營養(yǎng)學/要素膳的使用方法
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39.9.1 投給途徑
要素膳投給途徑的選擇決定于疾病、喂養(yǎng)時期長短、精神狀態(tài)及胃腸道功能。除經(jīng)口啜飲外，不同途徑的適應證、禁忌證及可能發(fā)生的并發(fā)癥見表39-26。
表39-26 要素膳投給途徑的選擇
| Ⅰ.經(jīng)鼻胃/口胃管飼 |
| 適應證：（1）胃腸道完整、代謝需要增加、短期適用 |
| （2）昏迷、補充熱量（厭食、炎性腸道疾病） |
| （3）早產(chǎn)兒（＜34周孕期） |
| 禁忌證：（1）嚴重反復嘔吐、胃食道反流 |
| （2）食道炎、食道狹窄 |
| 并發(fā)癥：（1）吸入性肺炎 |
| （2）鼻腔粘膜損傷 |
| Ⅱ.經(jīng)鼻十二指腸/鼻空腸或空腸造口管飼 |
| 適應證：（1）有吸入危險的早產(chǎn)兒、嬰兒或老人 |
| （2）胃運動不佳（術后、早產(chǎn)兒） |
| 禁忌證：（1）遠端小腸阻塞、小腸蠕動障礙 |
| （2）吸收不良或細菌生長過盛。 |
| 并發(fā)癥：（1）腸穿孔（使用硬質(zhì)喂養(yǎng)管時） |
| （2）傾倒綜合征 |
| （3）與胰液及膽汁混合不全而發(fā)生吸收不良 |
| （4）管端移位至胃 |
| Ⅲ.經(jīng)胃造口管飼 |
| 適應證：（1）昏迷（長期使用） |
| （2）吮吸不全或吞咽困難 |
| （3）食道閉鎖、食道損傷、氣管食道瘺 |
| （4）長期高分解代謝，熱量供應不足 |
| 禁忌證：（1）嚴重胃食道反應 |
| （2）胃郁積 |
| 并發(fā)癥：（1）幽門梗阻 |
| （2）傾倒綜合征 |
| Ⅳ.頸食道造口管飼 |
| 適應證：（1）頭、頸部腫瘤 |
| （2）頜面部先天性異常或創(chuàng)傷 |
| 禁忌證：胸部食道阻塞 |
| 并發(fā)癥：出血、感染、咽反神經(jīng)損傷 |
通常，短期管飼多采用經(jīng)鼻至胃、十二指腸或空腸置管。鼻胃管飼的優(yōu)點在于胃的容鈉量大，對膳食的滲透濃度不敏感。缺點在于有反流與吸入至氣管的危險。如容易產(chǎn)生這種情況時，宜用鼻腸管飼。當預期管飼的時間較長或不適于經(jīng)鼻置管時，則以手術造口置管。
39.9.2 喂養(yǎng)管的選擇
早年，由于采用粗硬的橡膠或聚氯乙烯（polyvinylchloride,PVC）作為喂養(yǎng)管的材料，長期使用后，對粘膜有刺激而易引起壞死、食道狹窄食道炎。放置時易在咽后“卷縮”而從口吐出。目前，必勝聚氨酯（polyurethane，PU）或硅膠為材料作喂養(yǎng)管，由于質(zhì)軟與直徑小，病人感覺舒適，其中以Keofeed喂養(yǎng)管量為柔軟（表39-27）。這些產(chǎn)品具射線不透性而便于檢查位置，管端封有汞或鎢粒而便于下降，并附有金屬或尼龍導管絲，便于放置或確定位置。
表39-27 幾種商品喂養(yǎng)管
| 名稱 | 材料 | 大小 | 性能 |
| Entriflex | PU，管內(nèi)外涂有親水潤滑劑*置管前以水活化 | 長109cm,8FG** 長105cm,12FG |
柔軟，管端封汞，有導管絲，易入十二指腸 |
| Dobbhoff | PU，管外涂有潤滑劑* | 長109cm,8FG | 同上 |
| Keofeed | 硅膠，應用導管絲時，管內(nèi)注入5ml潤滑劑以便拔出 | 長93與110cm， 6～9.6FG |
同上，置管時外涂潤滑劑 |
| Portex | PVC | 第105cm,6～30FG | 較硬，供短期（＜1周）管飼 |
| 上海橡膠五廠 | 硅膠 | 長117cm,8FG | 無導管絲及透X-線 |
*潤滑劑商品名為“Hydromer”
**FG(French gauge)=外周（mm）
對于清醒的病人，以采用細孔徑喂養(yǎng)管（8FG）較為舒適，不影響咳嗽與吞咽。但缺點在液體膳較稠時若其中混有壓碎的藥片時易于堵塞，也不能通過喂養(yǎng)管吸出胃內(nèi)殘留以了解胃排空的情況。所以，在放置細孔徑喂養(yǎng)管前，先放置以PVC為材料的10FG喂養(yǎng)管，按下列步序觀測胃排空：
