反流性食管炎
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反流性食管炎是因為胃內容物反流至食管引起，俗稱“燒心病”，因為正常情況下胃酸只存在于胃中，當反流人食管時灼燒或刺激食管而產生“燒心感”。常常發生于飯后，因為食管括約肌帳力減弱或胃內壓力高于食管而引起。主要為內科治療，效果不好時可手術治療。
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發病原因
1、食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞：食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕，其中最重要的結構是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter,LES)。LES是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內的高壓區。該處靜息壓約為2.0～4.0kPa(15～30mmHg)，構成一個壓力屏障，起著防止胃內容物反流入食管的生理作用。正常人腹內壓增加能通過迷走神經而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內壓增加時不能引起有力的LES收縮反應者，則可導致GER。研究表明，LESD <0.8kPa時，很容易發生反流，約有17%～39%的反流性食管炎者的GER與此有關。膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能，誘發GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發生率也相應增加。
2、食管酸廓清功能的障礙：正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當酸性胃內容物反流時，只需1～2次(約10～15秒)食管繼發性里里蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內的少量酸液則可被唾液(正常人每小時約有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時限，故有防止反流食管炎的作用。研究發現大多數食管排空異常早發于食管炎，而由唾液分泌減少而發生食管炎者則罕見。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止，食管繼發性蠕動亦罕見有發生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴重。
3、食管粘膜抗反流屏障功能的損害：食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：
②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結構，以及上皮運輸、細胞內緩沖液、細胞代謝等功能；
③上皮后因素系指組織的內基礎酸狀態和血供情況。當上述防御屏障受損傷時，即使在正常反流情況下，亦可致食管炎。研究發現，食管上皮細胞增生和修復能力的消弱是反流性食管炎產生的重要原因之一。
4、胃十二指腸功能失常
(1)胃排空異常：在反流性食管炎患者中胃排空延遲的發生率在40%以上，但兩者的因果關系仍有爭論。
(2)胃十二指腸反流：在正常情況下，食管鱗狀上皮細胞有角化表層，可以防止H+滲入粘膜，以保護食管粘膜面免受酸性反流物的損傷。當幽門括約肌張力和LES壓同時低下時，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管，侵蝕食管上皮細胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細胞層而深入食管組織，引起食管炎。
5、裂孔疝：常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴大。疝囊小時，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動，改變了裂孔附近的正常解剖關系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進入胃的His角消失，膈食管膜被拉長，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進一步惡化。裂孔疝的病人中半數以上發生反流性食管炎。
6、妊娠嘔吐：因妊娠增加了腹內壓力而發生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復，無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經常開放而發生反流性食管炎，去除病因后可以恢復正常。
7、其他疾病：新生兒及嬰幼兒在發育過程中，因有食管下括約肌功能不良而發生反流，隨幼兒發育，大部分可減輕。仍有原發性食管下括約肌功能不良使關閉不全，及因器質性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻的，均能引起反流性食管炎。
因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調；反流性食管炎者多伴有胃炎。滑動型食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調而易并發本病；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內壓增高等因素均可誘發該病。
發病機制
正常生理情況下管狀食管進入胃囊斜向右側成一角度稱His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，機械地
把防止胃食管的反流。賁門部食管入口處的黏膜聚攏多及食管下的高壓區亦均為防止反流的重要因素。這些正常解剖關系均起著防止胃食管反流的作用。破壞了防止胃食管反流機制，食管胃接合部閉合不全就會導致頻繁反流。
