全身性念珠菌病
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全身性念珠菌病是由以白念珠菌為主的念珠菌屬所致的侵襲性感染.其表現(xiàn)為真菌血癥,心內(nèi)膜炎,腦膜炎和肝,脾,腎,骨,皮膚及皮下組織或其他組織的灶性病變.
20世紀(jì)80年代,醫(yī)院念珠菌病的發(fā)生率至少上升5倍,使之成為最常見的院內(nèi)獲得感染之一。可能與≥40%的非原發(fā)念珠菌病的額外死亡率和延長(zhǎng)病患的住院時(shí)間相關(guān)。
目錄 |
全身性念珠菌病的病因
感染途徑：
念珠菌病是由內(nèi)源性病原引起,一般不從周圍環(huán)境獲得. 正常人的口腔、腸道和陰道黏膜上都存在念珠菌但不發(fā)病，當(dāng)某些身體原因引起陰道中的PH值下降，酸度增加時(shí)，念珠菌便會(huì)大量繁。由念珠菌引起的感染占所有主要全身性真菌病的80%.如今,念珠菌已成為血流感染最常見的第4位病原體,并且是免疫受損病人的真菌感染最常見的病原體。
感染通常與多發(fā)性損傷或外科手術(shù),多療程的廣譜抗生素治療和/或靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)有關(guān).注射的靜脈通道和胃腸道是念珠菌通常的侵入門戶.心內(nèi)膜炎的發(fā)生可能與濫用靜脈注射藥,心瓣膜更換和血管內(nèi)損傷有關(guān).真菌血癥可導(dǎo)致腦膜炎和皮膚,皮下組織,骨,關(guān)節(jié),肝,脾,腎,眼及其他組織的灶性病變.
此外，髓過氧化酶缺乏、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低和血清鐵升高，鋅離子缺乏、高血糖、維生素A缺乏和皮膚損傷等都能誘發(fā)念珠菌病。廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素(激素)、免疫抑制劑、放療及化療的應(yīng)用;導(dǎo)管、輸液(特別是腸外高營(yíng)養(yǎng)療法)、手術(shù)(特別是胃腸道和人工瓣膜手術(shù))、燒傷等都能降低機(jī)體防御功能，或?yàn)椴【肭謩?chuàng)造條件而增加感染機(jī)會(huì)。
易感人群：
艾滋病病人,或其他原因引起的T細(xì)胞介導(dǎo)免疫防御機(jī)制受損病人,偶爾也可發(fā)生于其他患者。
免疫正常的婦女，陰道念珠菌病常累及婦女。
使用抗生素后.接受抗癌化療的中性粒細(xì)胞減少的患者和非中性粒細(xì)胞減少病人
病菌感染能力：
白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成，后者能加強(qiáng)白念珠菌的粘附能力，引起感染。實(shí)驗(yàn)證明帶芽管的白念珠菌較單純芽孢粘附力為強(qiáng)。其次，白念珠菌在組織內(nèi)常呈菌絲體，與孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌絲能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌還可能產(chǎn)生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，損傷機(jī)體組織，誘發(fā)感染。
全身性念珠菌病的癥狀
癥狀：
不同部位的感染導(dǎo)致的癥狀不同，既可侵犯皮膚和粘膜，又能累及內(nèi)臟。
全身泛發(fā)生皮膚念珠菌病：其表現(xiàn)呈廣泛紅斑及鱗屑性損害，邊界較分明、周邊常有散在丘疹或水 皰。常伴發(fā)鵝口瘡或胃腸炎。
粘膜念珠菌病： 食管感染的最常見癥狀為吞咽困難.呼吸道感染的癥狀是非特異性的,例如咳嗽.陰道感染可引起瘙癢,灼燒感和陰道分泌物.好發(fā)在口腔粘膜、舌面、咽喉、齒齦及唇，口角，皮損表現(xiàn)為散在大小不等乳白薄膜，其狀如鵝口里，故名。該膜容易揩去而呈潮紅濕潤(rùn)面。 此外，念珠菌還可引起食道炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎
內(nèi)臟念珠菌病
