角膜混濁
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角膜是無血管結構的透明組織。透明是角膜組織的最大特征，是擔負其生理功能的基本要素。一旦因外傷或有害因素影響，使其透明度喪失發生混濁，就會引起視力障礙。
目錄 |
角膜混濁的原因
角膜的透明性主要是依靠其組織結構的光學一致性。因此具備上皮和內皮的完整、角膜基質板片的排列整齊、角膜組織恰當的含水量以及角膜組織無血管等條件，才能維持其透明性。故凡某些因素破壞了上述基本條件，均可造成角膜混濁。如炎癥導致細胞浸潤或不透明物質沉著、過多的水分通過損害的角膜內皮滲入角膜實質、某些病變引起的角膜新生血管或瘢痕組織破壞了角膜板片及上皮排列的規則性等。
1.先天性
5.變性或營養不良性 如角膜老人環。角膜帶狀變性、格子狀營養不良、角膜軟化等。
6.瘢痕性 角膜云翳、斑毅 白斑、粘連性血斑、角膜葡萄腫等。
8.其他 角膜混濁屬其他眼病的體征之一。如角膜水腫、角膜后沉著物、角膜新生血管。角膜血染、克一佛(Kayser-Fleischer簡稱K-F環)色素環、翼狀胬肉等。
角膜混濁一般通過視診即可以被看到。輕者似蒙著紗幕樣略呈灰霧狀，重者呈磁白色。然而極輕微的混濁尚需經特殊檢查才能發現。角膜混濁可以是全部，也可為局限性。只要發現混濁，應進一步了解其性質。
角膜混濁的診斷
一、病 史
要了解眼別、發病時間、詳細癥狀。如角膜混濁伴眼紅、羞明、流淚、磨痛，視力減退則為角膜炎癥特征。如有外傷史應詢問受傷的具體情況，如農作物致傷者，有可能是真菌感染。有角膜異物剔除史，角膜潰瘍進展迅速者，要注意綠膿桿菌感染。若角膜混濁多為雙眼，無刺激癥狀且有家族史，則有角膜變性之可能。曾有外傷或角膜炎史，無任何刺激癥狀，僅有視力障礙，則可能系角膜瘢痕。
二、體格檢查
有些角膜病變是全身其他疾病引起的。如感冒可引起療疹性角膜炎，帶狀皰疹可波及角膜，營養不良的嬰幼兒由于維生素A缺乏可引起角膜軟化癥。因此應重視全身體檢，有利于診斷。
眼部檢查：可用手電配10倍放大鏡檢查角膜病變。詳細病變尚需依靠裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色進行觀察。如角膜炎性混濁主要是細胞浸潤和水腫，故混濁區邊界不清，表面失去光澤伴睫狀充血。若為角膜瘢痕，則無睫狀充血，角膜混濁境界清，表面有光澤。熒光表染色炎癥者著色，瘢痕由于上皮完整，無著色表現。在原白班基礎上出現鈣質沉著等，則為角膜變性或營養不良。
三、實驗室檢查
1.刮片及培養 角膜潰瘍刮片迅速了解致病菌，結膜囊分泌物做細菌或真菌培養。
2.細胞學檢查 潰瘍刮片細胞學檢查，病毒呈立體橢圓形。熒光顯微鏡下感染的細胞漿及核呈黃綠色熒光。
3.血清學檢查 對單純皰疹病毒性角膜炎的診斷有意義。
四、器械檢查
裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色檢查有助診斷。
角膜混濁的鑒別診斷
一、角膜炎
(一)淺層角膜炎
①原發性病變可為病毒所致。如腺病毒VII型引起的流行性角結膜炎、腸道病毒引起的流行性出血性結膜炎。均可在角膜上皮和上皮下引起炎癥浸潤。熒光素染色呈粗細不等的點狀著色。若為單純皰疹性上皮感染則呈點狀、星芒狀或線狀，逐漸發展為樹枝狀或地圖狀混濁。
