小兒遷延與慢性腹瀉
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遷延性腹瀉病程在2周～2個(gè)月，多發(fā)生在1歲以內(nèi);慢性腹瀉指病程大于2個(gè)月。
國(guó)外把兩者合一起統(tǒng)稱遷延性腹瀉(persistent diarrhea)。
目錄 |
小兒遷延與慢性腹瀉的病因
一、發(fā)病原因：
1、宿主因素：
與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫力等密切相關(guān)。
弧菌和病毒(包括輪狀病毒)不引起遷延性腹瀉，除此之外，國(guó)外報(bào)道多種引起急性腹瀉的病原均可在遷延性腹瀉糞便中檢出。它們可分2組：
(1)急性與遷延性腹瀉分離率相等的病原菌：
如痢疾桿菌，沙門菌，產(chǎn)毒素大腸桿菌，空腸彎曲菌，耶氏菌，難辨梭狀芽孢桿菌等。
(2)遷延性腹瀉分離率較高的病菌：
它們有吸附型大腸埃希桿菌(EAEC)，致病性大腸埃希桿菌(EPEC)和隱孢子蟲。
3、腸黏膜繼續(xù)損害與修復(fù)遲緩：
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良延緩腸黏膜修復(fù)，微量元素鋅、鐵，維生素A，B12和葉酸缺乏也影響腸黏膜修復(fù)。
二、發(fā)病機(jī)制：
1、感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)制：
(1)病原體吸附在腸黏膜表面：
但并不侵入和損傷黏膜，主要靠產(chǎn)腸毒素或細(xì)胞毒素引起宿主產(chǎn)生分泌性腹瀉。腸黏膜上皮細(xì)胞不受損害，腸道黏膜完整，大便為稀水樣，鏡檢無(wú)白細(xì)胞。
(2)病原體直接侵入上皮細(xì)胞：
并在上皮細(xì)胞繁殖，破壞，進(jìn)而進(jìn)入固有層繼續(xù)繁殖，并引起腸的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸黏膜彌漫性水腫，充血，腸腔內(nèi)含黏液血性滲出物，黏膜壞死，形成淺表潰瘍。臨床表現(xiàn)腹痛，腹瀉，里急后重，黏液膿血便為特征。
(3)破壞腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞：
這類病原體主要侵犯小腸絨毛上皮細(xì)胞，使腸上皮細(xì)胞變形，不規(guī)則，形成絨毛空胞，上皮細(xì)胞脫落，新生之腸上皮細(xì)胞功能不健全，消化吸收功能障礙，出現(xiàn)吸收不良現(xiàn)象。
2、非感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)制：
(1)滲透性腹瀉(osmotic diarrhea)：
是指對(duì)一種可吸收的溶質(zhì)發(fā)生吸收障礙，小腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸的滲透壓增高，導(dǎo)致液體由血漿向腸腔反流增加，使腸內(nèi)容體積增大，腸管擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)加速而引起的腹瀉。這種情況常見于碳水化合物吸收不良。
滲透性腹瀉大多是由于對(duì)食物的消化和分解不完全所引起的。
(2)分泌性腹瀉(secretory diarrhea)：
腸道對(duì)水和電解質(zhì)的吸收是腸道吸收與分泌的凈差。
(3)吸收不良性腹瀉：
在正常情況下，消化道內(nèi)的液體，98%被重吸收，這就要求消化道要有足夠的面積與健全的吸收功能。凡能損害消化道內(nèi)吸收面積，影響消化道吸收功能的疾病，均可影響腸內(nèi)液體重吸收而導(dǎo)致腹瀉。
吸收不良性腹瀉大致分以下幾種情況，黏膜透過性異常，吸收面積減少，腸黏膜充血，細(xì)菌繁殖過多，吸收抑制，淋巴梗阻，腸道運(yùn)動(dòng)紊亂所致腹瀉。
小兒遷延與慢性腹瀉的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
1、遷延性腹瀉：
大便次數(shù)增多，每天≥4次，大便性狀有改變，呈水樣便、黏液或膿血便，腹瀉病程≥2周。
2、難治性腹瀉：
發(fā)病年齡較小，3個(gè)月以下多見，腹瀉病程超過2周，合并營(yíng)養(yǎng)不良與生長(zhǎng)發(fā)育障礙，經(jīng)一般治療無(wú)效，預(yù)后較嚴(yán)重。
3、直接由于吸收不良引起的表現(xiàn)：
體重減輕，生長(zhǎng)發(fā)育延遲，面色蒼白，可有舌炎，腹部膨脹和產(chǎn)氣增多引起的不適。
