急性結(jié)石性膽囊炎
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 疾病百科 >> 炎癥 >> 急性結(jié)石性膽囊炎 |
急性結(jié)石性膽囊炎的起病是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性炎癥。急性非結(jié)石性膽囊炎，膽囊管常無(wú)阻塞。多數(shù)病人的病因不清楚。常發(fā)生在創(chuàng)傷，或與膽系無(wú)關(guān)的一些腹部手術(shù)后。
目錄 |
急性結(jié)石性膽囊炎的病因
急性結(jié)石性膽囊炎的起病是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性炎癥。如僅在膽囊粘膜層產(chǎn)生炎癥、充血和水腫，稱為急性單純性膽囊炎。如炎癥波及到膽囊全層，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面亦有膿性纖維素性滲出，則稱為急性化膿性膽囊炎。膽囊因積膿極度膨脹，引起膽囊壁缺血和壞疽，即為急性壞疽性膽囊炎。壞死的膽囊壁可發(fā)生穿孔，導(dǎo)致膽法性腹膜炎。膽囊穿孔部位多發(fā)生于膽囊底部或結(jié)石嵌頓的膽囊壺腹部或者頸部。如膽囊穿孔至鄰近臟器中，如十二指腸、結(jié)腸和胃等，可造成膽內(nèi)瘺。此時(shí)膽囊內(nèi)的急性炎癥可經(jīng)內(nèi)瘺口得到引流，炎癥可很快消失，癥狀得到緩解。如膽囊內(nèi)膿液排入膽總管可引起急性膽管炎，少數(shù)人還可發(fā)生急性胰腺炎。致病菌多數(shù)為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌，厭氧菌占10～15%，但有時(shí)可高達(dá)45%。
急性非結(jié)石性膽囊炎，膽囊管常無(wú)阻塞。多數(shù)病人的病因不清楚。常發(fā)生在創(chuàng)傷，或與膽系無(wú)關(guān)的一些腹部手術(shù)后，有時(shí)也可發(fā)生在一些非溶血性貧血的兒童，一般認(rèn)為手術(shù)及創(chuàng)傷后的脫水、禁食、麻醉止痛劑的應(yīng)用，以及嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)所致的神經(jīng)內(nèi)分泌等因素的影響，導(dǎo)致膽囊收縮功能降低、膽汁滯留和膽囊粘膜抵抗力下降，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，最后造成膽囊的急性炎癥。也有認(rèn)為部分病例是膽囊的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生急性栓塞所引起。此類急性非結(jié)石性膽囊炎的病理演變與結(jié)石性膽囊炎相似，但病程發(fā)展迅速，一般在24小時(shí)內(nèi)即發(fā)展成壞疽性膽囊炎，并表現(xiàn)為整個(gè)膽囊的壞疽。
急性結(jié)石性膽囊炎的癥狀
急性結(jié)石性膽囊炎主要依靠臨床表現(xiàn)和B超檢查即可得到確診。B超檢查能顯示膽囊體積增大，膽囊壁增厚，厚度常超過3mm，在85～90%的病人中能顯示結(jié)石影。在診斷有疑問時(shí)，可應(yīng)用同位素99mTc-IDA作膽系掃描和照相，在造影片上常顯示膽管，膽囊因膽囊管阻塞而不顯示，從而確定急性膽囊炎的診斷。此法正確率可達(dá)95%以上。急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷比較困難。診斷的關(guān)鍵在于創(chuàng)傷或腹部手術(shù)后出現(xiàn)上述急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)時(shí)，要想到該病的可能性，對(duì)少數(shù)由產(chǎn)氣桿菌引起的急性氣腫性膽囊炎中，攝膽囊區(qū)平片，可發(fā)現(xiàn)膽囊壁和腔內(nèi)均有氣體存在。
約85%的急性膽囊炎病人在發(fā)病初期有中上腹和右上腹陣發(fā)性絞痛，并有右肩胛下區(qū)的放射痛。常伴惡心和嘔吐。發(fā)熱一般在38～39%℃，無(wú)寒戰(zhàn)。10～15%病人可有輕度黃疸。體格檢查見右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲(Murphy)征陽(yáng)性。在約40%病人的中、右上腹可摸及腫大和觸痛的膽囊。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有輕度增高，一般在10，000～15，000/mm3。如病變發(fā)展為膽囊壞疽、穿孔，并導(dǎo)致膽汁性腹膜炎時(shí)，全身感染癥狀可明顯加重，并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，脈搏增快和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加(一般超過20，000/mm3)。此時(shí)，局部體征有右上腹壓痛和肌緊張的范圍擴(kuò)大，程度加重。一般的急性膽囊炎較少影響肝功能，或僅有輕度肝功能損害的表現(xiàn)，如血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶值略有升高等。非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和結(jié)石性膽囊炎相似，但常不典型。
急性結(jié)石性膽囊炎的診斷
急性結(jié)石性膽囊炎的檢查化驗(yàn)
1.白細(xì)胞總數(shù)>10×10的9次/L核左移。
2.腹部X線攝片膽囊區(qū)可見陽(yáng)性結(jié)石。
3.B超檢查示膽囊增大，壁厚>3.5mm，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。
急性結(jié)石性膽囊炎的鑒別診斷
需與以下疾病進(jìn)行鑒別：急性病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、急性胰腺炎、右下肺炎、腎盂腎炎、急性右心衰竭、消化性潰瘍并發(fā)急性穿孔等疾病。
急性結(jié)石性膽囊炎的并發(fā)癥
(一)膽囊積膿
(二)氣腫性膽囊炎
(三)膽囊穿孔
急性結(jié)石性膽囊炎的西醫(yī)治療
