系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種病因不明，累及多系統(tǒng)臟器，并具有以抗細(xì)胞抗體、細(xì)胞漿及細(xì)胞膜抗原抗體產(chǎn)生為特征的自身免疫性疾病。
目錄 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
確切病因不清楚，可能由多種因素綜合引起。本病所表現(xiàn)的免疫活性過高是由于異常的免疫激活和自身耐受性喪失引起的，免疫調(diào)節(jié)中的遺傳缺陷是構(gòu)成許多個(gè)體發(fā)病的基礎(chǔ)。外界的致病因素包括食物、性激素、精神因素、紫外線、藥物(肼苯達(dá)嗪、普魯卡因胺、青霉素、磺胺藥、金制劑、苯妥英鈉、異煙肼、甲基多巴等)、微生物(細(xì)菌、病毒、寄生蟲)等。遺傳性補(bǔ)體缺乏和其他方面的缺陷，可易感而誘發(fā)疾病活動(dòng)。
(二)發(fā)病機(jī)制
SLE是主要由抗體介導(dǎo)的疾病。患者血清存在抗細(xì)胞核抗體(ANA)，即狼瘡因子(lupus erythematosus factor)，與其相應(yīng)的自身抗原即細(xì)胞核內(nèi)的DNA-組蛋白復(fù)合物發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致趨化因子釋放，吸引白細(xì)胞，白細(xì)胞受ANA作用，細(xì)胞核脹大，失去染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，核膜溶解，形成游離小體，小體含有各種引起損傷的炎性介質(zhì)。小體被中性粒細(xì)胞吞噬，在胞質(zhì)中形成包涵體，將細(xì)胞核擠到一邊，在血涂片染色中呈紫紅色，稱狼瘡細(xì)胞(lupus erythematosus cells)。ANA與DNA的復(fù)合物，可造成各部位毛細(xì)血管損害，出現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)、腎及眼部病變。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎的癥狀
1.眼部表現(xiàn) 眼部表現(xiàn)的出現(xiàn)對(duì)SLE的判斷非常重要，眼部病變不但可為SLE的首發(fā)表現(xiàn)，也是疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷指標(biāo)。與其他的結(jié)締組織病對(duì)眼部的侵犯不同，SLE幾乎可影響眼的任何部分。任何出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎或鞏膜炎的患者都必須認(rèn)真檢查是否有SLE。
(1)鞏膜炎：據(jù)報(bào)道SLE患者鞏膜炎的發(fā)病率為1%。鞏膜炎的發(fā)生是SLE全身活動(dòng)期較準(zhǔn)確的體征。當(dāng)全身病情惡化時(shí)，鞏膜炎加劇并呈復(fù)發(fā)性。鞏膜炎還可以是SLE的首發(fā)表現(xiàn)。SLE性鞏膜炎常表現(xiàn)為彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，特別是發(fā)生全身血管炎時(shí)，也可發(fā)生壞死性前鞏膜炎。盡管后鞏膜炎少見，但也是SLE的眼部臨床表現(xiàn)之一。任何鞏膜炎都是SLE全身損害的一部分，隨著SLE全身疾病得到控制，鞏膜炎也將隨之緩解。
(2) 鞏膜外層炎：SLE發(fā)生鞏膜外層炎很少見。Watson和Hayrhh觀察的159例鞏膜外層炎無一例SLE。但鞏膜外層炎可是SLE的首發(fā)癥狀。
(3)其他眼部病變：除了鞏膜炎和鞏膜外層炎外，SLE患者眼前節(jié)受累還可出現(xiàn)角膜炎、結(jié)膜炎和前葡萄膜炎。結(jié)膜炎可影響瞼、球和穹隆結(jié)膜，引起上皮下纖維增生，從而導(dǎo)致結(jié)膜退縮。最多見的角膜病變是淺表點(diǎn)狀角膜炎，也可發(fā)生角膜基質(zhì)浸潤、邊緣性角膜潰瘍和血管翳。角結(jié)膜干燥癥(Sj?gren綜合征)可伴隨SLE出現(xiàn)，但很少見。雖然很少發(fā)生前葡萄膜炎，但前葡萄膜炎可繼發(fā)青光眼，病情不重，而且對(duì)適當(dāng)?shù)闹委熡行АＱ酆蠊?jié)病變比眼前節(jié)病變更多且嚴(yán)重。本病約5%的病例有眼底改變，眼底改變無特征性，不能作為診斷的重要依據(jù)，但其出現(xiàn)或消失常作為評(píng)估全身疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的良好指標(biāo)。最常見的眼后節(jié)病變是眼底棉絮狀滲出物、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜或視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張。