念珠菌性腸炎的病人表現(xiàn)腹部不適，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，慢性腹瀉和肛門癢甚。念珠菌性支氣管炎，其主要癥狀為咳嗽及咳出粘液性膠狀痰。 念珠菌性泌尿道炎，病原菌自尿道逆行感染而引起尿道炎，膀胱炎和腎盂腎炎。病人有尿急、尿頻、尿痛、排尿困難或血尿等癥狀發(fā)生。亦可侵犯肝、脾等其它內(nèi)臟。
念珠菌血癥
常引起發(fā)熱,而其他癥狀一般是非特異性的.有時(shí),可發(fā)生類似細(xì)菌性膿毒癥的綜合征,病程呈暴發(fā)性,可出現(xiàn)休克,少尿,腎功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血.血源性眼內(nèi)炎以白色視網(wǎng)膜濁斑開始,隨著破壞性炎癥的進(jìn)展,可使玻璃體渾濁,最終形成不可逆的瘢痕引起失明.中性粒細(xì)胞減少患者的眼睛受累常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血;
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
根據(jù)不同器官和發(fā)病階段，組織病理改變可呈炎癥性(如皮膚、肺)、化膿性(如腎、肺、腦)或肉芽腫性(如皮膚)。特殊臟器和組織還可有特殊表現(xiàn)，如食道和小腸可有潰瘍形成，心瓣膜可表現(xiàn)為增殖性改變，而急性播散性病例常形成微膿腫，膿腫內(nèi)可見芽孢和菌絲，其外有中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。芽孢外圍偶見嗜伊紅樣物質(zhì)，類似星狀體。菌絲有時(shí)侵入血管壁，病理組織中發(fā)現(xiàn)菌絲體有診斷價(jià)值。
(3)泌尿系統(tǒng)感染尿道插管及血行播散多見。
(4)敗血癥。
(5)心內(nèi)膜炎。
(6)腦膜腦炎。
(7)眼部視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎。
(8)變態(tài)反應(yīng)性皮疹。系統(tǒng)性念珠菌病
(1)支氣管、肺感染咳嗽、咳痰、發(fā)熱。
(2)消化道感染食管炎、腸炎為多。
(3)泌尿系統(tǒng)感染尿道插管及血行播散多見。
(4)敗血癥。
(5)心內(nèi)膜炎。
(6)腦膜腦炎。
(7)眼部視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎。
(8)變態(tài)反應(yīng)性皮疹。
診斷必須具有特征性的臨床病變,受侵組織的組織病理學(xué)證據(jù),或排除其他病因.血,腦脊液,心包或心包積液,或活檢組織標(biāo)本的陽性培養(yǎng)是決定采取全身性治療必須的確診依據(jù).組織標(biāo)本內(nèi)有典型的由酵母菌,假菌絲和/或菌絲所致的組織病理學(xué)征象也具有診斷價(jià)值.但常是推測(cè)性的開始治療.雖然目前已開展了各種檢測(cè)抗體或抗原的血清學(xué)方法,但沒有一種具有足夠的特異性和敏感性可用于嚴(yán)重病人的快速診斷或排除診斷.
臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋，同時(shí)存在誘發(fā)因素而查菌又陽性(指常規(guī)真菌檢查)時(shí)，應(yīng)考慮念珠菌病的可能，并作進(jìn)一步檢查。
全身性念珠菌病的診斷
全身性念珠菌病的檢查化驗(yàn)
皮損處的鱗屑、口腔粘膜部位的膜狀物、痰液、尿液、血液、腦脊液、胸水、腹水及各種組織。
標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽孢有診斷意義。如只見芽孢，特別是在痰或陰道分泌物中可能屬于正常帶菌。無臨床意義。菌絲的存在表示念珠菌處于致病狀態(tài)。沙保氏瓊脂培養(yǎng)呈酵母菌樣生長(zhǎng)，移種米粉吐溫瓊脂，25℃，24小時(shí);或血清，37℃3小時(shí)，如有頂端厚壁孢子或芽管形成，鑒定為白念珠菌。其他念珠菌需通過發(fā)酵和同化試驗(yàn)方能鑒定。病理組織檢查可鑒定念珠菌，但不能確定菌種。
