眼外肌外傷
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眼外肌外傷(injuries of external muscle)為由于鈍性外力或銳器傷于眼部或頭部，直接或間接損傷眼外肌及其支配神經(jīng)，引起神經(jīng)麻痹或肌肉斷離、眼球運動障礙、眼位偏斜或融合功能破壞而出現(xiàn)復(fù)視癥狀的斜視。
目錄 |
眼外肌外傷的病因
(一)發(fā)病原因
外傷。
(二)發(fā)病機制
有人統(tǒng)計，在后天性麻痹性斜視中約有15%的眼外肌麻痹是由外傷所致，此類眼外肌的損傷常見于眶部或顱腦部震蕩傷以及眶部穿通傷。它們可以直接損傷眼外肌，也可以間接損傷眼外肌的運動神經(jīng)或神經(jīng)核，使其所支配的眼外肌發(fā)生功能障礙。如眼眶頓挫傷、穿通傷、神經(jīng)或肌肉的直接撕裂、離斷;眶內(nèi)出血、水腫，對神經(jīng)、肌肉的壓迫等;眶骨骨折碎骨片的直接切割、擠壓;神經(jīng)肌肉嵌入骨折縫或陷入上頜竇或篩竇內(nèi)，以及顱腦震蕩傷對腦干眼球運動神經(jīng)核的損傷;顱底骨折直接損傷眼運動神經(jīng)干;銳器刺傷眼外肌等，都可造成眼外肌的功能障礙。單獨的眼外肌損傷是幾乎見不到的，常合并眼瞼、結(jié)膜甚至眼球破裂傷，眼眶骨折和顱腦震蕩傷是眼外肌麻痹的常見合并傷或原因。
眼外肌外傷的癥狀
眼外肌和神經(jīng)損傷的類型：
1.眼外肌的直接損傷
(1)眼外肌斷裂：眼外肌的斷裂可發(fā)生在肌腱處，也可發(fā)生在肌腹甚至眼球赤道后肌肉部分;可以是部分斷裂或撕裂，也可為全部離斷，多見于眶部的穿通傷，由刀、剪、鉤子、指甲、玻璃碎片等尖銳物穿入眶內(nèi)所引起。也有屬于醫(yī)源性的，如翼狀胬肉切除手術(shù)時誤斷內(nèi)直肌;視網(wǎng)膜脫離手術(shù)時切斷縫合后的肌肉滑脫;耳鼻喉科做上頜竇、篩竇或額竇根治手術(shù)時穿通眶壁誤將肌肉剪斷等。這種肌肉斷裂也可見于眼眶部的挫傷。眼外肌斷裂發(fā)生后，即刻出現(xiàn)眼球運動障礙，但由于結(jié)膜下淤血、水腫和眼瞼的腫脹的掩蓋，常不易發(fā)現(xiàn)，只有在水腫吸收消失后、患眼出現(xiàn)復(fù)視、斜視和眼球運動障礙后始被查出。手術(shù)探查是確診的惟一方法。
(2)肌肉內(nèi)出血：眼外肌內(nèi)出血可發(fā)生于眼眶挫傷和眼外肌的直接損傷，出血來源于眶內(nèi)血管破裂或肌肉內(nèi)血管的破裂。由于肌肉內(nèi)出血，使眼外肌浸滿血液變得腫脹，失去收縮功能而呈現(xiàn)不同程度的弛緩。出血可在肌腹內(nèi)，也可在肌腱內(nèi)，如上斜肌腱內(nèi)出血則表現(xiàn)為間歇性Brown上斜肌鞘綜合征和牽拉試驗陽性。臨床上區(qū)分神經(jīng)源性麻痹和肌肉內(nèi)出血比較困難，常在手術(shù)探查中才能鑒別。
(3)眼外肌陷入與嵌頓：稱為限制性斜視。引起眼外肌或周圍軟組織嵌頓或陷入的常見原因是爆裂性眶骨骨折，眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部軟組織嵌頓疝入骨折裂口，甚至進入上頜竇內(nèi)，導(dǎo)致眼球上轉(zhuǎn)不能;眶內(nèi)壁骨折使內(nèi)直肌嵌入，導(dǎo)致眼球內(nèi)轉(zhuǎn)不能和外轉(zhuǎn)受限，且企圖外轉(zhuǎn)時眼球退縮并瞼裂縮小，稱之為假性Duane綜合征;眶頂壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入，導(dǎo)致眼球下轉(zhuǎn)障礙。