棉絮狀斑多位于后極部及其附近，1至數(shù)個(gè)，大小1/4～1PD，此種棉絮狀斑是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的前動(dòng)脈血管炎閉塞，而使毛細(xì)血管床缺血所致。視網(wǎng)膜出血常位于視盤附近或黃斑部;多數(shù)為神經(jīng)纖維層散在的火焰狀小出血斑，亦有較大或深層出血。視網(wǎng)膜或視盤水腫程度一般并不嚴(yán)重。上述某些表現(xiàn)與高血壓性視網(wǎng)膜病變相似，也可以是SLE的獨(dú)立體征。許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)，視網(wǎng)膜病變與疾病的全身發(fā)作有一定關(guān)系。Rothfield發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜硬性滲出和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(癲癇和器質(zhì)性腦病)活動(dòng)期相關(guān)聯(lián)。Regan和Foster卻認(rèn)為SLE病情無惡化時(shí)也會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎。無論哪一種情況，如果SLE患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變，應(yīng)立即治療，控制全身疾病和眼部的異常。SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可產(chǎn)生核性眼肌麻痹、眼球震顫、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)麻痹，同側(cè)偏盲和視盤水腫。
2.非眼部表現(xiàn) SLE在疾病的發(fā)生或發(fā)展中有著高度的多樣性，病人的臨床表現(xiàn)有明顯的個(gè)體差異。大多數(shù)患者在診斷初期有乏力、厭食、體重減輕、發(fā)熱及全身不適等。在疾病的過程中，上述癥狀的1項(xiàng)或2項(xiàng)復(fù)發(fā)，常提示疾病活動(dòng)。乏力是一項(xiàng)很難評(píng)估的癥狀，但常提示疾病復(fù)發(fā)即將來臨。
SLE眼外組織和器官受累特點(diǎn)如下：
(1)肌肉、關(guān)節(jié)病變：95%以上的病例可累及關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，具有短暫性的特征，對(duì)某一特定的關(guān)節(jié)痛可持續(xù)幾分鐘至數(shù)天。隨著病情的遷延和惡化，疼痛持久，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎常呈對(duì)稱性，受累的關(guān)節(jié)多為手近端指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。雖然SLE很少出現(xiàn)侵蝕性關(guān)節(jié)炎，但10%～15%的患者出現(xiàn)類似于RA的關(guān)節(jié)畸形。活動(dòng)期患者約50%有肌痛、肌無力和肌肉壓痛。5%～7%的患者有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
(2)皮膚病變：80%的SLE患者有皮膚損害，20%的患者為首發(fā)臨床表現(xiàn)。最常見的病變?cè)谄つw暴露部位，出現(xiàn)對(duì)稱性皮疹，典型的在兩面頰和鼻梁部出現(xiàn)蝶形紅斑。這種皮損為不規(guī)則的水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清楚或模糊，呈持續(xù)性或間歇性。在紫外線照射下、酒精攝入或精神緊張時(shí)加重。另外也可出現(xiàn)斑丘疹、脫發(fā)、甲周紅斑和萎縮蒼白性病變、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、大泡性皮損、指甲變形和口腔潰瘍。口腔潰瘍和脫發(fā)在25%～40%的活動(dòng)期患者中多見。
(3)血管病變：SLE是僅次于RA的最常見的出現(xiàn)血管炎的結(jié)締組織疾病，包括皮膚、黏膜血管損害、壞疽、深部靜脈血栓形成。20%的患者發(fā)生雷諾現(xiàn)象，和其他的臨床表現(xiàn)同時(shí)發(fā)生，隨病情的好轉(zhuǎn)則減輕或消失。周圍和中樞神經(jīng)動(dòng)脈損害和中小動(dòng)脈炎可導(dǎo)致器官梗死，如腦栓塞和出血、心肌梗死、彌漫性增生性狼瘡性腎炎、腸穿孔等。少數(shù)患者出現(xiàn)類似于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的全身性動(dòng)脈炎。