真菌培養(yǎng)
將標(biāo)本接種于沙氏瓊脂37℃或室溫中，2～4d可長(zhǎng)出潮濕、乳白色、有酵母氣味的菌落。血清芽管試驗(yàn)或1%米粉吐溫80 培養(yǎng)基上見頂端厚壁孢子作為鑒定白色念珠菌依據(jù)。
免疫學(xué)診斷
深部念珠菌病患者細(xì)胞免疫功能低下，白細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(LIF)缺乏，白細(xì)胞移動(dòng)抑制指數(shù)(MI)>0.8;當(dāng)疾病靜止或好轉(zhuǎn)時(shí)，LIF恢復(fù)正常，MI<0.8。因此，LIF的測(cè)定可作為疾病診斷、預(yù)后判斷和療效考核的一個(gè)指標(biāo)。念珠菌素皮試對(duì)念珠菌疹診斷有參考價(jià)值。
測(cè)定血清甘露糖濃度，從而可診斷深部念珠菌病。播散性念珠菌病(包括念珠菌敗血癥)患者，血清甘露糖濃度多大于800μg/ml;非播散性患者可在600～800μg/ml之間;正常人及非念珠菌感染患者則低于600μg/ml。此法特異性高，定量準(zhǔn)確，而且標(biāo)本用量少(每次只需0.2ml)。
全身性念珠菌病的鑒別診斷
臨床上應(yīng)首先與原發(fā)病鑒別;在組織病理上應(yīng)與曲霉病鑒別，在真菌學(xué)上與其他酵母鑒別。念珠菌病可與皮膚、粘膜或內(nèi)臟許多疾病類似，最后診斷有賴于真菌檢查與臨床相結(jié)合。因念珠菌屬于人體正常菌群，故標(biāo)本單純培養(yǎng)陽性不能確診為念珠菌病，必須配合直接檢查和臨床表現(xiàn)。真菌檢查包括直接檢查和培養(yǎng)，應(yīng)反覆陽性且為同一菌種。直接檢查應(yīng)看到菌絲和成群芽胞，菌絲表示念珠菌處于致病狀態(tài)，培養(yǎng)陽性只能說明菌種，不能說明是否具致病性。
1、 生殖器白色念珠菌病常易與生殖器毛滴蟲病相混淆。它們共有的癥狀為生殖器瘙癢，分泌物和白帶增多，但是前者生殖器分泌物為乳酪狀或豆渣狀，后者生殖器分泌物為灰黃色，有腥臭味。直接鏡檢化驗(yàn)有助于二者的鑒別診斷。
2、口腔粘膜念珠菌病應(yīng)與口腔粘膜臺(tái)斑病、扁平苔蘚、二期梅毒鑒別：
(1)口腔扁平苔蘚：損害常見于頰粘膜后側(cè)、舌腹側(cè)、舌背、齒齦、腭部及咽喉部，皮損為樹枝狀或網(wǎng)狀銀白色細(xì)紋及小丘疹，對(duì)稱分布，口唇部可有輕度糜爛、滲出，有明顯的粘著性鱗肩。真菌直接鏡檢為陰性。
(2)粘膜白斑病：多見于中年男性，主要發(fā)生于頰、唇、舌粘膜、硬腭、齒齦等處。皮損為白色斑片，單發(fā)或多發(fā)，界限不清，邊緣稍隆起，無自覺癥狀。組織病理為上皮不典型增生，真菌直接鏡檢為陰性。
(3)二期梅毒：約1/3的二期梅毒息者可出現(xiàn)粘膜斑，皮損發(fā)生于唇及頰的內(nèi)側(cè)、舌、咽、扁桃體、喉部。主要表現(xiàn)為粘膜紅腫、糜爛，上覆灰白色滲出物，邊緣有一暗紅色暈，無自覺癥狀。粘膜斑內(nèi)含有大量的拇毒螺旋體。
3、念珠菌性唇炎應(yīng)與光線性唇炎鑒別。念珠菌性口角炎應(yīng)與維生素B：缺乏癥及細(xì)菌性口角炎相鑒別。
4、念珠菌性膿皰瘡應(yīng)與細(xì)菌性膿皰瘡鑒別。
5、泌尿系統(tǒng)念珠菌病應(yīng)與其他病菌感染導(dǎo)致的尿道炎，膀胱炎和腎盂腎炎等鑒別。
6、皮膚的念珠菌感染要與濕疹、脂溢性皮炎等鑒別。病變部位取材直接鏡檢見到假菌絲可以確診。
全身性念珠菌病的并發(fā)癥
累及泌尿系統(tǒng)者，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急，尿液混濁，有絮狀物;
累及粘膜者，主要表現(xiàn)為呼吸道感染，口腔感染，也可發(fā)生心內(nèi)膜炎及腦膜腦炎。
累及生殖系統(tǒng)者，可并發(fā)女性不孕 ：患了念珠菌性陰道炎，陰道的酸堿度的改變會(huì)使精子的活動(dòng)力受到抑制，且炎性細(xì)胞可吞噬精子，并使精子活動(dòng)力減弱，白色念珠菌有凝集精子的作用，以及炎癥發(fā)生時(shí)的性交痛和性欲減退等，均可影響懷孕。還可引起的男性包皮龜頭的炎癥。
全身性念珠菌病的預(yù)防和治療方法