對(duì)癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法控制炎癥，待進(jìn)一步查明病情后進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但必須作好術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，以及應(yīng)用抗生素等。非手術(shù)療法對(duì)大多數(shù)(約80～85%)早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮(zhèn)痛，抗生素的應(yīng)用，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及全身的支持療法。在非手術(shù)療法治療期間，必須密切觀察病情變化，如癥狀和體征有發(fā)展，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。特別是老年人和糖尿病患者，病情變化較快，更應(yīng)注意。據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/4的急性膽囊炎病人將發(fā)展成膽囊壞疽或穿孔。對(duì)于急性非結(jié)石性膽囊炎病人，由于病情發(fā)展較快，一般不采用非手術(shù)療法，宜在作好術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)于急性膽囊炎應(yīng)用抗生素的問題，由于膽囊管已阻塞，抗生素不能隨膽汁進(jìn)入膽囊，對(duì)膽囊內(nèi)的感染不能起到預(yù)期的控制作用，膽囊炎癥的屜和併發(fā)癥的發(fā)生與否，并不受抗生系應(yīng)用的影響。但是抗生素的應(yīng)用可在血中達(dá)到一定的藥物治療濃度，可減少膽囊炎所造成的全身性感染，以及能有效地減少手術(shù)后感染性併發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高者，特別是對(duì)一些老年人，或伴有糖尿病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的應(yīng)用仍非常必要。一般應(yīng)用于廣譜抗生素，如慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素或氨芐青霉素等，并常聯(lián)合應(yīng)用。
手術(shù)治療：目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在著爭(zhēng)論，一般認(rèn)為應(yīng)采用早期手術(shù)。早期手術(shù)不等于急診手術(shù)，而是病人在入院后經(jīng)過一段時(shí)期的非手術(shù)治療和術(shù)前準(zhǔn)備，并同時(shí)應(yīng)用B超和同位素檢查進(jìn)一步確定診斷后，在發(fā)病時(shí)間不超過72小時(shí)的前提下進(jìn)行手術(shù)。早期手術(shù)并不增加手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥率。對(duì)非手術(shù)治療有效的病人可采用延期手術(shù)(或稱晚期手術(shù))，一般在6個(gè)星期之后進(jìn)行。
手術(shù)方法有兩種，一種為膽囊切除術(shù)，在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關(guān)系常不清楚，操作必須細(xì)心，此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時(shí)，應(yīng)用術(shù)中膽管造影以發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和可能存在的膽管畸形。另一種手術(shù)為膽囊造口術(shù)，主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴(yán)重的心肺疾病，估計(jì)不能耐受膽囊切除手術(shù)者，有時(shí)在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。膽囊造口手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，其目的是采用簡(jiǎn)單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過危險(xiǎn)期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個(gè)月，再作膽囊切除以根治病灶。對(duì)膽囊炎併發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術(shù)外，還須同時(shí)作膽總管切開探查和T管引流。
隨著老年入群中阻石癥的發(fā)病率增加，老年膽囊炎患病人數(shù)也不斷增多，老年人的膽囊炎在其發(fā)病中有其特殊性：①臨床表現(xiàn)比較模糊，一般化驗(yàn)檢查結(jié)果常不能確切地反應(yīng)病變的嚴(yán)重程度，容易發(fā)生壞疽和穿孔，常伴有心血管，肺，肝和腎等內(nèi)臟的全併癥;②全身抗病能力與免疫功能低下，對(duì)手術(shù)耐受性差，手術(shù)后併發(fā)癥與死亡率均較一般人高，特別急癥手術(shù)后的死亡率更高，有時(shí)可達(dá)6～7%，故對(duì)老年膽囊炎病人的治療，應(yīng)首先考慮非手術(shù)治療，如需手術(shù)爭(zhēng)取感染控制后再做擇期性膽囊切除術(shù)。但在另一方面，如手術(shù)指征明確，仍應(yīng)積極早期手術(shù)，手術(shù)內(nèi)容從簡(jiǎn)，如膽囊造口術(shù)等，以暫時(shí)緩解急性情況。
急性結(jié)石性膽囊炎的護(hù)理
療效評(píng)價(jià)
1.治愈：經(jīng)藥物或于手術(shù)治療后癥狀體征消失，切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。
2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物或膽囊造瘺后急性癥狀緩解。
3.未愈：治療后癥狀體征未改善。
參看
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“急性結(jié)石性膽囊炎”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |