老年病防治/急性閉角型青光眼

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急性閉角型青光眼是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，臨床以眼壓升高、瞳孔散大、頭目脹痛、惡心嘔吐、視力驟降為特征。因其發(fā)病時(shí)房角關(guān)閉，故名閉角型青光眼；又因其發(fā)病時(shí)眼部充血明顯，故又稱“急性充血性青光眼”。由于本病發(fā)病急驟，善變似風(fēng)，且發(fā)病時(shí)瞳孔區(qū)呈淡綠色改變，故中醫(yī)稱為“綠風(fēng)內(nèi)障”。

本病的發(fā)病年齡多在40歲以上，尤以50～70歲居多，且女性多于男性，男女兩性之比約為1∶2。常雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。本病的發(fā)作與季節(jié)及晝夜有一定的關(guān)系，冬季較夏季多，晚上較白日多，可能與光線較弱而使瞳孔開大有關(guān)。

［發(fā)病原因］

1．解剖因素。眼球前段較小，小角膜、小眼球、常合并遠(yuǎn)視眼，前房淺、房角窄是引起眼壓升高的解剖因素。

2．生理因素。隨著年齡增加，晶狀體變厚，引起虹膜向前移位，使晶體與虹膜緊貼，形成生理性瞳孔阻滯，以致房水排出受阻，引起眼壓升高。如白內(nèi)障膨脹期尤易繼發(fā)青光眼。

3．血管神經(jīng)因素。血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)而導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加而造成睫狀體水腫、前移而堵塞房角，此外還可引起房水生成過多，均可導(dǎo)致眼壓升高。

4．誘因。情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷、過度勞累、氣候突變，以及暴飲暴食等常為本病發(fā)作的誘因。此外，停留暗處時(shí)間較長(zhǎng)，或滴用散瞳劑，促使瞳孔散大，均可加速本病的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為本病多因情志過傷，肝膽火熾，熱極生風(fēng)，風(fēng)火攻目；或久患頭風(fēng)，痰濕內(nèi)聚，肝風(fēng)挾痰，上擾清竅；或勞神過度，真陰暗耗，水不制火，火炎于目，導(dǎo)致氣血不和，神水瘀滯，瞳神散大而發(fā)病。

［臨床表現(xiàn)］

本病發(fā)作前，常因情志刺激或勞神過度后出現(xiàn)頭目脹痛，同側(cè)額角作痛，鼻根發(fā)酸，夜晚看燈光周圍有彩圈（虹視），視物昏朦，如隔云霧等先兆癥狀，休息之后，諸癥可暫時(shí)緩解。若未及時(shí)醫(yī)治，即可引起急性發(fā)作。

急性發(fā)作時(shí)，患者頭痛如劈，眼球脹痛如脫，痛連眼眶、鼻、頰、顳部，視力急劇下降，可致眼前指數(shù)，甚至僅存光感或失明，多伴有惡心嘔吐。

眼部檢查：眼瞼微腫，球結(jié)膜高度混合充血，角膜水腫，霧狀混濁，前房淺，房角閉塞，瞳孔呈卵圓形散大，對(duì)光反射消失。眼球觸摸，堅(jiān)硬如石。眼壓急劇升高，可超過6.67千帕（50毫米汞柱），高者可達(dá)7.67千帕（80毫米汞柱）。

本病的發(fā)展一般分六個(gè)階段，其各有一定的特點(diǎn)，但各階段之間也不是所有病例都能明顯區(qū)分。

1．臨床前期：本病在急性發(fā)作之前，可以沒有任何自覺癥狀，此為臨床前期。若一眼有急性發(fā)作史，另一眼則為臨床前期。凡有閉角型青光眼家族史、房角窄、青光眼激發(fā)試驗(yàn)陽性者，均屬此期。

2．前驅(qū)期（先兆期）：急性發(fā)作前的小發(fā)作，常有頭目輕度脹痛，虹視，一陣性視物昏朦等癥狀，經(jīng)充分休息或睡眠后可緩解。

3．急性發(fā)作期：頭目劇烈脹痛，惡心嘔吐，視力驟降，眼壓急劇升高，角膜水腫，瞳孔散大，混合充血，前房淺，房角閉塞。

4．間歇期（緩解期）：急性發(fā)作后經(jīng)過藥物治療，在停藥48小時(shí)之后，眼壓正常，充血消失，角膜恢復(fù)透明，前房角大部分重新開放，視力部分或大部分恢復(fù)。

5．慢性期：急性發(fā)作后未經(jīng)適當(dāng)治療，眼壓中度增高，房角部分閉塞，視力下降及視野缺損。晚期可見視乳頭呈病理性凹陷及萎縮。

6．絕對(duì)期：持續(xù)高眼壓，導(dǎo)致失明。

［預(yù)防措施］

1．中老年人要保持心情舒暢，遇事不要急躁，勿過怒、過憂、過悲，避免情志刺激，要樂觀開朗，心胸開闊。

2．要注意“三忌”，即忌煙、忌酒、忌喝濃茶。過量吸煙，由于尼古丁的作用，可造成視網(wǎng)膜視神經(jīng)的損害。飲酒可造成眼球毛細(xì)血管擴(kuò)張，眼睛充血加重，甚至誘發(fā)青光眼急性發(fā)作。喝濃茶可使人過度興奮，影響睡眠，引起眼壓升高。