預(yù)防
孕婦及嬰幼兒預(yù)防感染：避免產(chǎn)房交叉感。經(jīng)常用溫開水拭洗嬰兒口腔，哺乳用具煮沸消毒，并應(yīng)保持干燥，產(chǎn)婦乳頭在哺乳前，最好用1/5000鹽酸洗必泰溶液清洗，再用冷開水拭凈。
小兒預(yù)防感染：兒童在冬季宜防護(hù)口唇干燥開裂，改正舔唇吮舌的不良習(xí)慣。
住院病人和進(jìn)行手術(shù)治療的病人尤為注意，預(yù)防院內(nèi)感染。長(zhǎng)期使用抗生素和免疫抑制劑的病人，或患慢性消耗性疾病的患者，均應(yīng)警惕白色念珠菌感染的發(fā)生，特別要注意容易被忽略的深部(內(nèi)臟)白色念珠菌并發(fā)癥的發(fā)生。日常應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，保證營(yíng)養(yǎng)。
全身性念珠菌病的西醫(yī)治療
1.支持療法：
首先應(yīng)消除誘發(fā)因素，如長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素，皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑的病人須考慮減少或停用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，控制糖尿病和惡性腫瘤，調(diào)換靜脈輸液管等，當(dāng)病人有免疫功能缺陷時(shí)，可應(yīng)用免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等以增強(qiáng)病人的免疫功能。
2.藥物療法：
內(nèi)用療法
1.制霉菌素：多用于治療皮膚、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5萬～10萬U/ml的水混懸液涂布，每2～3小時(shí)一次，涂布后可咽下。也可用含漱劑漱口，或制成含片、乳劑等。兒童(1～2歲)口服10萬U/次，每日3次;成人口服50萬～100萬U/次，每日3次。本藥的抑菌作用，可能是通過破壞細(xì)胞膜釋放鉀，從而引起細(xì)胞內(nèi)糖原分解中止而失去活力。口服副作用極小，偶爾有引起惡心、腹瀉或食欲減退者。療程7～10日。
2.兩性霉素B及球紅霉素靜滴治療內(nèi)臟念珠菌病有一定效果，但毒性較大，須注意觀察。對(duì)大多數(shù)嚴(yán)重病人,特別是免疫功能明顯受損的病人,建議兩性霉素B單獨(dú)靜脈注射或與氟胞嘧啶聯(lián)合治療.
3.氟康唑：對(duì)無中性粒細(xì)胞減少癥的念珠菌血癥病人,氟康唑的治療效果與兩性霉素B相同,并且有初步資料提示,氟康唑治療伴有中性粒細(xì)胞減少的病例可能也有效.但克氏念珠菌感染對(duì)氟康唑無反應(yīng),故應(yīng)當(dāng)用兩性霉素B治療.其他一些念珠菌,特別是光滑念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性低于白念珠菌.除有克氏念珠菌或其他抗氟康唑菌株高度流行的醫(yī)院外,在獲知菌種鑒定和體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果前,作為初始治療可用高劑量(600mg/d或更大劑量)氟康唑口服,或必要時(shí)靜脈注射.而在克氏念珠菌或其他氟康唑抗性株高度流行的醫(yī)院,則應(yīng)當(dāng)用兩性霉素B作為初始治療.但比較試驗(yàn)不完善,氟康唑治療全身性念珠菌病的最佳劑量仍未確定.多數(shù)專家推薦用400~800mg/d(口服或有必要時(shí)靜脈注射),特別是因?yàn)槟承┠钪榫鷮?duì)氟康唑的抗性大于白念珠菌.尤其在克氏念珠菌感染常見的醫(yī)院,則應(yīng)當(dāng)用兩性霉素B作初始治療,直至獲得體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果.其他唑類藥物可能也有效,但沒有可供借鑒的療效對(duì)比資料.對(duì)念珠菌性心內(nèi)膜炎盡管可試用氟康唑長(zhǎng)療程抑制性治療,但最終幾乎均需要行瓣膜更換術(shù).
