耳鼻咽喉外科/鼻骨骨折

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外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌撞、槍彈及爆炸彈片的損傷。外鼻創(chuàng)傷占鼻部創(chuàng)傷的50%，其中以裂傷和鼻骨骨折（fracture of nasal bone ）多見。骨折類型與暴力的方向和大小有關。

外鼻外傷常伴鼻中隔外傷，出現(xiàn)軟骨脫位、彎曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。

【臨床表現(xiàn)】

最常見癥狀是鼻出血和局部疼痛，嚴重者可出現(xiàn)休克。

（一）單純挫傷顯示外鼻腫脹及皮下瘀血。

（二）鼻骨骨折而有移位者，表現(xiàn)鼻梁塌陷或偏斜。暴力來自一側時，同側鼻梁下陷，對側隆起。正面暴力常使兩側鼻骨骨折，形成鞍鼻。2~4h后，鼻部軟組織腫脹、瘀血，掩蓋畸形。捫診局部有觸痛，可感到兩側鼻骨不對稱及骨摩擦音。如鼻腔粘膜撕裂，擤鼻后，可出現(xiàn)皮下氣腫，觸之有捻發(fā)音。診斷不明確時，鼻部側位X線攝片可見骨折線及骨質下陷即可確診。

（三）鼻中隔如發(fā)生骨折、脫位，可出現(xiàn)鼻塞，鼻中隔軟骨偏離中線，近鼻前庭處突向一側鼻腔，粘膜撕裂，軟骨或骨質外露（圖13-2）。如鼻中隔粘膜下出現(xiàn)血腫，則在中隔一側或二側顯示膨隆。

鼻骨骨折及鼻中隔脫位

圖13-2 鼻骨骨折及鼻中隔脫位

鼻根部塌陷明顯者，應作X線攝片（鼻頦位，頭顱側位等）以排除篩竇、額竇及上頜竇骨折，還應注意有無顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液鼻漏，表現(xiàn)流淡紅鼻血，將鼻血作糖檢驗，糖陽性者即為腦脊液鼻漏。

開放性骨折常為粉碎性骨折，除伴有鼻及頜面軟組織傷，常有異物存留。

【治療】

單純鼻骨骨折無移位者，鼻腔給予止血可不作其他處理。有時鼻畸形者應在腫脹發(fā)生前或消腫后進行鼻骨復位。但應在受傷后一周內進行，超過兩周者，因骨痂形成使復位困難。由于未及時整復后遺畸形者，需行成形術矯正。

（一）閉合性鼻骨骨折的復位方法：

用浸有1%的卡因加少許1：1000腎上腺素的棉花片置入鼻粘膜表面，麻醉5～10min取出，即可進行手術。復位用鼻骨復位鉗、小剝離器或槍狀鑷等纏以凡士林紗布或棉花（圖13-3），先于鼻外側試測骨折的部位距離后，將剝離器插入鼻內，置于移位的鼻骨后面，用力向前上方將骨折抬起，此時常可聽到骨折復位聲。如為雙側鼻骨骨折，可將復位器置于下陷之鼻骨下，在上移的同時，另一手拇指，或拇食二指于鼻外挾持，將對側移位突起的鼻骨向內推壓，兩手相互的配合復位（圖13-4）。亦可將鼻骨復位鉗夾住骨折處，向前上抬起復位（圖13-5）。

閉合性鼻骨骨折的復位器械

圖13-3 器械

剝離器復位法

圖13-4 剝離器復位法

鼻骨復位鉗復位法

圖13-5 鼻骨復位鉗復位法

操作中應注意復位器伸入鼻腔深度不宜超過兩側內眥連線，以免損傷篩板引起顱內感染。復位后，鼻腔內填壓凡士林紗條，利于固定及止血，紗條于24～48h內取出。二周內不可用力擦壓鼻部，并囑病人勿用力擤鼻。

鼻中隔骨折或脫位時，宜用鼻骨復位紺整復，整復后鼻腔應填壓凡士林紗條24～48h。如鼻隔粘膜撕裂，骨折斷端外露時，剪去外露的斷端，縫合創(chuàng)傷粘膜。有鼻中隔血腫時應切開清除血塊，放入引流條，凡士林紗條填壓，以防血腫復發(fā)，并全身應用抗生素類藥物，防止感染形成膿腫。

（二）開放性鼻骨骨折的處理：

在局部麻醉或全身麻醉下，首先止血，然后清創(chuàng)。因面部血供豐富，抗感染力較強，要盡可能保留軟組織及骨組織，完全游離的碎骨片及異物皆予以清除。可能時用腸線縫合鼻腔粘膜，鼻內填壓凡士林紗條或碘仿紗條后，將骨折對位，縫合皮膚。皮膚缺損不夠縫合時，可游離周圍皮膚，作減張縫合。如鼻翼缺損，采用耳廓復合組織移植修補術，或鼻唇溝翻轉帶蒂皮瓣或“z”字成形術。