急診醫(yī)學/安眠藥與抗抑郁劑中毒的急診處理

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急診醫(yī)學

急性中毒
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（一）安眠藥中毒安眠藥為中樞神經系統抑制劑，服用過量即可導致中樞神經系統抑制的一系列急性中毒的臨床表現，甚至于可造成死亡。

1.中毒機理安眠藥大致可分為巴比妥類和非巴比妥類。無論哪類安眠藥過量均能抑制呼吸中樞及血管運動中樞，導致呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。特別是氯丙嗪類，還可直接作用于血管，出現全身血管擴張，血壓下降，同時也有對抗體內腎上腺素及去甲基腎上腺素的升壓作用，因此更加重血壓下降。個別病人的造血器官也可受影響，出現白細胞或血小板減少。大多數安眠藥對肝臟有損害，甚至可發(fā)生肝功能障礙。

2.輕重與服藥的種類、劑量、治療早晚及原來身體健康條件有關。依據其中毒機理可有以下臨床表現。

(1)神經系統：輕者頭暈、嗜睡，有時意識朦朧，可有躁動不安，共濟失調。重癥者有不同程度的昏迷。早期病人瞳孔縮小，晚期則瞳孔散大。早期肌張力高，晚期肌張力低，腱反射消失。氯丙嗪還可引起錐體外系功能障礙，表現為震顫麻痹。

(2)呼吸系統：輕者呼吸變慢但很規(guī)則，重者呼吸淺弱、慢而不規(guī)律，病危者晚期呈潮式呼吸，甚至因呼吸衰竭而死亡。

(3)循環(huán)系統：重癥安眠藥中毒者因血管運動中樞受抑制，可以出現心率加快，四肢冰冷，脈細弱，尿量減少，血壓下降等循環(huán)衰竭表現。尤其是氯丙嗪類中毒更容易發(fā)生血壓下降，應予以注意。

(4)其他方面損害：可因肝臟受損而影響肝功能，甚至有肝大、黃疸出現。腎臟受損時可有尿量減少，蛋白尿等。也有的出現血液學改變，如粒細胞減少等。

(5)體液藥物測定：為確定安眠藥中毒，或判斷安眠藥的種類，或了解其血藥濃度，可考慮做尿或胃內容物的巴比妥酸鹽類以及氯丙嗪定性試驗或血藥濃度的測定。

3.急診處理

1.立即洗胃：可配成1：5000高錳酸鉀溶液或用溫水洗，總洗胃液量10000ml左右。

2.予以吸氧：保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者應立即行人工呼吸或氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機。

(3)靜脈輸液：保障供給病人能量、維生素及水電解質平衡，并促使毒物的排泄，也可給予利尿劑，加強尿路排泄毒物。

(4)應用堿性藥物：利于巴比妥類安眠藥由組織釋出再由腎臟排泄，可給予4～5％碳酸氫鈉100～200ml，靜脈點滴。用藥前應查腎功能及血液pH、尿pH作為對照。動物試驗證明堿化尿液可使巴比妥類藥物排出量增加10倍。

(5)應用中樞神經系統興奮劑：對安眠藥過量引起意識障礙、反射減弱或消失、呼吸受抑制的病人，可根據病情輕重選用以下藥物并注意掌握好劑量。①美解眠：50～100mg加入葡萄糖液500ml靜脈點滴，根據病人的反應決定繼用藥與否及維持劑量。本藥比較安全、平穩(wěn)。②可拉明、洛貝林：多用于呼吸中樞衰竭病例，可靜脈點滴也可靜脈壺入。③印防已毒素：3mg每隔5～15min靜脈壺入，至面部肌肉細微顫動、解膜反射恢復時應及時減少劑量、延長間隔時間或逐漸停藥。④士的寧：1mg靜脈壺入，每隔15min靜脈壺入，觀察反應同印防已毒素。為減少每種藥物的毒副作用，提高療效，可采用印防已毒素及士的寧交替使用治療巴比妥類安眠藥中毒較單一用藥好。但因該兩種藥副作用大，劑量難掌握，臨床已少用。

(6)血壓下降者：應及時糾正，可用升壓藥物。

(7)昏迷或抽搐者：可用脫水劑減輕腦水腫。

(8)出現黃疸或藥物過敏性皮疹時：可酌情予以保肝或皮質激素治療。

(9)重危巴比妥類中毒者：可考慮人工腎透析方法。本法比利尿及腹膜透析方法排泄巴比妥類藥物更為理想。無人工腎透析條件者腹膜透析則是救治重癥巴比妥類中毒者重要措施之一。

(10)血流灌注療法：將患者血通過含有活性炭或樹脂的濾毒罐，將毒物吸收后輸回體內。因正常血液成分也能在治療中被吸附排出，故治療中須予以監(jiān)測與補充。

(二)抗抑郁劑中毒抗抑郁劑多用于治療情緒抑郁或不能自制的病人。目前本劑有兩類：一是三環(huán)或四環(huán)抗抑郁劑，另一是單胺氧化酶抑制劑。

1.三環(huán)或四環(huán)抗抑郁劑臨床采用三環(huán)抗抑郁劑治療精神抑郁癥較為廣泛，其毒性反應主要來自其基本化合物：三級胺（如丙咪嗪、多濾平）及其代謝產物－二級胺（如去甲替林、去甲丙咪嗪、普羅替林等）。四環(huán)抗抑郁劑麥普替林與三環(huán)抗抑郁劑性質類同。

中毒征象可有皮膚發(fā)干、潮紅、體溫升高、意識障礙、手足搐動、肌肉陣攣、瞳孔擴大、Babinski征陽性等中樞神經系統表現，也可有心電圖QRS增寬、室性早搏，或室性心動過速、房室或室內傳導阻滯，甚至心室纖顫等心律紊亂，導致低血壓或肺水腫等心血管系統中毒表現。

急診治療首先給5％碳酸氫鈉20～40ml靜脈注射或250ml靜脈點滴，在血氣分析監(jiān)測下保持血pH7.5左右。關于吸氧、洗胃、導瀉等措施同前述。對于嚴重的三環(huán)抗抑郁劑中毒者可采用毒扁豆堿2mg，緩慢靜脈注射，必要時可酌情重復。但本藥用量過大或過速時可引起癲癇或驚厥，因此需慎重使用。

2.單胺氧化酶抑制劑僅用于三環(huán)抗抑郁劑治療情緒不正常的病人效果不佳者，其毒性反應有激動、幻覺、反射亢進、高熱和驚厥。

急診治療應盡早排出藥物，維持體溫、血壓及呼吸的穩(wěn)定，慎用擬交感能胺類制劑或巴比妥類藥物，保護心腦及肝臟，防止遲發(fā)的中毒反應對內臟的損害。