傷后多數(shù)患者立即出現(xiàn)復(fù)視，但也有在眼瞼水腫消失后才發(fā)現(xiàn)。大的骨折除多條眼外肌及周圍軟組織嵌入外，常伴有眼球內(nèi)陷;或骨折碎片直接刺傷眼外肌引起斷裂或肌內(nèi)出血。小的骨折或線狀骨折可因眶內(nèi)出血、水腫對眼外肌壓迫、限制眼球運動，常在傷后3周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。可根據(jù)X射線拍片和CT掃描發(fā)現(xiàn)骨折和組織嵌頓以及牽拉試驗陽性等而確診。
(4)眼球移位：眼眶外傷可使眼球在眶內(nèi)向前后移位，文獻中常有外傷性眼球脫臼的報道，這種眼球脫位多由于幾條眼外肌的斷裂或眶內(nèi)軟組織脫出所致;外傷性眼球內(nèi)陷則多為嚴重的眶底骨折引起;外傷性眼球突出有兩個方面的原因，一是眶內(nèi)出血和水腫;二是外傷致頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。眼球向某一方移位，多為某一組眼外肌被機械性限制所致，也表現(xiàn)有眼球運動障礙和復(fù)視。由于眼眶容積或支持組織改變造成的兩眼位置不對稱，而不是眼肌和神經(jīng)損傷所引起的，臨床上稱之為相對性眼肌麻痹。
(5)滑車部損傷：臨床上因滑車部損傷引起的上斜肌功能障礙很少見，原因是由于有眶上緣的保護所致。但也可見于眶內(nèi)上部受到尖形物(如車把、棍棒)戳傷或柜角桌邊碰傷等而引起的滑車部損傷。文獻中有報道醫(yī)源性滑車損傷的病例，如行上瞼內(nèi)側(cè)部囊腫摘除，額竇、篩竇手術(shù)等。滑車損傷主要為脫離或移位。
(6)眼外肌瘢痕性收縮與粘連形成：眼眶頓挫傷與穿通傷不但可以直接損傷眼外肌及其支配神經(jīng)，而且，傷后眶內(nèi)組織包括眼外肌還可發(fā)生瘢痕性收縮與粘連，使眼球運動障礙。粘連可發(fā)生于不同位置，如肌腹或肌腱與眼球之間，肌肉或其鞘膜與其上的結(jié)膜之間;鞏膜或肌間組織與結(jié)膜之間;也可能是大片瘢痕組織包括眼外肌、鞘膜、肌間組織和結(jié)膜等形成的一團融合物。此種粘連可見于醫(yī)源性損傷，如眶腫瘤摘除術(shù)、眶減壓術(shù)，眼外肌手術(shù)等操作不細致引起。鑒別粘連的最簡單方法是牽拉試驗。
2.眼外肌的支配神經(jīng)的損傷
(1)周圍性損傷：又稱末梢運動神經(jīng)損傷或神經(jīng)干損傷。眼眶或頭部的外傷，可使一條或幾條眼肌運動神經(jīng)遭受直接或間接損傷。在眶部損傷，如顴骨被外力推向眶內(nèi)，常損傷支配外直肌的展神經(jīng);眶頂骨折，可損傷支配上直肌和提上瞼肌的動眼神經(jīng);眶內(nèi)側(cè)壁或眶底骨折，有可能損傷支配內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌的動眼神經(jīng)和支配上斜肌的滑車神經(jīng)。特別是眶骨骨折侵及眶上裂時，可損傷通過眶上裂的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)等運動神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支和上眼靜脈，引起眶上裂綜合征，如果再累及視神經(jīng)管，可損傷視神經(jīng)，引起眶尖綜合征。顱骨骨折或腦實質(zhì)損傷移位，可致眼運動神經(jīng)于穿過骨壁處受到牽扯、壓迫、撕裂和離斷等損傷。此外，在嬰兒出生時因產(chǎn)鉗、骨盆狹窄、產(chǎn)程過長等也可傷及腦神經(jīng)引起嬰兒眼外肌麻痹，這是嬰幼兒眼外肌麻痹不可忽視的一個原因。
