營養學/要素膳的并發癥
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管飼的成敗決定于膳食的選擇，投給途徑與方式的適當、病人的耐受性及并發癥的防治。胃內無論一次投給、間歇重力滴注或連續輸注，均應避免吸入呼吸道的危險。所以，每次投給前或連續輸注時每隔4～6h應檢查管端位置是否正確。投給時宜取坐位或半坐位，臥床病人床頭升高30～40°。此外，易于嘔吐的病人，于連續輸注時，每隔4～8h吸出胃內殘留，如體積為前1h輸注量的2倍以上，表示有胃潴留，應停止胃內輸注。
管飼的并發癥分為三方面：①機械的；②胃腸道的；③代謝的（表39-33）
39.11 監測
接受管飼的病人，每日應記錄體重、熱量與蛋白質（或氮）及水份的攝入量與尿排出量。以便計算氮平衡及液體平衡。每周測定一次評定營養狀態的主要參數（肌酐/身高指數、三頭肌皮折厚度、臂肌圍及血漿蛋白等），并以日期為橫坐標，參數為縱坐標，繪出曲線，以了解治療的效果。圖下附每日的熱量攝入及氮平衡圖。
危重病人每8h測定一次生命體征（體溫、脈搏、呼吸及血壓）。在開始的幾日內，每隔4h檢查尿糖與酮體，以期及時發現威脅生命的高滲性高血糖非酮病昏迷。在開始的第1周內，每隔2日測定血糖、血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血清電解質。一俟攝入量穩定后，每周一次。
39.12 經腸營養與腸外營養的比較
腸外營養由于營養素迂回胃腸道與肝的預處理而有代謝上的局限性，如易發生肝脂肪浸潤、氮利用效率不高與肝蛋白合成不足等。70年代以來很多作者觀察動物接受經腸營養與腸外營養的差別：如Daly等（1974）以大鼠接受腸外營養與經口營養，結果二組體重的增加與血清白蛋白的水平均無差別。Feldman等（1976）將近端小腸切除的犬分為二組，經口攝食組的氮平衡較佳，回腸腸腔擴大，粘膜增生及葡萄糖吸收增加。而腸外營養組則無增生與功能上的適應。以后，Eastwood等（1977）以家兔為實驗動物，得到相似的結果，即腸外營養組絨毛高度降低，粘膜腸腺的細胞增生降低。近年，King等（1983）將等熱量與等氮的TPN溶液分別經胃內置管、靜脈插管與門脈插管輸入，另以口飼正常膳的大鼠作為對照。結果發現口飼與胃內輸注的二組對維持體重與肝脂肪含量無差別，而靜脈輸注組的體重顯著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人體試驗方面，McArdle等（1981）將營養不良的病人分為二組，一組接受胃內喂養而另一接受腸外營養。結果二組10日內的累積氮平衡無差異。Bennegard等（1984）將相同的靜脈營養液以相同的速率輸注于正常人的胃內與靜脈內，結果兩組的能量利用、基質的氧化代謝及氮的分解代謝均無差別。所以，胃內喂養與腸外營養的營養素利用是相同的。
39.13 管飼營養的準則
良好的管飼必須遵守以下各點：
（1）開始管飼前，評定營養狀態及計算營養素需要量，決定投給途徑，方式與進度。
（2）以選用細孔徑喂養管為宜，確定管端位置，鼻孔外的喂養以倒“Y”形膠布條反復盤繞喂養管而固定于鼻梁一側或鼻梁上。
（3）盡量采用連續輸注，尤以鼻腸或空腸內喂養為然。
（4）如以較粗硬的橡皮管或塑料管作胃內輸注時，一次投給后與第二次投給前須觀察胃排空情況；連續輸注時每日觀察胃潴留4～8次。如以細孔徑軟管作胃內灌注時，事先應觀測胃排空情況。胃內殘留大于150ml時，示有胃潴留。腸內喂養不必觀察胃排空情況。
（5）輸注的膳食應從低濃度與低速率開始，經4～5日逐漸半至20～25%及100～125ml.h-1。中途遇有不耐受情況，回復至上次的濃度與速率，不必中止。
（7）胃內喂養應采取坐位、半坐位或床頭抬高30°的仰臥位以防止反流。輸畢維持這種位置30min。
（8）保持口腔清潔，鼓勵飲水，爭取活動。
39.14 計算實例
（1）能量計算 根據Harris-Benedict方程式計算BEE：
男：BEE=66+13.7W+5H-6.8A
女：BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A
嬰兒：BEE=22.1+31W+1.16A
式中W為體重（kg）、H為身高（cm）及A為年齡（歲）。
將BEE乘以能量因素（energyfactor,EF）（表39-34），即實總能量消耗（rolalenergy expenditure,TEE）。
表39-34 不同情況下的EF
| 情況 | EF |
