分裂情感性障礙
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分裂情感性障礙又稱分裂情感性精神病(schizo-affective psychosis)，是指一組分裂性癥狀和情感性癥狀同時存在又同樣突出的精神障礙。分裂癥狀為幻覺、妄想及思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感癥狀為躁狂發作或抑郁發作癥狀。
目錄 |
分裂情感性障礙的病因
(一)發病原因
1.遺傳因素 一級親屬的對照研究資料(Maier和Krause，1989)表明，本病在遺傳學上是介于精神分裂癥和雙相情感性精神病之間，而單相重癥抑郁則無明顯的遺傳上的特異性。推測分裂情感性精神病是兩種遺傳性疾病，精神分裂癥和雙相情感性精神病兩種基因的聯合。但這一假設與臨床特點不符合，如病人具有精神分裂癥基因外，還具有雙相情感性精神病的基因，則分裂情感性精神病的預后將較以上兩種精神病更差，因第二個致病基因對預后起不良影響。另一假設為延續性模式(continuity model)，該假設認為：單相、雙相、分裂情感性精神病和精神分裂癥是一個從黃色→綠色→藍綠色→藍色的連續。雙相為黃色疾病，精神分裂癥為藍色疾病，分裂情感性精神病為綠色疾病。這一假說本身有很多未解決的疑點，要論證基因型是延續模式，尚需做大量流行學人口調查或一級親屬的調查(Samuel G.Siris，Michael R.Lavin，1995)。
分裂情感性先證者的家族調查，有報道情感障礙的患病率高于一般人口，多支持與情感性精神障礙的關系。但亦有研究發現親屬中患精神分裂癥的風險較大，支持本癥可能是精神分裂癥的變異。有的作者根據本病先證者家族調查資料，發現情感性精神障礙和精神分裂癥的發生率均高，而沒有發現本病家族中分裂情感性的發生率有增高，認為支持本病遺傳上的異質性(Tsuang MT，1991)。
2.發病誘因 Kasanin最早提出，本病在發病前有應激或巨大生活事件。Brickington(1980)報道10/32的分裂躁狂性精神病發病前有應激：分娩，手術，頭部外傷或重要人際關系問題。Tsuang(1986)報道分裂情感性精神病發病前有較多促發因素，為60%，而精神分裂癥為11%，躁狂癥為27%，抑郁癥為39%。Marners等(1990)發現分裂情感性精神病和情感性障礙在發病前的生活事件各占51%，而精神分裂癥為24%。此外，有報道酒精能增加精神病性情感癥候群的發病危險度。
3.神經內分泌研究 由于在診斷標準和分類上的分歧，影響本病研究工作的開展。
對分裂情感性障礙的神經內分泌研究，結果有分歧。如地塞米松抑制試驗(DST)的脫抑制率在分裂情感性抑郁型較低，與精神分裂癥和正常對照相接近，不同于重癥抑郁的高脫抑制率。同樣對甲狀腺素的反應(TSH)以及催乳素(Prolactin)在注射甲狀腺素釋放激素(TRH)的反應，分裂情感性精神病人的反應與精神分裂癥和正常對照相似，并不遲鈍，與重癥抑郁病人的反應不同。
但部分分裂情感性病人，其內分泌反應和內源性抑郁病人相似，這些病人的康復較其他分裂情感性精神病人更完全。
對分裂情感性躁狂型病人的研究較少，但發現至少有一項研究，DST和TRH試驗的結果與情感性精神障礙較接近。另有一個研究，在尿內3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)的排出率接近雙相情感障礙而不是精神分裂癥。
(二)發病機制
有關本病的發病機制，有作者(Samuel Siris，Michael Lavin，1995)提出可以參考精神分裂癥的素質模式。少數病人遺傳負荷、生物學基礎極為顯著者，不論在任何環境中均能發病，出現精神分裂癥的認知和感知障礙。遺傳素質處于中間狀態者，只有在一系列環境中生物、心理-社會因素的沖擊下發病。遺傳素質負荷極為微小者，在應激影響下不易出現精神分裂癥的癥狀。