3．不要暴飲暴食，少吃或不吃辛辣燥烈之品，多進(jìn)蔬菜、水果及易消化而富有營(yíng)養(yǎng)的食物，保持大便通暢。

4．注意節(jié)制飲水量，尤其是晚上應(yīng)少喝水。一般每次飲水不要超過500毫升，因?yàn)橐淮物嬎^多，可造成血液稀釋，血漿滲透壓降低。使房水產(chǎn)生相對(duì)增多，引起眼壓升高。

5．中老年人散瞳檢查眼底前，應(yīng)先測(cè)量眼壓。在眼壓正常的前提下，方可點(diǎn)散瞳藥，但不要用阿托品散瞳，以免誘發(fā)青光眼。

6．對(duì)中老年人，出現(xiàn)一過性虹視、霧視現(xiàn)象，伴有頭目脹痛者，宜及時(shí)到醫(yī)院作青排檢查。凡家族中有青光眼病史的患者，尤應(yīng)引起高度重視。

7．對(duì)一眼已患本病者，另一眼在未發(fā)病前就宜作預(yù)防性虹膜周邊切除術(shù)，防止其將后發(fā)病。

8．凡確診為本病的患者，切勿延誤時(shí)機(jī)，應(yīng)盡快控制眼壓，使視功能損害減低到最低程度，待眼壓下降后，及時(shí)選擇適當(dāng)手術(shù)以防止再發(fā)。

［治療方法］

1．藥物治療：

（1）縮瞳劑：目的是使閉塞的房角開放，改善房水循環(huán)，因而使眼壓下降。通常用1％～2％毛果蕓香堿（匹羅卡品），每3～5分鐘點(diǎn)眼1次，待瞳孔縮小后，根據(jù)眼壓情況改為每小時(shí)點(diǎn)眼1次，或每日～4次。

（2）房水抑制劑：用于抑制房水的產(chǎn)生，從而降低眼壓。通常用醋氮酰胺，一般首次劑量為500毫克，以后每次mg，每天2～3次。服藥后60～90分鐘眼壓開始下降，3～5小時(shí)降至藥物作用最低點(diǎn)，8～12小時(shí)后恢復(fù)至治療前眼壓水平。醋氮酰胺可引起指、趾麻木，食欲不振，惡心，尿路結(jié)石及顆粒性白細(xì)胞減少等副作用，故腎上腺皮質(zhì)功能不全者禁用此藥，用醋氮酰胺時(shí)，通常配用等量小蘇打片，或補(bǔ)充適量的氧化鉀。

（3）高滲脫水劑：高滲劑可使血液滲透壓增高，使眼內(nèi)液體被引出眼球外而迅速降低眼壓。一般常用20％甘露醇250～500毫升，快速靜脈滴注；或用50％葡萄糖注射液60～100毫升，靜脈推注；亦可用50％甘油（純甘油與生理鹽水等量）80～100毫升，一次性口服。

（4）球后麻醉法：為了減少病人眼球疼痛，阻斷睫狀神經(jīng)的刺激，可球后注射2％普魯卡因或2％利多卡因2毫升（加少量腎上腺素）。本法能暫時(shí)止痛，輕度降壓。

（5）鎮(zhèn)靜劑：對(duì)眼痛劇烈，煩躁不安者，可應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，常用魯米那鈉0.1克肌注，或用魯米那0.03～0.06克口服，但切忌使用安定，因安定可使眼壓升高。

（6）中藥療法：急性期治宜清熱瀉火，涼肝熄風(fēng)，方選綠風(fēng)羚羊飲（羚羊角、玄參、防風(fēng)、知母、黃芩、細(xì)辛、桔梗、車前子、大黃），或選用瀉肝散（龍膽草、黃芩、知母、玄參、桔梗、羌活、當(dāng)歸、車前子、大黃、芒硝）；慢性期治宜滋陰降火，養(yǎng)肝明目，方選知柏地黃丸或杞菊地黃丸。情志不舒者，可配服逍遙丸。

2．手術(shù)治療：

（1）內(nèi)引流手術(shù)：是在眼內(nèi)做一通道，使前后房相通，解除瞳孔阻滯，改善房水循環(huán)。常見的方法有虹膜周邊切除術(shù)（包括激光虹膜周邊切除），適用于閉角型青光眼的臨床前期、先兆期，或急性發(fā)作期經(jīng)過藥物治療后房角全部或2/3圓周重新開放，眼壓和C值恢復(fù)正常者。

（2）外引流手術(shù)：是做一個(gè)的通道，將房水從眼內(nèi)外引流到鞏膜瓣下或結(jié)膜下，達(dá)到降壓的目的，常用的方法有鞏膜咬切術(shù)、鞏膜下板層咬切術(shù)、角鞏膜灼瘺術(shù)、角鞏膜環(huán)鉆術(shù)、小梁切除術(shù)等，適用于閉角型青光眼已形成廣泛周邊虹膜粘連者，特別是慢性期應(yīng)施行外引流手術(shù)。

（3）減少房水生成的手術(shù)：是一種破壞性降壓手術(shù)，需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。常用的方法有睫狀體冷疑或電烙術(shù)，破壞睫狀體，使其逐漸萎縮，房水產(chǎn)生減少。適用于絕對(duì)期青光眼，視功能已完全喪失，但仍有劇烈疼痛者。

3．針刺療法：

（1）體針：常用穴可選用睛明、攢竹、瞳子髎、陽白、四白、太陽、風(fēng)池、翳明、合谷、外關(guān)等。惡心嘔吐時(shí)可配內(nèi)關(guān)、足三里。每次局部取2穴，遠(yuǎn)端取2穴。