①以30～60ml.h-1的速率連續(xù)輸注水入胃，持續(xù)4～6h，于4h后，吸出殘留，如為量極少或無，則
②以30～60ml.h-1的速率連續(xù)輸注12.5%要素膳，持續(xù)4～12h，每隔4h吸出殘留，如排空滿意，則
③以同樣速率連續(xù)輸注25%要素膳，每隔4h吸出殘留，如無胃潴留，則可更換細孔徑畏養(yǎng)管。
對于神志不清的病人，以采用PVC管似為適當，因其易于放置，檢查位置簡便，亦易吸出殘留。如使用細孔徑管，則先以上法觀測胃排空情況。
39.9.3 喂養(yǎng)管的放置
（1）經(jīng)鼻胃/鼻腸置管法細孔徑喂養(yǎng)管放置前，須向清醒的病人說明置管目的以減少顧慮與緊張而得到合作。放置步驟如下：
①將7或8FG硅膠喂養(yǎng)管（無導管絲）置于一盤小冰塊上，或置于冰箱致冷室中，令其變硬。將管端的一段彎成弧形，外涂親水潤滑劑。
②令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，轉動喂養(yǎng)管身約150°,使管端偏離氣管。啜飲少量水以壓制嘔吐反應，喂養(yǎng)管即順利進入食道，向前推進至入胃內(nèi)（有的喂養(yǎng)管在距管端55cm處有一記號，示已在成人胃中），再進30cm，示在十二指腸中。
③以注射器注入少量空氣，借聽診器確定管端位置。射線不透性的喂養(yǎng)管，可供熒光屏觀察。鼻孔外的喂養(yǎng)以膠布固定。
④如管端需要進入十二指腸或空腸近端，于進入胃后，令病人各右側臥，由于蠕動可于48h后進入空腸。
具導管絲的細孔徑喂養(yǎng)管（如Entriflex,8FG）的放置如下：
①管端及管內(nèi)已涂親水潤滑劑，用前管端以水濕潤，管內(nèi)注入5ml水以活化潤滑劑。
②將金屬導管絲插入管內(nèi)，直到前端焊接的圓球，并通過最后一個側孔而不能前進時為止。導管絲外端有一塑料扣蓋，固定于喂養(yǎng)管的接合器（adaptor）中。
③管端自鼻孔進入，直至管長的2/3已以體內(nèi)。將導管絲移去，注入空氣，以聽診器檢查管端位置。
④以后，每2h喂養(yǎng)管進入5cm，直到管外的黑點恰在鼻孔外，以膠布固定。
⑤管端的膈下位置，可借腹部放射照相以證實其在胃內(nèi)。管端在十二指腸的位置，可借熒光屏檢查。
放置細孔徑喂養(yǎng)管于神志不清的病人，由于不能合作，操作較為困難。其步驟如下：
①為協(xié)助無導管絲的喂養(yǎng)管前進，以Levin鼻胃管（16FG）與之平行，兩個管端擠入半個#1膠囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡臥位），以左手食指壓下病人舌頭，將管端自鼻孔進入，通過咽部而至食道，進入胃內(nèi)。待半小時膠囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以沖脫膠囊，抽出Levin管。確定管端位置。具導管絲的喂養(yǎng)管則不必以Levin管協(xié)助。
最近，Eldar等（1984）報告一例因放置Entrifelx 8FG喂養(yǎng)管不慎，誤入右支氣管，導管絲損傷肺實質(zhì)，并穿過右胸膜腔而并發(fā)氣胸。喂養(yǎng)管放置后，如需重調(diào)，切勿用導管絲協(xié)助。最好拔出再放。有人建議當具導管絲的喂養(yǎng)管通過咽后，即可拔掉導管絲。有人建議在熒光屏下進行置管較為安全。
（2）手術置管法用于造口術包括有咽造口術、食道造口術、胃造口術及空腸造口術。
近年，Ponsky等（1981）建立一種安全、有效與非手術的胃造口術為佳。Ponsky等（1985）在此技術的基礎上，建立經(jīng)皮穿刺空腸造口術。這二種造口喂養(yǎng)法對于需要長期經(jīng)腸營養(yǎng)的病人非常有利。別外，Salky等（1982）介紹一種將胃造口管飼改為空腸造口管飼的非手術方法。這種方法對于胃內(nèi)喂養(yǎng)而有嚴重食道反流的病人，需要轉為空腸喂養(yǎng)時，十分簡便易行。