研究資料表明，本病在遺傳學上介于精神分裂癥和雙相情感障礙之間。有學者推測，分裂情感性精神病是兩種遺傳性疾病，即精神分裂癥和雙相情感性精神病兩種基因的聯合。
研究發現，發病前應激或巨大生活事件對本病的促發因素為60%，均高于精神分裂癥、躁狂癥和抑郁癥(11%、27%和39%)。此外，有報道酒精能增加精神病性情感癥候群的發病危險。
對分裂情感性障礙的神經內分泌研究，結果不一致。
分裂情感性障礙的癥狀
1.臨床特點
(1)有典型的抑郁或躁狂病相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發病中出現。分裂癥狀為妄想、幻覺和思維障礙等陽性精神病性癥狀。
(2)病程常有反復發作，間歇期或癥狀緩解后不留明顯缺陷。
(3)起病較急，發病前可有誘發應激因素。
(4)病前個性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。
(5)發病年齡以青壯年多見，女性多于男性。
2.臨床分型 根據情感障礙在發病時,情感障礙的癥狀特點呈單相或雙相發作(躁狂、抑郁還是兩者兼有)，可分為3種類型：躁狂型、抑郁型、混合型。
主要根據臨床表現特征，必須具備分裂性癥狀和情感性癥狀，在整個病程中同時存在或先后出現，而且出現與消失時間比較接近。在診斷中要注意整個病程的癥狀演變，不可只以一時所見的癥狀為診斷依據，否則易誤診為精神分裂癥或躁郁癥。發病中分裂性癥狀為主要臨床相的時間，必須持續2周以上，以此作為診斷本病的主要條件之一。本病診斷要點：
1.精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀在臨床上都很突出，難分主次。
2.患者的社會功能嚴重受損，自知力不全或缺乏。
3.分裂性癥狀與情感性癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上。并且出現與消失的時間比較接近。
我國精神疾病分類系統(CCMD-2-R，1995)將分裂情感性精神病列在精神分裂癥及其他精神病性障礙項目下。含義是“分裂癥狀和情感癥狀同時存在又同樣突出，常有反復發作的一種疾病。分裂性癥狀為妄想、幻覺和思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂或抑郁?！?/p>
4.符合精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準。
5.嚴重程度標準，符合以下2項：
(1)社會功能顯著下降。
(2)自知力不全或缺乏。
6.分裂性癥狀與情感性癥狀在整個病程中多同時存在，出現與消失的時間比較接近。但以分裂性癥狀為主要臨床相的時間，必須持續2周以上。
7.說明 如果一個病人在不同發作中分別表現以分裂性癥狀或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發作的主要臨床相作出各自的診斷。
分型：分裂情感性精神病，躁狂型;分裂情感性精神病，抑郁型;分裂情感性精神病，混合型。
世界衛生組織診斷分類第10版(ICD-10，1993)臨床描述與診斷要點中，對本病的診斷要點為：只有在疾病的同一次發作中，明顯而確實的分裂性癥狀和情感性癥狀同時出現或只差幾天，因而該發作既不符合精神分裂癥亦不符合抑郁或躁狂發作的標準，此時方可作出分裂情感性障礙的診斷。本術語不適用于僅在疾病的不同發作中分別顯露出精神分裂癥及情感性癥狀的病人，例如，精神分裂癥病人在精神病性發作的余波中往往出現抑郁癥狀［見精神分裂癥后抑郁(F20.4)］。有些病人出現反復的分裂情感性發作，可為躁狂型或抑郁型，也可為兩型之混合。另一些病人可在典型的躁狂或抑郁發作之間插入1～2次的分裂情感性發作，對于前一種情況，分裂情感性發作是恰當的診斷;而后者只要在其他方面臨床相典型，則偶然出現的分裂情感性發作并不能推翻雙相情感性障礙或反復發作性抑郁障礙的診斷。