多有腹瀉，如為脂肪消化不良則大便色淡，軟便，油質(zhì)泡沫樣，量多，有惡臭，這種糞便往往易沾在便器上，不易沖掉。
4、繼發(fā)于吸收不良的各種缺乏癥的表現(xiàn)：
營(yíng)養(yǎng)缺乏的范圍和程度與原發(fā)性疾病的病情輕重以及受累的胃腸道的區(qū)域和大小有關(guān)。
可有維生素D及鈣缺乏，出現(xiàn)驚厥、手足搐搦及骨骼、牙齒發(fā)育遲緩。
脂溶性維生素K吸收不良可引起凝血酶原減少而致皮膚紫癜及出血傾向，核黃素缺乏可致舌炎和口角炎。
蛋白質(zhì)吸收不良可導(dǎo)致低蛋白血癥性水腫，通常見于下肢。
5、遷延性腹瀉與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系：
在腹瀉期間生長(zhǎng)發(fā)育可能減慢或停止，尤其在限制飲食時(shí)可發(fā)生體重下降。
二、相關(guān)檢查：
三、診斷：
可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果得出診斷。
小兒遷延與慢性腹瀉的診斷
小兒遷延與慢性腹瀉的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
一、糞便檢查：
高倍顯微鏡(400倍)白細(xì)胞>15個(gè)，紅細(xì)胞少量即可臨床診斷菌痢;白細(xì)胞≤15診斷腸炎。鏡檢亦可查見蟲卵，涂片可查見阿米巴滋養(yǎng)體、霍亂弧菌。
二、血清免疫學(xué)檢查：
各種抗原抗體免疫學(xué)試驗(yàn)有助于各種感染性腹瀉的病原學(xué)診斷，如肥達(dá)反應(yīng)對(duì)傷寒、副傷寒的確診。
三、X線檢查：
X線在透視下，動(dòng)態(tài)觀察食管、胃、十二指腸、小腸、大腸直至肛門，整個(gè)消化道的運(yùn)動(dòng)功能，形態(tài)，有無(wú)潰瘍，有無(wú)占位性病變都有很重要的診斷價(jià)值。
四、超聲波檢查：
腹部B超對(duì)胃腸、肝膽的形態(tài)，占位性病變等提供形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)。
MRI對(duì)肝臟腫瘤，特別是肝臟惡性腫瘤與囊性病變的鑒別診斷很有意義。還可以用于炎性腸病及壞死性小腸結(jié)腸炎，淋巴瘤和外傷后腸壁血腫的診斷。
六、CT檢查：
在小兒腹部疾病的鑒別診斷中起重要作用，主要用于腹部包塊，腹腔膿腫、外傷、肝、胰等疾病的診斷和鑒別診斷。
上消化道內(nèi)鏡包括3種：纖維內(nèi)鏡，電子內(nèi)鏡及被動(dòng)式小腸鏡。這些內(nèi)鏡具有影像清晰，可以拍照，錄像，活檢，便于治療，目前已廣泛用于兒科臨床。腹腔鏡檢查可在直視下或取活體組織做病理檢查以明確診斷。
八、病理檢查：
活體組織病理檢查對(duì)腹瀉的確診具有決定意義。通過組織學(xué)檢查，為疾病的確診提供了病理診斷。
九、呼吸試驗(yàn)：
由于方法簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷性，且適合于各年齡組兒童患者，因此可廣泛應(yīng)用于胃腸病臨床，成為診斷胃腸病的有效手段之一。
1、氫呼氣試驗(yàn)：
(1)乳糖氫呼氣試驗(yàn)(lactose hydrogen breath test)：
用于診斷乳糖吸收不良。
(2)蔗糖氫呼氣試驗(yàn)：
用于診斷原發(fā)性蔗糖-異麥芽糖缺乏。
(3)診斷小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的氫呼氣試驗(yàn)：
可用于診斷小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)。
2、二氧化碳呼吸試驗(yàn)：
(1)檢測(cè)脂肪吸收：
14C標(biāo)記的三油酸甘油酯呼吸試驗(yàn)為檢測(cè)脂肪吸收不良簡(jiǎn)便可靠的方法。
(2)檢測(cè)糖類吸收：
應(yīng)用天然富含13C-乳糖呼吸試驗(yàn)，可以診斷乳糖吸收不良。
(3)診斷小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)：
14C-甘氨膽酸試驗(yàn)可用于診斷小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)。
(4)尿素呼吸試驗(yàn)：
用于檢測(cè)幽門螺桿菌。除了用于診斷外，還可以用于抗菌治療后追蹤檢查，該試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確反映幽門螺桿菌的陰轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)及再感染，因此可以作為療效判定及篩選有效藥物時(shí)的重要手段。