(4)心臟病變：SLE最常見的心臟表現(xiàn)是心包炎，但無嚴(yán)重后果。可出現(xiàn)心肌受累，冠狀動(dòng)脈炎性的心肌梗死引起的死亡甚至發(fā)生在20歲的女性。非典型的疣狀贅生物性心內(nèi)膜炎又稱Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，1924年最早由Libman和Sacks描述的是在三尖瓣觀察到贅生物，但近年來發(fā)現(xiàn)多見于二尖瓣。某些患者在Libman-Sacks心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染，可引起亞急性細(xì)菌性心膜炎。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)ST-T變化，但極少發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭。
(5)腎臟病變：嚴(yán)格地說幾乎所有SLE均累及腎臟。多數(shù)情況下，由于腎臟損害的程度輕微而無臨床表現(xiàn)。而另一些病人雖然已有腎損害，但無腎功能異常。僅有40%～50%的患者腎損害的同時(shí)有腎功能異常(蛋白尿或血尿、腎病綜合征或腎衰竭)。狼瘡性腎炎臨床病理分型可分為：①局部增生性狼瘡腎炎(輕度);②彌漫增生性狼瘡性腎炎(重度);③膜性狼瘡腎炎(中度);④腎小球膜狼瘡性腎炎(輕微)。狼瘡性腎炎和高血壓并存可導(dǎo)致致命性后果。未經(jīng)治療的高血壓加重了腎損害。腎損害的程度和范圍和SLE病變的嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)。晚期腎病變是SLE患者死亡的主要原因。
(6)神經(jīng)系統(tǒng)病變：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是SLE患者死亡的第2個(gè)原因。最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是精神癥狀(器質(zhì)性腦綜合征)，癲癇是第2類常見的神經(jīng)受損表現(xiàn)。其他少見的有偏癱、失語、舞蹈病、周期性頭痛和小腦癥狀，可在SLE惡化時(shí)伴隨其他病變出現(xiàn)。在SLE活動(dòng)期和血管炎時(shí)常有腦神經(jīng)病變(視神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)病變多見，較少見的有三叉神經(jīng)和面神經(jīng)病變)和周圍神經(jīng)炎。
(7)肺部病變：50%～70%的SLE患者出現(xiàn)胸膜和肺部病變，表現(xiàn)為滲出性或干性胸膜炎、急性肺炎和彌漫間質(zhì)性肺炎。滲出性胸膜炎的滲出液每100ml中的蛋白含量超過3g，葡萄糖含量超過55mg，偶爾有狼瘡細(xì)胞。胸痛少見。SLE急性肺炎常為感染所致。伴有呼吸困難，不太常見的有咳嗽或咯血。
(8)其他病變：SLE患者可出現(xiàn)胃腸道癥狀，有食欲不振、惡心、嘔吐和腹痛，具有或不具有反跳痛的彌漫性腹痛可能提示腹膜炎和腸系膜動(dòng)脈炎。急性胰腺炎可來自于急性SLE或使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。急性SLE通常有不太嚴(yán)重的肝大，肝轉(zhuǎn)氨酶升高，用藥治療后很快轉(zhuǎn)為正常。SLE患者50%有淋巴結(jié)病變，20%有輕、中度脾大伴隨多克隆免疫活性增高，這足以說明淋巴增生的紊亂。活動(dòng)期SLE幾乎總有血液系統(tǒng)異常。大多因?yàn)?a href="/w/%E7%BA%A2%E7%BB%86%E8%83%9E" title="紅細(xì)胞">紅細(xì)胞破壞引起的正細(xì)胞性貧血。10%以下患者可發(fā)生顯著性溶血。很多病人有輕度的血小板減少，少數(shù)患者可有腮腺腫大。
任何一個(gè)有關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)受累的患者均應(yīng)懷疑是否有SLE。目前國際上應(yīng)用較多的是美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1982年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷SLE。但就個(gè)體而言，符合標(biāo)準(zhǔn)者也不一定即是SLE。反之，不符合標(biāo)準(zhǔn)者，也不一定即可排除SLE。一些早期、輕型、不典型的SLE更是如此。