| 基本維持、無應激 | 1.2～1.3 |
| 常規手術、小手術、腫瘤（無治療） | 1.5～1.75 |
| 大手術、重膿毒病、腫瘤（單一治療） | 1.5～2.0 |
| 三度燒傷、重腫瘤（多種治療） | 1.75～2.0 |
（2）蛋白質計算（表39-35）
表39-35 不同情況下的每日蛋白質需要量
| 情況 | 需要量（g.kg-1） |
| 正常狀態、無應激 | 0.5～1.0 |
| 中度蛋白質缺乏、傷口需要修復 | 1.5～2.0 |
| 嚴重蛋白質缺乏（重創傷、膿毒病） | 2.0～2.5 |
| 燒傷 | 2.0～4.0 |
（3）NPC/n 為保證外源蛋白質不作為能量基質而可用于體蛋白的合成，則必須提供適量的NPC。營養正常的健康人或營養不良的病人，其NPC/N為1260～1470/1；高代謝的病人為620/1；腎功衰竭的病人，為達到最大的PSA，NPC/N可高至3360/1（即1g氮需需要3360kJ，1g氮相當于6.25g蛋白質）。
NPC/N的計算如下：
NPC/N=糖類與脂肪的熱量/［蛋白質需要量（g）÷6.25］
在高度應激情況下，體內優先代謝體蛋白作為能量。此時外源蛋白質需要量增加，而能量需要并不增加，所以NPC/N降為378～500/1。
（4）EFA的需要量 NPC的4%如為EFA（亞油酸）供應時，則可滿足EFA的需要，避免發生EFA缺乏癥。術后或高代謝的病人可能需要較多的EFA。
例如：某成年男性病人，81歲、身高183cm及體重75kg。接受小手術，求出能量與蛋白質的需要量及空腸內連續輸注的進度。
BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)
EF=1.5～1.75(表39-33)
TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)
或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)
TEE(平衡值）=2400kcal（10080kJ）
蛋白質需要量為1～1.5g.kg-1.d-1(75～112g.kg-1.d-1)
采用活力康6代［每袋100g及（1680kJ）］提供熱量及蛋白質需要量［分別為10000kJ及96g］。
開始時活力康配為15%，以50ml.h-1的速度持續輸注。以后，每隔12～24h的進度如下：
濃度15%、速率為75ml.h-1；
濃度15%、速率為75～100ml.h-1；
濃度20%、速率為75～100ml.h-1；
濃度20%、速率為100～125ml.h-1；
濃度25%、速率為100～125ml.h-1。
39.15 家庭（行動）經腸營養
需要長期管飼的病人，應于出院前會同家屬一人，由營養支持小組成員加以訓練，內容包括膳食的選擇、配制、保存、投給方法及并發癥預防與處理方法等。時間約3～6h并加示范。以后的家庭隨訪，對協助病人的營養恢復或維持亦為重要。
家庭經腸營養的優點：病人有機會參加家庭活動、與家庭成員共同生活及節省住院費用與時間。
多數病人出院后的經腸營養只須給以維持量，但有時經過營養評定，營養素的需要量應加以調整。需要增加糖類、蛋白質及（或）脂肪的膳食，可采用組件膳食。國內有關生化制藥廠有麥芽糊精（maltodextrin）、低聚糖大豆蛋白水解物與分離大豆蛋白及45%乳化脂肪（4.2kJ.ml-1）分別作為三大營養素的組件，用以增加膳食的熱量及（或）蛋白質，乳化脂肪尚可提供EFA。
近年，Adams等（1984）對家庭經腸營養的計劃準則有詳細說明，參閱文獻16，其他參見近期的報道（文獻22）。采用攜帶式輸注泵可進行行動經腸營養，Kein等（1981）有詳細介紹，參見文獻17，其他參見文獻18。
39.16 結語
經腸營養的重新發展已近20年。目前，由于膳食制備、輸注系統（包括喂養管）、生理作用、臨床應用、造口術的改進以及家庭經腸營養的應用等方面均有很多進展。在營養支持上的地位，經腸營養與TPN同樣重要，其效果亦與TPN相似。且更具符合生理狀態、費用節省、護理較簡及使用安全的優點。此外，對胃腸道功能與結構的恢復，更為TPN所不及。所以，營養支持的原則是“只要胃腸道允許，應盡量采用經腸營養”。在胃腸功能較為欠佳時，采用要素膳；否則采用以整蛋白為氮源的非要素膳。利用組件或在固定組成的膳食中加入組件，可以配制適合不同需要的膳食。
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