小兒遷延與慢性腹瀉的鑒別診斷
應(yīng)與以下病癥相鑒別診：
一、感染：
1、病毒性：
如輪狀病毒腸炎、腸腺病毒腹瀉(enteric adenovirus diarrhea)、諾瓦克病毒腹瀉(norwalk virus diarrhea)，嵌杯狀病毒腹瀉(calicivirus diarrhea)、星狀病毒腹瀉(astrovirus diarrhea)、腸道病毒腹瀉。
2、細(xì)菌性：
如霍亂、細(xì)菌性痢疾、致瀉性大腸埃希桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、沙門菌屬腸炎、耶爾森菌小腸結(jié)腸炎、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢菌腸炎、難辨梭狀芽孢桿菌腸炎(又稱假膜性小腸結(jié)腸炎，PMC)。
3、真菌：
如白色念珠菌腸炎等
4、原蟲：
如阿米巴痢疾、藍(lán)賈第鞭毛蟲病(giardiasis)、隱孢子蟲腸炎等。
5、寄生蟲：
如血吸蟲病、華支睪吸蟲病、鞭蟲病(trichuriasis)、旋毛蟲病(trichiniasis)、姜片蟲病(fasicolopsiasis)、鉤蟲病等。
二、中毒：
1、細(xì)菌性食物中毒：
如沙門菌屬食物中毒、金黃色葡萄球菌食物中毒、變形桿菌食物中毒、副溶血弧菌食物中毒、肉毒中毒等。
2、真菌性食物中毒：
主要癥狀有胃腸道癥狀：嘔吐、惡心、腹痛、腹脹、腹瀉(鐮刀菌中毒腹瀉較突出)等;其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁、驚厥、昏迷等;還能引起肝、腎、血液等系統(tǒng)病變，嚴(yán)重者可因周圍循環(huán)衰竭或呼吸麻痹而死亡。
3、有毒植物中毒：
如毒蕈中毒(poisonous mushroom poisoning)、蓖麻子(castor bean)中毒、白果中毒，桐油中毒、發(fā)芽馬鈴薯中毒、爛白薯中毒、莢竹桃中毒等。
4、有毒動(dòng)物中毒：
如河豚中毒、動(dòng)物肝中毒等。
三、消化不良和吸收不良：
如麥膠性腸病、熱帶口炎性腹瀉(tropica1 sprue)、乳糖不耐受癥(lactose intolerance)、先天性蔗糖不耐受癥、先天性失氯性腹瀉(congenital chloride diarrhea)、海藻糖不耐受癥、葡萄糖-半乳糖吸收不良、Hartnup病(色氨酸代謝病)、無(wú)β脂蛋白血癥(abetalipoproteinemia，ABL)、Anderson病(乳糜微粒潴留癥)、胰腺囊性纖維性變(cystic fibrosis of pancreas)、Whippie病、小腸淋巴管擴(kuò)張癥(intestinal lymphangiectasia)、短腸綜合征(short bowel syndrome)等
四、慢性非特異性腸炎：
如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis等。
五、過敏性胃腸病(allergic gastroenteopathy)：
又稱食物過敏(food allergy)，指人體對(duì)某些食品的不耐受性，或進(jìn)食而產(chǎn)生的異常反應(yīng)，以及免疫反應(yīng)。
六、放射性腸炎：
直接或間接暴露于放射性物質(zhì)中能夠引起人體損傷。放射性腸炎是指因?yàn)?a href="/w/%E6%94%BE%E5%B0%84%E6%B2%BB%E7%96%97" title="放射治療">放射治療盆腔、腹腔或腹膜后腫瘤而引起的小腸、結(jié)腸和直腸損傷，又稱為腸道放射性損傷，最常見的為放射性結(jié)腸炎。
七、腸道白塞病：
為多部位黏膜發(fā)生潰瘍，以口腔潰瘍，眼虹膜睫狀體炎，結(jié)合膜炎，生殖器潰瘍為主要病變，腸道病變?yōu)槿聿∽兊囊徊糠郑瑵兛蓮浡趶?a href="/w/%E5%8F%A3%E8%85%94" title="口腔">口腔至肛門的全部消化道黏膜，以右半結(jié)腸及回腸末端是最常見發(fā)病部位。
八、藥物性腹瀉：
某些藥物可以引起腹瀉，造成吸收不良綜合征等。
九、難治性腹瀉(refractory diarrhea)：
多見于嬰兒，一般指生后3個(gè)月以內(nèi)，腹瀉持續(xù)2周以上，臨床排除了特異性腸道感染，常伴有消化吸收障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育落后等全身癥狀，腹瀉遷延不愈，謂之難治性腹瀉。