在驗(yàn)證美國上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，我國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)是13項(xiàng)中符合4項(xiàng)即可確診。其特異性為93.6%，敏感性為97.3%。13項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為：①蝶形紅斑或盤形紅斑;②光過敏;③口腔潰瘍;④非畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;⑤漿膜炎(胸膜炎或心包炎);⑥腎炎(蛋白尿、管形尿或血尿);⑦神經(jīng)系統(tǒng)損傷(抽搐和精神癥狀);⑧血象異常(WBC<4000/mm3)或血小板<8萬/mm3(或溶血性貧血);⑨狼瘡細(xì)胞或dsDNA抗體陽性;⑩抗Sm抗體陽性;?ANA陽性;?狼瘡帶試驗(yàn)陽性;?C3補(bǔ)體低于正常。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎的診斷
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎的檢查化驗(yàn)
無特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查手段。狼瘡細(xì)胞是中性粒細(xì)胞吞噬了與ANA相互作用的核蛋白(DNA-組蛋白)后形成的具有大塊均勻包涵體的吞噬細(xì)胞，SLE患者的70%～80%可查出狼瘡細(xì)胞。ANA比狼瘡細(xì)胞檢查更敏感，更具特異性。98%的活動(dòng)期和97%的緩解期SLE患者ANA陽性，并且ANA滴度與SLE的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性有相關(guān)性。但ANA對(duì)SLE并不具有絕對(duì)特異性，其他自身免疫性疾病，如急性病毒感染、慢性感染性疾病都會(huì)出現(xiàn)ANA陽性。ANA陰性不能否定SLE診斷。SLE可出現(xiàn)多種ANA，如抗DNA組蛋白抗體、抗雙鏈DNA(double stranded DNA，dsDNA)抗體、抗單鏈DNA(single stranded DNA，ssDNA)抗體、抗RNA抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖核蛋白(nuclear ribonucleoprotein，nRNP)抗體、抗SM抗體和抗心磷脂抗體。dsDNA抗體在SLE陽性率70%，以放射免疫法(Farr法)測定，正常結(jié)合率在20%以下。抗體效價(jià)隨病情緩解而下降。Sm抗原是細(xì)胞核中一種可溶于生理鹽水的酸性核蛋白。抗Sm抗體約在30%的SLE患者陽性。因此種抗體幾乎僅在SLE中陽性，故被稱為SLE的標(biāo)記抗體。抗nRNP抗體可見于硬皮病、結(jié)締組織疾病和多肌炎患者。抗心磷脂抗體與某些SLE的梅毒試驗(yàn)假陽性有關(guān)，出現(xiàn)抗心磷脂抗體陽性的患者血栓形成和反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生率高。此外，一些SLE患者也可以檢出抗凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ抗體、抗血小板抗體和抗免疫球蛋白(如RF)，這些抗體非特異性，在其他疾病也可檢出。
補(bǔ)體水平下降(C3、C4及總補(bǔ)體水平均下降)以及抗DNA抗體陽性對(duì)SLE的診斷有較高的特異性。低補(bǔ)體水平，血清冷凝球蛋白和CIC與SLE的加重有相關(guān)性。
皮膚狼瘡帶試驗(yàn)(lupus band test，LBT)：應(yīng)用直接熒光法在患者的表皮和真皮連接處，可見到免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積，呈顆粒狀、球狀或線條狀排列的明亮的黃綠熒光帶。在SLE的正常皮膚暴露部位，陽性率50%～70%，皮損部位可高達(dá)90%以上。IgG沉積較IgM沉積更具有診斷意義。
活動(dòng)性腎炎可有蛋白尿、細(xì)胞管型尿和鏡下血尿。SLE患者要定期檢查血清肌酐和尿常規(guī)。正色素性貧血，約50%的患者白細(xì)胞<4000/mm3，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)減少，1/3患者血小板減少。5%～10%的患者溶血性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，低血細(xì)胞比容或Coombs試驗(yàn)陽性可預(yù)示SLE疾病將進(jìn)展，其他系統(tǒng)的病變將出現(xiàn)。
SLE活動(dòng)期腦脊液檢查可見蛋白增高，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞輕度升高，補(bǔ)體C4降低。