分裂情感性障礙，躁狂型在疾病的同一次發作中分裂性癥狀和躁狂癥狀均突出。心境異常的形式通常為高漲，伴自我評價增高和夸大觀念，但有時興奮或易激惹更明顯，且伴攻擊性行為和被害觀念。上述兩種情況均存在精力旺盛、活動過多、集中注意力受損，以及正常的社會約束力喪失?？纱嬖陉P系、夸大或被害妄想，但需要其它更典型的精神分裂癥癥狀方能確立診斷，例如，病人可能堅持認為他們的思維正被廣播或正被干擾、異己的力量正試圖控制自己，或訴說聽到各種不同的說話聲，或表露出不僅僅為夸大或被害內容的古怪妄想性觀念。常需仔細詢問病人是否真正體驗到了這些病態現象，而非玩笑或隱喻之詞。躁狂型分裂情感性障礙通常急性起病，癥狀鮮明，雖然常伴有廣泛的行為紊亂，但一般在數周內即可完全緩解。
診斷要點：必須有顯著的心境高漲，或不太明顯的心境高漲伴有易激惹或興奮。在同一次發作中，應明確地存在至少1個、最好2個典型的精神分裂癥癥狀。本類別適用于單次躁狂型分裂情感性發作以及大多數發作為躁狂型的反復分裂情感性發作。包含：分裂情感性精神病，躁狂型。
分裂情感性障礙，抑郁型是一種在疾病的同一次發作中分裂性癥狀和抑郁性癥狀都很突出的精神障礙。抑郁心境通常伴有若干特征性抑郁癥狀或行為異常，如遲滯、失眠、無精力、食欲或體重下降、正常興趣減少、集中注意力受損、內疚、無望感及自殺觀念。同時或在同一次發作中，存在其他更典型的精神分裂癥癥狀：例如，病人堅持認為自己的思維正被廣播或正被干擾，或異己的力量正試圖控制自己。他們可能確信自己正被跟蹤或陷入某種陰謀之中，但他們自己的行為不能說明這些確信是合理的?？陕牭讲粌H僅為貶低或責怪內容的聲音，而且還聽到要殺死病人或幻聽在議論他們的行為。抑郁型分裂情感性發作表現往往不如自狂型鮮明和令人吃驚，但一般持續時間較長，而且預后較差。雖然大部分病人完全緩解，個別病人卻逐漸演變成精神分裂癥性缺損。
診斷要點：必須有明顯的抑郁，至少伴2種典型的抑郁癥狀或屬于抑郁發作的有關行為異常。在同一次發作期間明確存在至少有1種、最好2種典型的精神分裂癥癥狀。本類別適用于單純抑郁型分裂情感性發作以及大多數發作為抑郁型的反復發作性障礙。包含：分裂情感性精神病，抑郁型;精神分裂樣精神病，抑郁型。
分裂情感性障礙，混合型：精神分裂癥癥狀與混合型雙相情感性障礙同時存在者。包含：循環性精神分裂癥。
分裂情感性障礙的診斷
分裂情感性障礙的檢查化驗
本病目前尚無特異性實驗室檢查，當出現合并癥，如感染等，實驗室檢查顯示并發癥的陽性結果。
本病目前尚無特異性輔助實驗室檢查。
分裂情感性障礙的鑒別診斷
首先要排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。與精神分裂癥或情感障礙的鑒別并不難，關鍵是對臨床癥狀的認定，以及確認分裂癥癥狀和情感性癥狀的主次地位。如果一個病人在不同發作中分別表現以分裂性癥狀或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發作的主要臨床相做出各自的診斷。
1.精神分裂癥 分裂情感障礙與精神分裂癥的鑒別較為困難，因為精神分裂癥也常伴有情感癥狀，尤其是抑郁癥狀。
(1)精神病性癥狀可從開始持續到恢復之前，但兩者的心境發作期所占病程的比例不同。分裂情感性障礙在精神病性癥狀活躍期，持續時間較長，占總病期大部分時間。精神分裂癥的心境發作以抑郁發作常見，前驅期殘留期，持續的時間較短。
(2)情感發作的嚴重程度不同。分裂情感性障礙的心境發作較重，精神分裂癥的心境發作多為抑郁發作。
2.心境障礙 鑒別點主要在于情感癥狀持續的時間。兩者的精神病性癥狀都可以從疾病開始持續到疾病恢復前，但情感癥狀持續的時間明顯不同。
3.軀體疾病所致精神病性障礙 病史、體格檢查或實驗室檢查結果表明。
