外傷可見到頸部皮膚傷口，喉氣管軟骨骨折等。
【診斷】
開放性喉損傷診斷不難。閉合性喉損傷由于頸部皮膚無傷口，容易被誤診。因此，對頸部有外傷史，傷后痰中帶血，聲嘶，頸部有皮下氣腫等表現都應進一步檢查，作頸部X線照片觀察喉氣管有無骨折便可確診。
臨床診斷還應對其損傷性質、部位、范圍、軟骨骨折情況作詳細了解，這對確定治療方針很重要。一般根據局部檢查，X線照片即可明確，但必要時帶可以作纖維氣管鏡檢查或CT掃描都有助于確定損傷范圍。
嚴重的咽喉氣管外傷常合并顱腦、頜面、胸部、頸椎等合并傷。診斷時應特別注意，以防遺漏危及生命。
【治療】
治療咽喉部創傷時，應首先做好各項急救準備及在良好的照明條件下進行。對休克、出血及窒息的處理程序應根據病人具體情況而先后進行，不能強求一律。
（一）止血：急救時一般用壓迫包扎止血。傷及較大血管可用血管鉗夾住血管予以結扎，或鉗夾后填壓紗布并輕輕包扎，在傷單上注明有血管鉗，然后后送。對盲管傷可進行傷道填壓止血，然后包扎后送，包扎不宜過緊，以免壓迫氣管。
清創時注意有無大血管損傷。頸部大血管除頸總動脈及頸內動脈外皆可結扎。若有頸內或頸總動脈損傷時，按不同情況處理，如斷端吻合，血管修補，或血管移植。縫合前注意清除血管內血塊，縫合時血管內插入塑料管，保持血流暢通，以免發生腦缺氧，封口時注入肝素，以免術后血栓形成（圖13-9）。血管縫合后必須用健康肌肉覆蓋，注意引流通暢，防止感染破裂出血或形成血栓。
圖13-9 頸動脈吻合法
（二）窒息的急救處理：咽喉或下頜損傷，頸部雖無傷口，舌根后墜，有窒息體征者，應托起下頜，將舌牽出固定，吸出上呼吸道分泌物，或放入咽導管，吸氧，常可解除窒息，如不能解除時應作氣管切開術。
嚴重頸部損傷，由于局部組織腫脹、皮下出血和血腫，常可壓迫氣管而致呼吸困難，應作氣管切開。尤其是同時伴有喉、氣管損傷、血和分泌物流入管，離體的肌肉、骨片及其它異物也可堵塞呼吸道而致窒息，對此類傷員必須早期進行氣管切開術。在前線無條件作氣管切開時，于清除分泌物后，經傷道插入通氣管，以保證后送時安全，以后再做氣管切開術。
氣管切開術既能解除或預防窒息，亦有利于傷口的愈合，術后若仍有窒息體征者，應詳細檢查胸部有無縱隔氣腫及氣胸。氣胸可抽氣或作閉式引流，縱隔氣腫嚴重者，可自胸骨上切跡進行引流。
（三）休克處理：休克為傷員早期死亡的最主要原因。糾正休克為救治各種戰傷的先決條件。創傷性休克多由失血引起，除給予必要的止血及解除窒息等急救措施外，其它操作應暫時停止。立即給予輸出平衡鹽及全血，以補充血容量。可進食的傷員可口服茶水、牛奶等。鎮痛，注意保暖，必要時給升壓藥。加強對休克的監測，休克指數的測量，觀察中心靜脈壓及尿量。待血壓回升至22kPa以上，脈博在120次/min以下，脈壓差不小于12.5kPa以后再進行手術。對休克剛恢復的傷員，手術應力求簡捷安全。
（四）抗感染：咽喉創傷，特別是戰傷后，組織受傷嚴重，血塊、異物存留、唾液流入傷口容易發生感染。因此，除徹底清創，保持引流通暢，應全身給予磺胺藥或抗生素預防感染。
（五）異物處理：一般可在清創時取除異物。頸部盲管傷，出血量多，或頸部迅速腫脹，疑有血腫，或透視見異物隨血管搏動者，多伴有大血管損傷，切勿輕易試圖取出異物。應認真做好異物定位，自傷口沿血管走行由上向下擴大傷口，分離頸總動脈，用橡皮條牽引血管或用無損傷血管夾暫時阻斷血流后再取出異物，以免突然大出血，造成危險。異物取出后，根據情況修補血管。
（六）傷口處理及后遺癥的預防：開放性損傷，傷口應早期進行清創縫合。傷口未與咽喉、氣管、食管相通，或僅有小的傷口相通時，清創后分層縫合，嚴密觀察呼吸情況，暫不必行氣管切開術。通入咽喉的大而深的傷口，除清創分層縫合外，應作氣管切開術，保證傷口休息，易于早期愈合。喉軟骨發生骨折錯位，影響呼吸時，清創同時將軟骨對位縫合，放入T形硅橡膠膠管支撐1~3個月，防止喉氣管狹窄。如喉氣管軟骨缺損較多，在清創同時置入合適的T形硅橡膠管，可用舌骨或肋軟骨或肌皮瓣等組織移植于喉氣管前壁，進行喉氣管成形術。傷口愈合后，3-6個月取出T形硅橡膠管（圖13-10）。如氣管缺損不超過3cm者，可進行氣管端端吻合術。在修復傷口同時，應嚴格控制感染，給予激素以預防或減少水腫，避免瘢痕形成，以免造成咽喉氣管狹窄。
圖13-10 喉軟骨整復喉內置入T型硅膠管
傷口超過24~48h，有明顯感染征象者，清創縫合時，將斷裂的氣管、食管縫合，粘膜及骨折的軟骨復位縫合，根據情況將部分肌肉縫合，皮膚敞開，引流通暢，待感染控制后，進行近期成形。
閉合型損傷，如經喉鏡及X線照片檢查有喉粘膜或聲帶撕裂或軟骨骨折脫位影響呼吸者，在病情允許情況下，在氣管切開同時應作喉切開術，縫合撕裂的粘膜及聲帶，對位縫合脫位的軟骨，置T形硅橡膠管1~3月，可避免后遺喉氣管瘢痕狹窄。
后期已有喉、氣管狹窄的病例，可行T形硅橡膠管喉氣管成形術。食管狹窄者可行食管擴張術或成形術，恢復呼吸及吞咽功能。
（七）營養供給：咽喉創傷通常經鼻腔下胃管給予鼻飼飲食。如有困難必要時可作胃造口術，既可保證營養又可使局部傷口休息，促進愈合。早期放胃管尚可避免發生咽喉或食管的瘢痕閉鎖的作用，也為日后進行擴張術準備了條件。
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