X線檢查 肺部出現(xiàn)活動(dòng)性病變時(shí)表現(xiàn)為肺底部彌漫性肺泡浸潤。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎的并發(fā)癥
SLE的鞏膜炎癥可蔓延到毗鄰組織，從而引起角膜炎、前葡萄膜炎以及繼發(fā)青光眼。尚有一些患者還會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜硬性滲出、血管炎、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、小動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象、黃色斑點(diǎn)和視網(wǎng)膜瘢痕等。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
SLE的治療十分困難。SLE病變的嚴(yán)重程度及范圍因人而異，治療也應(yīng)提倡個(gè)體化。對(duì)彌漫性前鞏膜炎的SLE患者，可給予口服NSAID，同時(shí)又可以用作發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛的對(duì)癥治療，對(duì)有腎炎者使用時(shí)宜小心。通常需對(duì)多種NSAID藥物進(jìn)行篩選。如服用NSAID療效不理想，可加用羥氯喹(hydroxychloroquine)，200～400mg/d，能抑制DNA與抗DNA抗體的結(jié)合，也對(duì)控制SLE皮疹、光敏感、關(guān)節(jié)癥狀有一定效果。羥氯喹長期應(yīng)用可在體內(nèi)積聚，引起視網(wǎng)膜退行性變。若用藥后仍不能控制鞏膜炎，可加用潑尼松。劑量1mg/(kg.d)，病情嚴(yán)重者劑量可加倍，分次給藥。若臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)后，開始逐漸減量，一般每周減5mg，直減至20mg/d，鞏膜炎無復(fù)發(fā)，可隔天1次給予潑尼松40mg，用2周;減至30mg，連用2周;再減至20mg，連用2周。如仍無鞏膜炎復(fù)發(fā)，可隔周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次維持，時(shí)間宜較長，當(dāng)以年計(jì)。如在減量過程中，癥狀出現(xiàn)反跳，則應(yīng)試用減量前的劑量加5mg。對(duì)同時(shí)患有暴發(fā)性或頑固性狼瘡性腎炎和嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，有人主張短期內(nèi)大劑量激素沖擊治療如甲潑尼龍(methylprednisolone)1000mg，靜脈滴注，1次/d，共3天。第2周視情況可重復(fù)療程，連用3周。
患結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的SLE患者，可采用同樣的治療方案。少數(shù)患者可能對(duì)NSAID、羥氯喹和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)，在這種情況下，加用小劑量甲氨蝶呤(MTX)7.5mg，每周1次。患有SLE性鞏膜炎，很少發(fā)展為壞死性前鞏膜炎，偶爾發(fā)生壞死性前鞏膜炎者，可給予大劑量糖皮質(zhì)激素(口服或靜脈給藥)。必須注意的是，SLE患者的糖皮質(zhì)激素的用藥方法與其他疾病有差異，應(yīng)采用與SLE全身病變相符的藥物劑量治療。如果抗炎效果不理想，可加用硫唑嘌呤(azathioprine)2mg/(kg.d)。此外，口服或靜脈滴注環(huán)磷酰胺(CTX)1.5～2.5mg/(kg.d)，也能獲得很好的抗炎效果，尤其是對(duì)狼瘡性腎炎的患者。近年則主張CTX沖擊療法，0.5～1.0g/m2體表面積，靜脈滴注，3周后重復(fù)。病程好轉(zhuǎn)后，逐漸拉長間隔期，每3個(gè)月1次維持。
一般療法急性期病人應(yīng)臥床休息，慢性或病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒。有感染者應(yīng)積極控制感染;有光過敏者應(yīng)避免直接暴露于陽光下;避免服用可引起藥物性狼瘡的藥物;未生育的應(yīng)嚴(yán)格避孕。
(二)預(yù)后
需要長期服藥治療，預(yù)后不良。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性鞏膜炎的護(hù)理
積極控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡，防止全身包括眼部并發(fā)癥的發(fā)生。
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