4.物質所致精神病性障礙 服藥史、體格檢查，尤其是實驗室檢查測到患者體液中的藥物，有助于這兩種疾病的鑒別。
5.偏執性障礙 偏執性障礙的精神病性癥狀只限于妄想，而且妄想不怪異。
分裂情感性障礙的預防和治療方法
迄今為止，精神疾病的預防工作，大體上是協同心理、社會、教育等方面工作以及在醫學的現有水平上開展的。至于根本上預防精神疾病的發生，則有待于精神病學和各相關科學的發展，以及對各種精神疾病的病因與發病原理的充分闡明。這是人類歷史賦予醫學科學的一項艱巨而崇高的使命。
在當前，幾乎普遍公認精神疾病的病因學與流行病學中討論的許多問題都具有多源因素。就是說，一些精神疾病的發生發展和轉歸預后，與患者個體的遺傳因素、易感素質、病前個性特征、發病時的機體狀態、精神創傷、環境中的促發因素，以至社會文化背景，都有著廣泛的聯系。該病發病前應激或巨大生活事件對本病的促發因素為60%，故針對已發生事件進行預防性干預十分重要。
首先，應準確地理解當事人面對生活事件的類別，了解可能得到的社會支持的性質，以及所處環境會使之產生些何種反應。然后再考慮需否或如何進行干預。例如婚后分離與少兒升入中學這類的事情，雖然也是生活事件，但未必構成對精神健康的威脅。又如，居喪個體如有近親幫助就不再需多動員參加喪偶者互助小組。
與此相反，有些具體情況則急需進行預防性干預措施。比如對于身患危及生命的重病又急需動大手術救治，例如乳癌進行乳腺全切術這樣患者同時缺乏配偶的深切同情和支持時，就需給予咨詢，進行預防性干預(Maguire等，1980)。方法是由護士在手術前后與患者進行討論，介紹術后傷口修補辦法。然后，每2個月隨訪1次，檢查上肢運動情況，鼓勵進行鍛煉，同時向其配偶了解情況，動員患者繼續恢復積極的工作。上述的項目曾在152名婦女中進行，隨機分成實驗與對照的兩個組別。然后在手術后3個月，12個月和18個月分析評定焦慮、抑郁與性問題發生的情況。評定結果提示，兩組皆產生有焦慮、抑郁與性生活問題，但實驗組至多延續6個月，而對照組則第10個月時尚未消除。此外，實驗組全恢復工作，社會功能優良。對乳房缺如可以適應，對佩戴的假乳房也非常滿意。
為了對身處心理刺激逆境進行預防性干預，防止心理異常，有些國家在社會中自發地設置了許許多多的互助小組，進行社會互助運動。例如，有對12～20歲青少年身處酗酒家庭中的互助小組，有為居喪者設立的“同情之友”小組，為盲人設立互助機構，為殘疾兒童父母設立的組織等等，進行互助互救。由于成員間遭受相似又同病相憐，因而積累了許多可貴經驗和可取辦法，盡管最終不在于預防心理障礙，但至少能溝通信息，在情緒上可以獲得支持，行動上得到幫助。為此在實際效果上起到能夠應付困難處境的作用，因而具有廣義上的心理衛生的意義。
刺激性生活事件對個體精神狀態影響深刻的莫過于居喪問題。居喪反應當時是一種悲慟反應，時過境移之后仍有些人經久處于情緒抑郁狀態，有的演變形成抑郁癥。許多專家為此研究了居喪者心理異常的預測問題，并對高危人群安排以長期隨訪加以證實。Parkes(1981)提出了居喪者易產生心理反常的主要危險因素為：①一向依附于死者，②易怒或好自責，③對死者的亡故毫無準備，④缺乏必要的家庭支持，⑤身處經濟文化的低層次。對于高危人群Parkes采取干預措施并設置對照組，20個月后實驗組沒有產生焦慮與自主神經癥狀，而且酒、毒品與煙草消耗量也低于對照組。
本癥應作為急性期精神分裂癥進行治療。選擇有效抗精神病藥迅速控制精神癥狀，使患者完全恢復，包括恢復自知力。維持治療視恢復情況而定。如恢復完全，可不必長期維持治療。一旦發現有復發征象應及時給予抗精神病藥治療。
分裂情感性障礙的西醫治療
(一)治療
一般采用抗躁狂藥物或抗抑郁藥物和抗精神病藥物合用，可取得較好療效。如藥物治療效果不佳時，可選用電休克治療(ECT)。
1.分裂情感性躁狂的治療