Moss（1981）應用一種特殊的三腔鼻胃氣球管（triple lumennasogastric ballooh tube）于結腸直腸手術的病人。這種三腔管中間較大的一腔為吸引管，用于胃與十二指腸吸引；喂養(yǎng)管腔直通至管端，用于十二指腸喂養(yǎng)；較短的一腔為氣球充實管，以20ml水充實胃內(nèi)氣球（圖39-7）。術后5±3h即可灌注全濃度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ.ml-1），提供12600kJ.-1。臨床證實采用這種管飼營養(yǎng)可以維持胃腸的吸收與蠕動功能，由于能有效地吸收胃腸道的氣體，所以可防止術后麻痹性腸栵阻。此外，術后24～48h大都可以經(jīng)口攝食。
以后，Moss（1984）鑒于為提供需要長期胃腸減壓、嚴重肺部疾病、食道炎或拒絕鼻胃管飼的病人的經(jīng)腸營養(yǎng)，采用24FG三腔氣球胃造口管（triple lumen balloongastrostomy tube），于腹部手術中，經(jīng)腹壁及胃壁放置于胃，管的遠端推送至Treitz韌帶處（圖39-8）。術后2h內(nèi)可喂飼全濃度要素膳（100～150ml.h-1及10000～15000kJ.d-1），術后48h都能平安出院。
圖39-7 三腔鼻食道胃十二指腸氣球管
圖39-8 三腔胃造口管
關于空腸造口術與空腸內(nèi)喂養(yǎng)的發(fā)展與應用，Ryan等（1984）有篇詳盡的綜述可供參閱。目前，主張采用針導管空腸造口術（needlecatheter jejunostomy,NCJ）作經(jīng)腸營養(yǎng)。藉這種方式可進行TEN，較TPN或經(jīng)胃造口喂養(yǎng)更為安全與簡便。凡需要進行食道、胃、十二指腸、胰或肝膽系統(tǒng)的手術時，均可附帶作此種造口術，術后12～24h即可喂養(yǎng)。
HCJ的步驟大致如下：在距Treitz韌帶或胃空腸吻合處以下的空腸上，以14號針頭通過一個-0絲縫線荷包口縫訂在腸壁上作一漿膜肌膜的潛道，隨后進入腸腔。將長約30～45cm8FG導管（硅膠或聚氨酯的）通過針頭進入腸腔約10～15cm，拔去針頭及結好縫線。同樣，以14號針頭經(jīng)皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先將空腸與腹膜固定，再將導管自針頭引出體外，拔去針頭，導管與皮膚作一永久性縫術。導管外端裝一接合器以與輸注系統(tǒng)相連。最后以水溶性造影劑檢查位置。導管出口處每隔48h清潔一次，更換無菌敷料。
NCJ的禁忌證為腹膜炎、腹水、炎性腸道疾病、腸粘連或梗阻及放射性腸炎。
39.9.4 喂養(yǎng)方式
要素膳喂養(yǎng)必須使病人有充足的時間以適應膳食，以便逐步達到可以滿足營養(yǎng)素的需要量，一般需要3～4日的“起動期”。要素膳的投給方式有以下幾種：
（1）一次投給Heitkemper等（1981）稱正常人以30ml.min-1的速率一次投給250～750ml是可以耐受的。將配好的膳食置于注射器中，緩緩地注入胃內(nèi)，每日～8次。多數(shù)病人不能耐受首次輸注，常易引起腹瀉、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐或吸入呼吸道。不過，經(jīng)過幾天的適應而可逐漸耐受。也可改用經(jīng)口啜飲，每日～8次，每次～400ml（表39-28）。如嫌有異味，可加蓋或加調(diào)味劑。口服無須等滲，冷或熱飲都可，與其他流質(zhì)或飲料混合亦可。向病人說明要素膳的組成與效用，消除疑慮，使之易于接受。一次投給的優(yōu)點在不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。
表39-28 活力康與復方營養(yǎng)要素的口服進度
| 日程 | 粉劑（g） | 熱量（kJ） | 體積（ml） | 濃度（%） | 次.d-1 |
| 1 | 150～250 | 2500～4200* | 1800 | 10 | 6～8 |
| 2 | 250～400 | 4200～6700 | 2400 | 15 | 6～8 |
| 3 | 400～550 | 6700～9200 | 2400 | 20 | 6～8 |
| 4 | 550～650 | 9200～10900 | 2400 | 25 | 6～8 |
*口服不足的熱量與氮，必要時從周圍[[靜脈]]補充。