4.克霉唑：成人每日劑量2～3克，分三次內(nèi)服，連續(xù)用2周。本藥的副作用主要為腸道反應(yīng);長(zhǎng)期使用可影響肝功能，引起白細(xì)胞減少，故目前多使用局部制劑
5.酮康唑：成人量200mg ，每日一次即可。還有人提 出本品200 mg，隔日服一次與每日一次，效果相同。對(duì)于皮膚、消化道等口腔外真菌病有明顯療效
6.咪康唑：散劑可用于口腔粘膜，霜?jiǎng)┻m用于舌炎及口角炎，療程一般為10日。
7.大蒜注射液20～40ml，加入葡萄糖液靜滴，每日一次。療效較滿意，毒性亦小。
8.轉(zhuǎn)移因子肌注隔日一次或內(nèi)服甲氰咪胍300 mg，每日四次，可以提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)有裨益。
外用療法
皮膚粘膜念珠菌僅采用外用療法即可奏效。臨床應(yīng)用可酌選龍膽紫、制霉菌素、兩性霉素B、球紅霉素及咪唑類藥等作主藥，配制成溶液、軟膏、泥膏或乳劑以供使用。
局部治療
(1)2%～4%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液：用于哺乳前后洗滌口腔，也可用本藥在哺乳前后洗凈乳頭。
(2)龍膽紫水溶液：口腔粘膜以用1/2000(0.05%)濃度為宜，每日涂搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。
(3)洗必泰：可選用0.2%溶液或1%凝膠局部涂布，沖洗或含漱，也可與制霉菌素配伍成軟膏或霜?jiǎng)?，其中亦可加入適量去炎舒松，以治療口角炎、托牙性口炎等。
3.治療原則：
皮膚念珠菌病、口腔念珠菌病和陰道念珠菌病可局部應(yīng)用多烯族抗生素(以制霉菌素或曲古霉素為主)或咪唑類藥物。念珠菌腸炎、食管炎等予以口眼前述藥物。內(nèi)臟型念珠菌病則須全身用藥，靜脈滴注兩性霉素B加口服氟胞嘧啶。念珠菌敗血癥、心內(nèi)膜炎等也應(yīng)聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞嘧啶。念珠菌心內(nèi)膜炎的診斷一旦成立，除即予特效藥治療外，尚須爭(zhēng)取時(shí)間(一般為24～48h，最多數(shù)日)進(jìn)行手術(shù)治療，以提高治愈率，降低病死率。
全身性念珠菌病吃什么好？
食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
【魚腥豆帶湯】
制法： 以上三味加水煎湯，去魚腥草，加白糖適量調(diào)味。
功效： 清熱解毒。
用法： 飲湯食豆和海帶。每日1次，連服7日。
【綠豆百合薏米粥】
配方： 薏米50克，綠豆25克，鮮百合100克。
制法： 將百合掰成瓣，去內(nèi)膜，綠豆、薏米加水煮至五成熟后加入百合，用文火熬粥，加白糖調(diào)味。
功效： 養(yǎng)陰清熱，除濕解毒。
用法： 每日～2次。
【莧菜蕹菜湯】
配方： 馬齒莧、生蕹菜各30克。
制法： 上二味加水煎煮，取汁。
用法： 飲服，每日1次。
配方： 大棗、土茯苓各30克
制法： 以上二味加水煎湯。
功效： 清熱解毒涼血。
用法： 飲湯，每日2次。
吃哪些對(duì)身體好?
1、多飲紅茶。 紅茶中有各種抗菌作用，并且預(yù)防感冒。紅茶中黃酮類化合物具有殺除食物有毒菌、使流感病毒失去傳染力等抗菌作用。
2、宜涼血解毒食物。綠豆、粳米、黃瓜、苦瓜、馬齒莧、綠茶等。
3、多食用清熱類食品。如綠豆，清熱解毒，絲瓜，涼血解毒。
最好不要吃哪些食物?
2、忌蔥、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。
3、忌煙、酒。
4、忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
5、忌發(fā)物，忌海鮮等。
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