②繼發于鄰近組織的炎癥，如較重的急性結膜炎，侵犯角膜周邊部，發生淺表性角膜組織浸潤、水腫、上皮剝脫，多呈點狀局限混濁。熒光素染色陽性。若角膜下1/3有密集的點狀上皮炎和糜爛，常為葡萄球菌性眼瞼炎伴發。
(二)角膜基質炎
大多屬免疫反應，也可由致病微生物直接侵犯所致。先天梅毒是最常見的原因，結核、單純皰疹、帶狀瘡疹等也可引起本病。為一種深層角膜炎，病變位于角膜基質深層，呈霧狀浸潤混濁及水腫。病變角膜增厚，伴有后彈力層皺褶，外觀呈毛玻璃樣。視力減退，睫狀充血，可伴有虹膜睫狀體炎。晚期可見新生血管由周圍伸人角膜基質層，呈毛刷狀，很少分支。輕者炎癥消退后角膜仍可恢復透明。如基質板層有壞死，將遺留厚薄不等的深層瘢痕。
(三)角膜潰瘍
角膜有灰白色浸潤，境界欠清，表面失去光澤，繼之組織缺損形成潰瘍，熒光素染色陽性。重者刺激癥狀明顯，睫狀充血顯著，潰瘍較大而深，伴前房積膿，可以穿孔。
1.匐行性角膜潰瘍 是一種急性化膿性角膜潰瘍。多見于老年體弱或有慢性淚囊炎者。起病急，常在角膜外傷后1-2d內出現眼痛、畏光、流淚、視力下降。睫狀充血或混合性充血。角膜有灰黃色致密浸潤灶，邊界模糊，很快形成潰瘍。潰瘍基底污穢，有壞死組織覆蓋，潰瘍邊緣向周圍和深部呈潛行性擴展。熒光素染色陽性。常伴有虹膜睫狀體炎，前房內有大量纖維素樣滲出物和積膿。瞳孔小，后粘連。重者角膜易穿孔，甚或發展成眼內炎。刮片或培養可找到致病菌。如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。
2.綠膿桿菌性角膜潰瘍 是由綠膿桿菌感染引起的嚴重化膿性角膜炎。常因外傷，角膜異物剔除后，或使用被綠膿桿菌污染的器械、藥水(如熒光素)、接觸鏡而發生。發病迅速，多在數小時或1-2d內出現劇烈疼痛，視力下降，眼瞼腫脹，球結膜充血水腫，角膜上出現黃白色壞死灶，表面稍隆起，迅速擴大，周圍有一濃密的環形浸潤。前房大量積膿。角膜壞死組織脫落形成大面積潰瘍，并產生大量黃綠色黏稠分泌物。如不能很快控制，則在1-2d之內全部溶解穿孔。刮片做細菌學檢查，可找到革蘭陰性桿菌。培養出綠膿桿菌更可明確診斷。
3.真菌性角膜潰瘍 常有農業角膜外傷，農忙高溫季節發病率高。特點是起病緩慢，病程較長，刺激癥狀較前兩者為重。潰瘍色調較白，表面干燥粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”樣，似有干而硬的感覺，容易刮下。中心病灶周圍有時可見到“偽足”或“衛星灶”。角膜后壁有片狀膠樣沉著物。前房有稠厚之積膿。刮片可找到菌絲，診斷即可成立。培養可見致病真菌。如鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。
二、角膜外傷與異物存留
機械性或化學性損傷，可有上皮水腫、剝脫。傷害區域的角膜混濁。重度者有大部組織損害，甚至角膜穿孔，伴鄰近組織損傷。角膜異物存留者。除異物部位組織混濁外，異物周圍有混濁或色素沉著。金屬異物可見金屬銹。用放大鏡或裂隙燈顯微鏡可鑒別。
(一)老年環
主要發生在老年人，為角膜周邊部基質層脂質浸潤。兩側對稱，在角膜緣有一圈白色環，環寬lmm左右。肉眼觀察老年環與角膜緣有透明帶相隔，其內緣邊界不清。裂隙燈顯微鏡檢查，光學切面可見混濁，深部起自后彈力層，后期由前彈力層向下也有混濁。無炎癥刺激癥狀，不影響視力。
(二)帶狀角膜病變