在支配眼外肌的末梢運動神經(jīng)損傷中，以展神經(jīng)最多，約占半數(shù)，其次是動眼神經(jīng)，再次為滑車神經(jīng)。
①展神經(jīng)麻痹：由于展神經(jīng)在顱內(nèi)接近顳骨巖部尖端，經(jīng)眶上裂進入眶內(nèi)，然后在外直肌下方稍向前行，終止于該肌。因此當顱底骨折和眶上裂或眶外側(cè)壁損傷和骨折時以及產(chǎn)鉗傷等，展神經(jīng)常遭損傷。在外傷性顱內(nèi)壓增高時，也可發(fā)生展神經(jīng)麻痹，常為單側(cè)。其機制是當顱內(nèi)壓增高時，可使展神經(jīng)被壓在小腦下前動脈上，或腦干向枕骨大孔下移，牽拉展神經(jīng)，使其受顳骨巖部尖端的壓迫而發(fā)生麻痹。展神經(jīng)完全麻痹時，眼球呈明顯的內(nèi)斜狀態(tài)，不能外轉(zhuǎn)，有水平同側(cè)復(fù)視，向患眼側(cè)注視時，復(fù)像間距增大，代償頭位為面向患側(cè)偏轉(zhuǎn)。
②滑車神經(jīng)麻痹：頭部外傷是滑車神經(jīng)損傷的常見原因，表現(xiàn)為上斜肌麻痹，眼位偏斜主要為外旋斜和上斜及少許內(nèi)斜。眼球運動為眼下轉(zhuǎn)功能不足。患者自覺垂直同側(cè)復(fù)視。為避免復(fù)視，患者頭部向健側(cè)傾斜，面向健側(cè)回轉(zhuǎn)，下頜內(nèi)收，以保持雙眼單視。Bielschowsky歪頭試驗陽性是鑒別上直肌麻痹的主要方法。
③動眼神經(jīng)麻痹：動眼神經(jīng)支配提上瞼肌、內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌，動眼神經(jīng)完全麻痹時則表現(xiàn)為上瞼下垂及所支配的眼內(nèi)、外肌麻痹。因滑車神經(jīng)、展神經(jīng)正常，眼球呈外下斜和內(nèi)旋斜及瞳孔散大。不完全麻痹時，眼內(nèi)肌常不同程度受累。而動眼神經(jīng)所支配的肌肉的單條肌肉麻痹則較少見。
(2)核性損傷：支配眼球運動的神經(jīng)核，位于中腦上、下丘，第三腦室和第四腦室周圍，與大腦導(dǎo)水管相鄰，因此當頭部外傷時，外部打擊的力量引起第三腦室內(nèi)液體的流動，使大腦導(dǎo)水管前端周圍壓力增大，造成神經(jīng)核水腫或斑狀出血，引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ腦神經(jīng)核，因其在中腦被蓋灰質(zhì)內(nèi)，分布較廣。而且互相緊鄰，損害時常表現(xiàn)為雙側(cè)性和不完全性眼外肌麻痹，眼內(nèi)肌一般不受累。如果是單側(cè)的和完全的動眼神經(jīng)麻痹，則不是核性。滑車神經(jīng)核損傷多為雙側(cè)，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性斜視。展神經(jīng)核性損傷常伴有面神經(jīng)傳出纖維受累，臨床上，不僅表現(xiàn)為外直肌麻痹，而且有周圍性面癱。
(3)核上性損傷：多為大腦皮質(zhì)及進入動眼、滑車、展神經(jīng)核的傳導(dǎo)路損傷。臨床上主要表現(xiàn)為兩眼雙側(cè)同向運動障礙，而不是某一條眼外肌的運動障礙。其與核性或核下性損害的不同在于無復(fù)視癥狀。
對外傷性眼外肌麻痹的定位診斷比較困難，原因是傷情比較復(fù)雜，常合并其他類型的外傷，尤其是兩條或多條肌肉麻痹時就更難定位。崔國義1989年報道43例外傷性眼外肌麻痹的診斷與手術(shù)體會，并參考國內(nèi)外文獻，就診斷與鑒別診斷問題總結(jié)如下：