造成胃食管反流的意見不一，一般認為胃食管反流病人的膈食管膜附著點較正常人低，腹內食管段很短或消失。使整個食管段經受低于大氣壓的負壓，使食管腔擴大而發生反流。另一可能發生反流的機制是膈食管膜的張力增加，使食管遠端經常受牽拉而開放。發生反流常在體重超常病人或過度用力或姿勢不當時發生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有較多脂肪，減少了附著于食管腹段的長度。重吸煙及飲酒者有非特異性食管炎，使膈食管膜及遠端食管有粘連，亦減少了腹段食管的長度。上述的假設均涉及膈食管膜的異常。
反流在一定程度上是生理性的，若并發食管炎則成為病理性。食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜與胃酸接觸持續的時間決定于反流的頻率及每次反流持續的時間，并由食管對酸清除的速度而定。經24h連續監測食管內pH值，其正常值是5.0～6.8，pH值低于4.0被認為是存在反流，因為pH 1.8～3.8時是蛋白酶最適當活動的上限。在直立位及清醒狀態時，因為重力清除及吞咽動作以及堿性唾液的中和作用，正常人的反流不造成損害。頻繁的反流，尤其在仰臥及深睡時，食管無活動，雖然反流少，但清除慢，沒有重力幫助清除，亦沒有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的發生率就高。反流物的性質除食物外，胃液內含有酸、蛋白酶及黏液，加之膽鹽、胰酶對食管黏膜極為敏感，均可發生食管炎或食管功能改變，或二者均有。綜合以上諸因素，反流促進了食管炎的發生。
慢性反流病人，潰瘍的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱狀上皮代替。賁門上端柱狀上皮超過3cm時稱之為Barrett食管或柱狀上皮癥。若持續有反流存在，在鱗柱狀上皮交界處可出現潰瘍，有發生腺癌的高度危險性。
臨床表現
1、胸骨后燒灼感或疼痛：胸骨后燒灼感或疼痛為該病的反面主要癥狀。癥狀多在食后1小時左右發生，半臥位、軀體前屈或劇烈運動可誘發，在服用酸劑后可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，而服用酸劑的效果顯著。燒灼感的嚴重程度不一定與病變的輕重一致。嚴重食管炎尤其在瘢痕形成者，可無或僅有輕微燒灼感。
2、胃、食管反流：每餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼疼痛發生前出現。
3、咽下困難：初期常可因食管炎引起繼發性食管痙攣而出現間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代，進食固體食物時可引起堵塞感或疼痛。
4、出血及貧血：嚴重食管炎者可出現食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導致缺鐵性貧血。
并發癥
本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復發作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關。
檢查
- 體檢：注意是否過度肥胖，有無口腔炎、慢性咽喉炎、聲帶炎、氣管炎及吸入性肺炎等并發癥。
- 上消化道鋇餐X線檢查：注意有無胃-食管反流、食管裂孔疝或食管狹窄，并了解胃和十二指腸情況。
- 內鏡及活組織檢查：內鏡下可將食管炎癥病變分為5級，0級為正常粘膜；1級為食管下段有一處或幾處表現為充血或伴有滲出的非融合性病變；2級為融合性病變，但尚未呈環周病變，表現為充血、糜爛和滲出；3級為環周病變，表現為糜爛和滲出；4級呈慢性病變，表現為潰瘍、狹窄、Barrett食管等。
- 核素胃食管反流檢查：用同位素標記液體觀察平臥位及腹部加壓時，有無過多的胃食管反流。
- 食管滴酸試驗：患者取坐位，插鼻胃管并固定于距門齒30～35cm處，先滴入生理鹽水5～10ml，共15min，若無不適，再以同法滴入0.1mol鹽酸15min，若出現胸骨后疼痛或灼熱感為陽性。
- 心電圖：疼痛發作時應行心電圖檢查，以便與心絞痛鑒別。
診斷
反流性食管炎的診斷是基于：①有反流癥狀；②內鏡下可能有反流性食管炎的表現；③食管過度酸反流的客觀證據。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步I臨床診斷：內鏡檢查如發現有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內鏡檢查陰性者，行24小時食管pH監測，如證實有食管過度酸反流，診斷成立。
鑒別診斷
反流性食管炎常與下述疾病相混淆：
1、冠心病：以胸悶短氣或發作性心胸疼痛為主，常于勞累后發作，多無胸骨：后燒灼感及吞咽困難。心電圖示ST-T呈缺血性改變。食管滴酸試驗陰性。
2、食管癌、食管痹：以噎膈為主癥，食管鏡檢及X線吞鋇檢查可作鑒別。
3、消化性潰瘍：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性、節律性、季節性與周期性發作，X線鋇餐及纖維胃鏡檢查在胃或十二指腸球部可見潰瘍病變。
4、癔癥球：是指病人主訴喉部有異物感，不能起始吞咽，有堵塞感，臨床檢查未見器質性病變。認為是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有時為少數病人的僅有的癥狀而導致誤診。
治療
內科治療
內科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術者可行內科治療。對肥胖病人應減輕體重可減少腹內壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm，睡前6h勿進食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發作。
藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。
（一）促進食管和胃的排空