是位于角膜前彈力層的鈣質沉淀物。病因尚不清，可能與甲狀腺功能亢進、結節病、腎鈣質沉著、維生素D中毒導致血液、間質液中鈣與磷酸鹽濃度過高有關。或瞼裂區角膜水分蒸發促進局部鈣鹽濃度增高。二氧化碳的揮發增高了局部ph值，有利鈣和磷酸鹽的沉淀，角膜缺乏血管，致使血液對pH的緩沖作用極小。臨床表現為角膜瞼裂區暴露部分呈帶狀鈣質沉積。沉積在上皮基底膜、前彈力膜和淺層基質。帶狀混濁區前彈力層上有許多孔洞。病變自周邊向中央部擴展，無新生血管。本病應和角膜鈣質變性相鑒別。后者鈣的沉積累及角膜深層組織。常為眼部嚴重外傷、眼球贊、長期慢性虹膜睫狀體炎和繼發性青光眼的后發病。
(三)角膜營養不良
是一種與遺傳有關的原發性進行性角膜病變。雙眼對稱，病程發展緩慢，早期病例常在體檢中發現。大多數類型的角膜營養不良病變始于某一層組織或細胞。經多年發展，影響或波及相鄰組織或細胞，甚至波及全層角膜，造成嚴重視功能障礙。按原發病灶最初的解剖部位分為三類，即角膜前部、基質部及后部角膜營養不良。
1.地圖狀-點狀一指紋狀營養不良 是前部營養不良的代表。30歲以上者多見。角膜中央上皮層有許多灰色斑塊，微小囊腫或細微線條。可有反復性角膜上皮剝脫和暫時性視力模糊。
2.顆粒狀角膜營養不良 此為角膜基質營養不良的代表。為常染色體顯性遺傳病。角膜前基質層內有局限性分散的顆粒透明樣物質沉著。病變多在中央部。晚期可有視力障礙。
3.Fucha內皮營養不良 是角膜后部營養不良的代表。為常染色體顯性遺傳病。女性多發。中央部角膜內皮變性和喪失，后彈力層增厚贅生有小突起，稱角膜小點，用裂隙燈顯微鏡檢查明顯可見。由于角膜內皮失代償，可致角膜基質及上皮水腫，使角膜增厚混濁，明顯影響視力，甚至發生大泡變性。大泡破裂，上脫落引起劇烈疼痛。
(四)角膜擁痕性混濁
是角膜炎癥、外傷痊愈后遺留的瘢痕，使角膜失去透明度而混濁。無刺激癥狀及充血，表面光澤，熒光素染色陰性。根據角膜組織混濁的濃淡厚薄與組織的破壞程度可有如下分類。
1.角膜云譽 混濁極薄，肉眼看不清。用良好的斜照光線或裂隙燈顯微鏡才可看清。
3.角膜白斑 角膜混濁濃厚，呈瓷白色。
4.角膜粘連性白斑 在角膜全層混濁的部位，有虹膜前粘連，瞳孔變形。曾因角膜穿孔病變所致。
5.角膜葡萄腫 角膜病變期，不能支持眼內的一定壓力而穿孔。在穿孔處及其周圍角膜及色素膜組織一起呈紫黑色向外膨出，狀如葡萄。重者看不到瞳孔。
6.角膜血管翳 角膜炎癥或外傷后，自角膜緣處有新生血管侵人角膜。
一、病 史
要了解眼別、發病時間、詳細癥狀。如角膜混濁伴眼紅、羞明、流淚、磨痛，視力減退則為角膜炎癥特征。如有外傷史應詢問受傷的具體情況，如農作物致傷者，有可能是真菌感染。有角膜異物剔除史，角膜潰瘍進展迅速者，要注意綠膿桿菌感染。若角膜混濁多為雙眼，無刺激癥狀且有家族史，則有角膜變性之可能。曾有外傷或角膜炎史，無任何刺激癥狀，僅有視力障礙，則可能系角膜瘢痕。
二、體格檢查
有些角膜病變是全身其他疾病引起的。如感冒可引起療疹性角膜炎，帶狀皰疹可波及角膜，營養不良的嬰幼兒由于維生素A缺乏可引起角膜軟化癥。因此應重視全身體檢，有利于診斷。