(1)急性期治療：對這一狀態的精神藥物，最常用的藥物是氯丙嗪和鋰鹽。兩者對控制急性癥狀均有效。但有資料提示，控制高度興奮的病人，氯丙嗪效果優于鋰鹽;中等度興奮的病人，兩者效果相當。兩者合用比單獨使用效果好。錐體外系副作用在聯合使用時有所增加。氯丙嗪的劑量同一般治療劑量。鋰鹽的劑量要通過監測血鋰進行調整。電休克治療(ECT)是一種對急性情感性躁狂有效的手段，當需要有快速反應時(危險處境)以及其他治療無效時可采用。分裂情感性躁狂的控制速度不如躁狂癥，緩解程度亦不如躁狂癥完全。
(2)維持治療：鋰鹽可用于維持治療及預防分裂躁狂型或雙相型復發。用于維持治療時，血鋰濃度一般應維持在0.60mmol/L左右。接受長期鋰鹽治療的病人應注意液體和食鹽的攝入，定期檢測血鋰水平、腎和甲狀腺功能。此外，鋰可通過胎盤，影響胎兒發育。妊娠頭3個月要慎用。
(3)部分雙相型分裂情感性障礙的病人及難治病例的治療：除抗精神病藥物和鋰鹽外，可考慮抗痙攣藥，如卡馬西平(Carbamazepine，tegretol)、丙戊酸鈉(Sod.Valproate)，單獨或合并使用。合并用藥要注意藥物副作用。有資料提示，氟哌啶醇和鋰鹽合用，血鋰濃度上升，導致明顯的神經系統中毒癥狀。氟哌啶醇和卡馬西平合用時，氟哌啶醇的血漿濃度下降50%左右，出現嚴重的精神運動性興奮副作用，可能是通過卡馬西平本身代謝特點，通過肝臟酶系統降低血內氟哌啶醇的濃度，而丙戊酸鈉不影響通過肝代謝的藥物。
為了較迅速地控制興奮，在抗精神病藥物中，除氯丙嗪外，有人提出氯氮平是一個可供選擇的藥物?；蚣佑帽蕉款愃幬?。此外，新型抗精神病藥，如利培酮、奧氮平也可試用。
2.分裂情感性抑郁的治療
(1)急性期治療：一般認為，抗精神病藥物和抗抑郁藥物合并使用，對精神病性抑郁是一個可供選擇的方案。傳統的抗精神病藥物(如酚噻嗪類)和抗抑郁藥物(包括三環類和單胺氧化酶抑制劑)經歷過較多的驗證，但由于它們合用時的副作用(如體重增加等)明顯而限制了它們的使用。新型抗精神病藥物和新型抗抑郁藥SSRI可能是一個更有吸引力的選擇，但尚缺乏系統的驗證。鋰鹽對此型的效果不明顯，但有作者推薦，雙相病程的難治性精神病性抑郁可以一試。也有作者提出，此型用抗精神病藥物進行治療，臨床上觀察到抑郁癥狀隨精神病性癥狀的改善而消失者。如精神病性癥狀消失后，抑郁癥狀仍存在，且排除神經阻滯劑的副作用后，可采用抗抑郁劑治療，逐漸加量。用量與治療原發性抑郁相同。電休克治療(ECT)亦可以考慮在頑固性病例中應用(Michael Gelder，Dennis Gath，1996)。
(2)維持治療：在急性發作性癥狀緩解后，需要進行維持治療。鋰鹽對分裂情感性抑郁的作用不如分裂躁狂型?？咕癫∷幬锸褂玫脑瓌t同分裂躁狂型。在維持治療階段如出現抑郁發作，可聯合使用抗抑郁藥物。此時的治療方法同精神分裂癥后抑郁，逐漸加大抗抑郁藥物劑量至治療量。當分裂情感性癥狀消失后，如精神病性癥狀持續存在，需要考慮長期的神經阻滯劑治療(Tsuang MT，1996)。
(二)預后
國外將本病分為分裂躁狂和分裂抑郁兩型。研究預后時，分別與精神分裂癥和躁狂癥或抑郁癥相比較。Angst(1986)和Samson(1988)復習文獻資料后指出本病預后較精神分裂癥好，較情感性精神病差。最早有作者提出過，分裂情感性障礙的躁狂型預后和躁狂癥相接近，而抑郁型的預后和重性抑郁明顯不同，但并未為以后的資料所肯定。
Coryell等(1990)認為慢性化是本病預后的指征，不論是分裂躁狂型或分裂抑郁型。
縱向調查的資料對確定預后有幫助。有資料提出：如持續的精神病性癥狀而缺乏情感性癥狀是預后不良的指征。Coryell概括文獻中其他預后不良的指征：病前適應能力差，青少年時期適應能力差，成年社會適應能力差，慢性化病程，以及臨床相中以持久的精神病性癥狀為主。作者認為，上述指征適用于分裂情感性抑郁型和躁狂型兩者(Tsuang MT，1996)。
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