（2）間歇重力滴注將配制的膳食置于塑料袋或具蓋吊瓶內(nèi)，經(jīng)計滴室及輸注管而與喂養(yǎng)管相邊，緩緩滴注（30ml.min-1），每次持續(xù)30～60min，每次～500ml，每日～6次。如病人胃腸道正常或病情不嚴重時，多數(shù)可以耐受。此種方式的優(yōu)點在較連續(xù)輸注有更多活動時間、類似于正常膳食的間隔時間，所以較為常用。
（3）連續(xù)輸注裝置與間歇重力滴注相同，但不用計滴室而用輸注泵，持續(xù)12～24h輸注。在不用輸注泵時，亦可藉重力連續(xù)滴注，不過速率應經(jīng)常校正。適用于危重、十二指腸、空腸近端或空腸造口喂養(yǎng)的病人。Parker等（1981）稱連續(xù)輸注較間歇滴注有利于病兒的體重增加與正氮平衡獲得。胃內(nèi)連續(xù)輸注時，體積、濃度與速率必須從低值逐漸升至能為病人所耐受。可逐漸增加速度呀濃度，不可二者同時增加。表39-29示速率（180ml.h-1）不變，逐日增加濃度的進程。表39-30示濃度（25%）不變，逐日增加速率的進程。
表39-29 活力康或復方營養(yǎng)要素胃內(nèi)連續(xù)輸注的進程
| 日程 | 粉劑（g） | 熱量（kJ） | 稀釋至（ml） | 濃度（%） | 速率（ml.h-1） |
| 1 | 150 | 2500 | 1800 | 8 | 180* |
| 2 | 250 | 4200 | 1800 | 14 | 180 |
| 3 | 350 | 5880 | 1800 | 20 | 180 |
| 4 | 400 | 6720 | 1800 | 22 | 180 |
| 5 | 500 | 8400 | 1800 | 29 | 180 |
*不耐受時可適當減低
腸內(nèi)連續(xù)輸注時，濃度先宜用等滲的（10%）、速率宜低（40～60ml.h-1），以后增至80ml.h-1，待3～5日后可達100～125ml.h-1。再逐漸增加濃度。一般達到能滿足營養(yǎng)素及可耐受的濃度、速率與體積，常需7～10日。
表39-30 同上胃內(nèi)連續(xù)輸注的進程
| 日程 | 粉劑（g） | 熱量（kJ） | 稀釋至（ml） | 濃度（%） | 速率（ml.h-1） |
| 1 | 150～250 | 2500～4200 | 1000 | 15～25 | 50 |
| 2 | 250～300 | 4200～5000 | 1200 | 25～30 | 50～75* |
| 3 | 300～450 | 5000～7500 | 1800 | 17～25 | 75～100 |
| 4 | 450～600 | 7500～10000 | 2400 | 19～25 | 100～125 |
*每日增加25ml/h（在不出現(xiàn)腹瀉、腹脹、糖尿等情況下）
39.9.5 配制方法
任何一種要素膳在使用前，必須了解其組成與配制方法。低脂肪的要素膳（活力康與復方營養(yǎng)要素）為粉劑，根據(jù)表39-31稱出一定重量，以滅菌溫水（60～70℃）稀釋至一定體積，不斷攪拌均勻。每日僅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置。久置后的絮狀物系糊精，用時搖勻。配制的要求如下。
（1）于一適合地點安放層流櫥（超凈工作臺），操作人員宜經(jīng)訓練，有無菌觀念。
（2）操作前洗手（如同術前），但可勿戴手套。
（3）配作時手勿接觸液體。
（4）一切用器、量器及容器須干凈無菌。
（5）配作后置于無菌塑料袋或吊并中，送至病房。
（6）每24h更換塑料袋或吊并與輸注管。
（7）每次輸畢，以滅菌水沖洗容器，再添加另一份。
（8）輸注的懸掛時間介于4～8h。
表39-31 低脂肪要素膳的配制
| 濃度（%） | 粉劑（g） | 稀釋至（ml） | 蛋白質(zhì)（g） | 熱量（KJ） | kJ.ml-1 |
| 10 | 100* | 1000 | 16 | 1680 | 1.7 |
| 15 | 200 | 1300 | 32 | 3360 | 2.5 |
| 20 | 300 | 1500 | 48 | 5000 | 3.3 |
| 25 | 500 | 2000 | 80 | 8400 | 4.2 |