眼部檢查：可用手電配10倍放大鏡檢查角膜病變。詳細病變尚需依靠裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色進行觀察。如角膜炎性混濁主要是細胞浸潤和水腫，故混濁區邊界不清，表面失去光澤伴睫狀充血。若為角膜瘢痕，則無睫狀充血，角膜混濁境界清，表面有光澤。熒光表染色炎癥者著色，瘢痕由于上皮完整，無著色表現。在原白班基礎上出現鈣質沉著等，則為角膜變性或營養不良。
三、實驗室檢查
1.刮片及培養 角膜潰瘍刮片迅速了解致病菌，結膜囊分泌物做細菌或真菌培養。
2.細胞學檢查 潰瘍刮片細胞學檢查，病毒呈立體橢圓形。熒光顯微鏡下感染的細胞漿及核呈黃綠色熒光。
3.血清學檢查 對單純皰疹病毒性角膜炎的診斷有意義。
四、器械檢查
裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色檢查有助診斷。
角膜混濁的治療和預防方法
當今的角膜混濁有七成來于外傷，未得到及時正確處理，引起各種角膜炎，化膿、潰瘍而造成不同程度的混濁，阻擋光線到達感光屏視網膜，呈現不同程度的視力下降或致盲。筆者近10年門診統計角膜混濁病2783例，其成因有85%主訴：瞇眼、擦傷等微小損害，忽視及早就醫，2～5天內明顯羞明流淚，眼瞼腫脹磨痛等時方想就醫。初診時角膜大面積化膿潰瘍，盡管采取最佳治療方案，也難避免角膜斑翳或角膜白斑之苦。此類小傷城鄉均較常見，貴在及時正確處理，防止用手揉造成損傷和感染，及時點眼藥水殺滅化膿菌，預防引起發炎。
近年兒童玩具槍、帶針頭廢注射器損傷角膜病例大增。輕者留下角膜白斑，重者以全眼內炎告終。應當加強管理教育，嚴防致傷。美容化妝濫用睫毛油等物品，引起角膜損傷留下混濁者逐年增加，認真防護可避免受害。
參看
- 白塞病性鞏膜炎
- 神經節苷脂沉積病
- 黏脂貯積癥Ⅳ型
- 黏多糖貯積癥Ⅴ型
- 小兒結核性心包炎
- 先天性風疹綜合征
- 磷脂酰膽堿-膽固醇酰基轉移酶缺乏
- 系統性紅斑狼瘡性鞏膜炎
- 復發性多軟骨炎性
- 粘多糖沉積病
- 丹吉爾病
- 小兒愛德華茲綜合征
- 小兒黏多糖貯積癥
- 黏多糖貯積癥Ⅱ型
- 黏多糖貯積癥Ⅰ型
- 小兒干燥綜合征
- 小兒糖原貯積病Ⅰ型
- 小兒黏多糖貯積病Ⅳ型
- 小兒馬方綜合征
- 小兒侏儒-視網膜萎縮-耳聾綜合征
- 瘢痕性類天皰瘡
- 青光眼
- 角膜病
- 著色性干皮病
- 骨骺點狀發育不良
- 流行性出血性結膜炎
- 黏多糖貯積癥Ⅵ型
- 黏脂貯積癥Ⅲ型
- 小兒眼-腦-腎綜合征
- 小兒炎癥性腸病
- 小兒血管角質瘤綜合征
- 小兒成骨不全
- 小兒結膜吸吮線蟲病
- 炎性腸病性關節炎相關鞏膜炎
- 銀屑病關節炎性鞏膜炎
- 賴特綜合征性鞏膜炎
- 強直性脊柱炎性鞏膜炎
- 先天性血管萎縮性皮膚異色癥
- 腸病性肢端皮炎
- 眼內異物
- 維生素A缺乏病
- 前房積血
- 淚液分泌過多
- 老年性黃斑變性
- 虹膜睫狀體炎
- 紅外線傷
- 匐行性角膜潰瘍
- 惡性黑色素瘤
- 玻璃體豬囊蟲病
- 玻璃體出血
- 視網膜脫落
- 視神經炎
- 真菌性角膜炎
- 單純皰疹病毒性角膜炎
- 基質性角膜炎
- 急性虹膜睫狀體炎
- 脈絡膜炎
- 伴有虹膜睫狀體炎的繼發性青光眼
- 先天性青光眼
- 玻璃體混濁
- 成人類風濕性關節炎性鞏膜炎
- Thygeson淺層點狀角膜病變
- Theodore上方角膜緣角結膜炎
- 蠶食性角膜潰瘍
- 角膜基質炎
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