1.詳細了解傷情 包括頭顱、眼眶X線片或CT掃描，腦電圖檢查，眼肌麻痹非手術(shù)治療恢復(fù)情況等。
2.細致檢查眼部情況 包括視力、眼底、視野、復(fù)視檢查、眼位、眼球運動、等。眼外肌外傷后引起復(fù)視、斜視和代償頭位，應(yīng)首先查清是一條還是多條肌肉受累，對垂直性斜視更為重要。通過上述方法查出麻痹肌、判斷復(fù)視由哪幾條肌肉損傷引起。
3.繼發(fā)性偏斜 有些輕度的眼外肌麻痹可表現(xiàn)為繼發(fā)性偏斜大于原發(fā)性偏斜。陳舊性麻痹性斜視有肌肉攣縮時，則有一定的共同性，不易查出麻痹肌。有時在鑒別兩個垂直肌肉何者為麻痹肌，也常有困難，需作Hess屏檢查，或Bielschowsky歪頭試驗、Parks三步法檢查才能鑒別。
4.眼外肌外傷后的追蹤觀察 對明顯的銳器傷、受傷部位明確者，常可做出判斷，但對眼外肌損傷后，眼瞼水腫，不能睜眼的患者待水腫消失后才能進行檢查。在治療與追蹤觀察中需要判斷病情究竟在好轉(zhuǎn)還是繼續(xù)進展，常用的方法為Hess屏檢查以及三棱鏡遮蓋法和同視機檢查等。
眼外肌外傷的診斷
眼外肌外傷的檢查化驗
因為與外傷有關(guān)，必要的如血常規(guī)、血液生化以及腦脊液等實驗室檢查必須進行。
頭顱及眼眶的X線及CT掃描檢查、腦電圖等，可以明確腦外傷及眼肌外傷的情況。其他包括視力、眼底、視野、復(fù)視檢查、眼位、眼球運動、Hess屏、同視機檢查、代償頭位、肌電圖、牽拉試驗等。
眼外肌外傷的鑒別診斷
眼外肌麻痹多為顱腦外傷或眼部鈍傷，眼外肌斷離則多見于穿孔性外傷或眶骨骨折;此外，在眶骨骨折眼外肌及周圍軟組織嵌頓時，牽拉試驗為陽性，需作眼眶拍片或CT掃描等輔助檢查才能區(qū)別。
眼外肌外傷的并發(fā)癥
可合并眼瞼、角膜、結(jié)膜甚至眼球破裂傷以及全身其他部位的外傷。
眼外肌外傷的預(yù)防和治療方法
注意作業(yè)安全并加強勞動防護。
眼外肌外傷的西醫(yī)治療
(一)治療
1.非手術(shù)治療
(1)藥物治療：外傷后早期的出血、水腫或感染等，應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇和止血藥物以促進炎癥消退和出血水腫吸收。之后用神經(jīng)營養(yǎng)劑以幫助神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)，常用的有B族維生素、肌苷、輔酶A、三磷酸腺苷等。
(2)正位視訓(xùn)練：對于眼位偏斜程度很輕，正前方無斜位，或有隱斜或輕度斜位，無明顯代償頭位，只在某一方位視野內(nèi)有復(fù)視，融合能力尚好，伴有視疲勞癥狀者，可采用正位訓(xùn)練。但不能增強已減弱的肌力，常用的有同視機訓(xùn)練法和雙眼合像訓(xùn)練法。
(3)三棱鏡矯正：對傷后較小度數(shù)的斜視或外傷手術(shù)后遺留的輕度斜位，可配用一定度數(shù)的三棱鏡，以消除因眼位偏斜引起的復(fù)視或視疲勞癥狀。但所用三棱鏡度數(shù)有一定限度，一般以10△為限。近年來膜狀Fresnel壓貼三棱鏡的問世，可使患者戴用較大度數(shù)的三棱鏡(最高可達30△)，同時減輕了色散或物像變形等缺點。三棱鏡僅可矯正水平和垂直斜位，不能解決旋轉(zhuǎn)斜位。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①早期新鮮的銳器傷或眶骨爆裂性骨折引起的眼球運動障礙可行探查手術(shù)。
②眼位偏斜較明顯且癥狀較重者應(yīng)手術(shù)。