*活力康及復方營養(yǎng)要素的氮含量為2.56g.100g-1
NPC/N=1
50/1
Fagerman等（1984）建議于每升配制的膳食中，加入山梨酸鉀360mg，可以抑制細菌生長。此外，Baldwin等（1984）首先報道因輸注污染的要素膳于NCJ喂養(yǎng)的病人而發(fā)生膿毒病綜合征（septic syndrome），惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、白細胞增多癥、低血壓及心動過速的臨床表現(xiàn)加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空腸防御機能降低。所以，強調(diào)無菌配制膳食、膳食的懸掛時間縮短，喂養(yǎng)管的護理應如中心靜脈導管一樣。
高脂肪要素膳（高氮要素合劑，天津二生化藥廠）按表39-32稱出111g粉劑以少量滅菌溫水調(diào)勻，加入25g乳劑。攪拌均勻，再以滅菌水稀至一定體積。
配制好的要素膳，于冰箱取出后，必須升高至室溫再可應用。如需加溫，可將輸注膠管通過內(nèi)置39～40℃溫水暖并。連續(xù)輸注時可不必加溫。
表39-32 高脂肪要素膳的配制
| 濃度（%） | 粉劑（g） | 乳劑（g） | 稀釋至（ml） | 熱量密度（kJ.ml-1） |
| 5 | 111 | 25 | 2400 | 0.90 |
| 10 | 111 | 25 | 1200 | 1.80 |
| 15 | 111 | 25 | 800 | 2.60 |
| 20 | 111 | 25 | 600 | 3.50 |
| 24 | 111 | 25 | 500 | 4.20 |
表39-33 管飼并發(fā)癥的原因及其防治
| 并發(fā)癥 | 原因 | 防治 |
| Ⅰ.機械的吸入呼吸道 | 喂養(yǎng)管移位 | 重插、檢查管端及胃殘留 |
| 胃蠕動降低 | 小腸置管、服胃興奮劑 | |
| 反流，昏迷 | 半坐位、床頭升高30°（輸中及輸后） | |
| 鼻、咽、食道損傷 | 粗徑硬管 | 更換細孔徑軟管 |
| 喂養(yǎng)管堵塞 | 膳食太稠 | 調(diào)勻、適當稀釋 |
| 輸畢未沖洗 | 輸畢以溫開水沖洗 | |
| 藥品未研碎 | 外加藥品充分粉碎 | |
| Ⅱ.胃腸道的腹瀉 | 血清白蛋白低于30g.L-1 | 先輸白蛋白提高至＞30g.L-1 |
| 高滲溶液喂養(yǎng) | 稀釋 | |
| 輸注速率太高 | 降低 | |
| 胃排空太快 | 停用滅吐靈（Metaclopramide） | |
| 抗生素應用 | 停用 | |
| 膳食污染 | 無菌配制 | |
| 惡心/嘔吐 | 胃潴留 | 應用滅吐靈、暫停2h、改為小腸喂養(yǎng) |
| 速率太高 | 減慢 | |
| 濃度或體積太高 | 減低 | |
| 膳食太冷 | 升溫至室溫（20℃） | |
| 傾倒綜合征 | 高滲膳進入小腸 | 降低速率與濃度 |
| 便秘 | 水份攝入不足 | 鼓勵飲水或飲料 |
| 活動減少 | 允許時增加活動 | |
| 纖維素不足 | 補加膳食纖維素2～5g.d-1 | |
| Ⅲ.代謝的高糖血癥、糖尿 | 應激狀態(tài) | 檢查尿糖（q4h）與酮體 |
| （高滲綜合征） | 高糖膳 | 胰島素應用 |
| 高鈉血癥 | 尿崩癥時水丟失 | 記錄水份進出量、調(diào)整電解質(zhì)、攝水 |
| 高鉀血癥 | 膳食鉀高 | 更換低鉀膳 |
| 低糖血癥 | 膳食糖類不足 | 增加葡萄糖 |
| 低鈉血癥 | 稀釋狀態(tài)（水份超負荷） | 利尿劑應用 |
| 胃腸道丟失 | 食鹽補充（1茶匙=2gNa） | |
| 低鉀血癥 | 稀釋狀態(tài) | 利尿劑應用 |
| 利尿劑應用 | 攝入鉀鹽 | |
| 高劑量胰島素 | 降低劑量 | |
| 胃腸道丟失 | 補充損失 | |
| 腎前氮血癥 | 高鈉血癥時脫水 | 降低溶質(zhì)負荷、增加飲水 |
| EFA缺乏 | 膳食EFA不足 | 加用葵花子油30ml.L-1 |
| 液體膳5～7日 |
 要素膳的禁忌證 | 要素膳的并發(fā)癥  |
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