1、多巴胺拮抗劑 此類藥物能促進食管、辦的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃復安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉)，均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用，可導致錐體外系神經癥狀，故老年患者慎用；后者長期服用亦可致高催乳素血癥，產生乳腺增生、泌乳和閉經等不良反應。
2、西沙必利(cisapride) 通過腸肌叢節后神經能釋放乙酰膽堿而促進食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無不良反應。
3、擬膽堿能藥 烏拉膽堿(bethanechol)能增加LES的張力，促進食管收縮，加快食管內酸性食物的排空以改善癥狀，每次mg、每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，長期服用要慎重。
(二)降低胃酸
① 制酸劑可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內內容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日～4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮于胃內容物的表面，可阻止胃內容物的反流。
② 組胺H2受體拮抗劑：甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6～8周。該類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時，可增加劑量至2～3倍 。
③ 質子泵抑制劑：該類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀。
(三)聯合用藥：促進食管、胃排空藥和制酸劑聯合應用有協同作用，能促進食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯合應用。
手術治療
修補疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。
手術的適應證：
① 食管旁裂孔疝
② 裂孔疝合并有反流性食管炎，癥狀反復發作經內科治療無效。
③ 反流性食管炎已出現嚴重并發癥如反復呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄
④ 巨大裂孔疝出現壓迫或梗阻癥狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補，同時應行抗反流手術，以免術后發生反流。解除食管狹窄的治療先經擴張治療，如無效者須手術治療。
中醫治療
1.肝胃郁熱證 :證見口中泛酸 ,胃脘脹痛 ,兩脅脹悶 ,噯腐酸臭 ,口干口苦 ,心煩易怒 ,大便秘結 ,舌質紅 ,苔黃膩 ,脈弦滑。此為肝胃郁熱 ,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法 ,方用左金丸加減 :黃連 6g ,吳茱萸 5g,梔子 10g ,黃芩 10g ,烏賊骨 20g ,煅瓦楞 30g。
2.肝胃不和證 :證見反酸噯氣 ,兩脅脹痛 ,胃脘脹滿 ,胸骨后疼痛 ,食欲不振 ,大便不暢 ,舌淡紅 ,苔薄白 ,脈弦。此為肝氣郁結 ,胃失和降。治宜疏肝理氣 ,和胃降逆 ,方用柴胡疏肝散加減 :柴胡10g ,白芍 10g ,陳皮 10g ,枳殼 10g ,香附 10g ,川芎 10g ,炙甘草 5g。3.脾虛氣滯證 :證見反酸或泛吐清水 ,胃脘脹滿 ,胸骨后隱隱作痛 ,噯氣則舒 ,食欲減退 ,大便不調 ,舌質淡 ,苔薄白 ,脈弦細。此為脾虛氣滯 ,胃失和降。治宜健脾消脹 ,和胃降逆 ,方用健脾消脹方加減 (我院傳統藥方 ):黨參 20g ,茯苓 20g ,枳實 10g,厚樸 10g ,炒白術 20g ,焦三仙 30g ,丹參 15g。
4.脾胃虛寒證 :證見泛吐酸水 ,嘔吐清涎 ,胃脘隱痛 ,脹悶不舒 ,喜暖喜按 ,納差 ,喜熱飲 ,大便稀溏 ,舌質淡 ,苔白膩 ,脈沉遲。此為脾胃虛弱 ,肝氣犯胃所致。治宜健脾溫中 ,疏肝理氣 ,方用理中湯加減 :黨參 20g ,茯苓 20g ,炒白術 20g ,干姜 10g ,炙甘草 5g。
5.氣虛血瘀證 :證見反酸日久 ,胸骨后疼痛難忍 ,吞咽困難 ,飲食不下 ,咽中可有異物感 ,面色不華 ,倦怠乏力 ,形體消瘦 ,口干咽燥 ,舌質暗 ,有瘀點 ,脈弦澀。此為氣陰兩虛 ,血脈瘀阻。治宜益氣養陰 ,化瘀散結 ,方用啟膈散加減 :沙參 10g ,茯苓 15g ,郁金 10g ,砂仁殼 5g ,川貝 10g ,丹參 15g ,荷葉蒂 10g ,杵頭糠 10g。
預防
1、忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態，加重返流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一。
2、注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食后返流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸粘膜釋放膽囊收縮素，易導致胃腸內容物返流。
3、晚餐不宜吃得過飽，避免餐后立刻平臥。
4、肥胖者應該減輕體重。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液返流，特別是平臥位更嚴重，應積極減輕體重以改善返流癥狀。
5、保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。
6、就寢時床頭整體宜抬高10厘米～15厘米，對減輕夜間返流是個行之有效的辦法。
7、盡量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。
8、應在醫生指導下用藥，避免亂服藥物產生的副作用。
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