③傷后經(jīng)用藥物治療并追蹤觀察半年以上眼外肌麻痹無好轉(zhuǎn)者。
④完全性神經(jīng)或肌肉麻痹為防止對抗肌的攣縮應(yīng)早期手術(shù)。判斷完全麻痹的標準：一是掃視運動少于正常人的20%，二是向麻痹肌肉作用方向轉(zhuǎn)動眼球時不能超過中線。
(2)手術(shù)方法：對不同外傷所致的眼外肌麻痹采用不同的手術(shù)方法。
①對新鮮的肌肉斷離：找出肌肉斷端，作“端對端”間斷褥式縫合，用5-0或6-0不吸收縫線縫合。
②陳舊性肌肉斷離：粘連明顯或找不到肌肉時，在仔細分離粘連后，做相鄰肌肉移植術(shù)。
③肌肉完全麻痹者可用Jensen直肌聯(lián)合術(shù)加拮抗肌減弱術(shù)。
④肌肉不全麻痹者：可采用拮抗肌減弱術(shù)或麻痹肌的加強術(shù)，斜度較大者可二者聯(lián)合應(yīng)用。
⑤垂直肌肉麻痹者：如配偶肌過強，可減弱配偶肌，必要時加強麻痹肌，但要注意在正前方及正下方較大范圍內(nèi)保持雙眼單視。
⑥對兩條肌肉麻痹者(水平肌肉或垂直肌肉)應(yīng)分次手術(shù)，先矯正垂直斜位使復(fù)像變?yōu)樗叫裕傩兴郊∪獾募訌娀驕p弱術(shù)。
⑦眶底骨折伴有眼肌及周圍組織嵌塞者在修復(fù)眶底的同時，使眼外肌復(fù)位。
(3)肌肉斷端的尋找方法：對單純的肌肉斷離原則上盡可能修復(fù)，如果手術(shù)條件不具備或組織充血水腫明顯，無法尋找肌肉斷端者，可待組織反應(yīng)消退數(shù)月后再行修復(fù)。尋找肌肉斷端的方法如下。
①直肌如在眼球赤道斷裂：由于周圍有肌鞘、肌間膜和節(jié)制韌帶聯(lián)系，肌肉僅在肌鞘內(nèi)退縮，可自破裂的結(jié)膜創(chuàng)口處，分離出肌止端，用斜視鉤自下方伸進即可連同肌鞘一并鉤出，即可分離出肌肉纖維。
②陳舊性眼外肌斷離因周圍組織粘連：斷端多在相鄰肌肉處，如上直肌與上斜肌，下直肌、外直肌與下斜肌，分離時注意勿損傷相鄰肌肉。
③找到肌肉斷端后用肌肉鑷夾住：牽拉觀察眼球運動，或讓患者轉(zhuǎn)動眼球，觀察肌肉運動。確認肌肉的方法有兩種：A.電刺激法，即用Alan-Scott肌肉刺激器刺激肌肉斷端，可看到或感覺到夾住的肌肉有明顯的收縮運動;B.牽拉肌肉的同時數(shù)病人脈搏，如有脈搏變緩則證明為肌肉。用上述方法無肌肉反應(yīng)時，則說明夾住的不是肌肉，應(yīng)重新尋找。
(4)手術(shù)注意事項：眼外肌損傷的術(shù)中及術(shù)后注意事項如下。
①在眼球表面麻醉和球后麻醉后應(yīng)常規(guī)做牽拉試驗，判斷是粘連或是麻痹。
②如有粘連必須分離和松解，使眼球轉(zhuǎn)動和牽拉試驗無阻力。
③對眼外肌及周圍軟組織操作要細致、輕柔，避免用力牽拉、撕裂眼肌及其他軟組織。
④盡量用無齒鑷夾持組織。需切開筋膜和肌鞘時，不要強行撕裂。
⑤要用海綿或棉片止血，最好不用燒灼止血。
⑥手術(shù)野內(nèi)不要遺留滑石粉或棉花絲等異物，用生理鹽水或慶大霉素沖洗創(chuàng)面，檢查無異物或出血后再縫合筋膜和結(jié)膜。
⑦肌肉縫線最好用帶色的絲線或其他不吸收的合成線，以5-0縫線較好，不要用羊腸線，以免引起縫線過敏或慢性炎癥反應(yīng)，增加瘢痕的形成，影響手術(shù)效果。
⑧術(shù)后應(yīng)追蹤觀察，包括視力、眼位和眼球運動及創(chuàng)口愈合情況，發(fā)現(xiàn)問題及時查清予以處理。
(二)預(yù)后
與受傷情況密切相關(guān)。
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