小兒遷延與慢性腹瀉的并發(fā)癥
可并發(fā)以下病癥：
一、腹痛：
是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩類。
二、嘔吐：
嘔吐是胃內(nèi)容物反入食管，經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作。可分為三個(gè)階段，即惡心、干嘔和嘔吐，但有些嘔吐可無(wú)惡心或干嘔的先兆。
三、脫水：
脫水指人體由于病變，消耗大量水分，而不能即時(shí)補(bǔ)充，造成新陳代謝障礙的一種癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成虛脫，甚至有生命危險(xiǎn)，需要依靠輸液補(bǔ)充體液。
四、酸中毒：
在病理情況下，當(dāng)體內(nèi)［BHCO3］減少或［H2CO3］增多時(shí)，均可使［BHCO3］/［H2CO3］比值減少，引起血液的pH值降低，稱為酸中毒。體內(nèi)血液和組織中酸性物質(zhì)的堆積，其特點(diǎn)是血液中氫離子濃度上升、PH值下降。
五、休克：
休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。
小兒遷延與慢性腹瀉的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
1、提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)，防止營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育。
2、注意飲食衛(wèi)生，防止消化道感染性疾病，對(duì)于(急性)腹瀉病患兒掌握治療原則，合理用藥、防止病程遷延。
3、增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：充分休息，多參加體育鍛煉，多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應(yīng)該對(duì)該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
小兒遷延與慢性腹瀉的中醫(yī)治療
中醫(yī)治療：
我國(guó)中醫(yī)中藥治療小兒腹瀉積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，有較好的效果，常用辨證方藥如下：
一、濕熱瀉：
1、適應(yīng)癥：
夏、秋季多見，適用于急性水樣便腹瀉，病毒性或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染。
2、癥候表現(xiàn)：
起病急，腹瀉頻繁，大便稀或水樣，肛門灼紅，發(fā)熱，煩鬧，口渴喜飲，惡心嘔吐，食欲減退，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
3、治則：
4、常用藥：
葛根、黃芩、黃連、炙甘草、茯苓、車前子、蒼術(shù)等。發(fā)熱重者可加藿香、柴胡、生石膏。如伴嘔吐可加半夏、生姜。成藥有葛根芩連微丸、蒼苓止瀉口服液、雙苓止瀉口服液等。
二、脾胃虛寒瀉：
1、適應(yīng)癥：
2、癥候表現(xiàn)：
病程大于2周，時(shí)輕時(shí)重，大便稀溏，色淡不臭，納差，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。
3、治則：
溫中健脾、固澀止瀉。方藥：參苓白術(shù)散合桃花湯加減。
4、常用藥：
黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山藥、肉蔻、丁香、赤石脂、石榴皮、雞內(nèi)金、烏梅等。
1、適應(yīng)癥：
多見于3個(gè)月以下小嬰兒伴重度營(yíng)養(yǎng)不良。適用于重癥難治性腹瀉。
2、癥候表現(xiàn)：
腹瀉日久，久治不愈，腹瀉頻繁，大便色淡不臭，形體消瘦，面色蒼白，四肢發(fā)涼，舌淡少苔，脈微弱。
3、治則：
4、常用藥：
熟附子(先煎)、紅人參(先煎)、蒼術(shù)、甘草、干姜4g、赤石脂、茯苓、山藥等。
四、脾虛瀉：
1、適應(yīng)癥：
適用生后即腹瀉或病后伴發(fā)腹瀉。
2、癥候表現(xiàn)：
病程遷延，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，納差，神情倦怠，形體消瘦或虛胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。
3、治則：
健脾益氣、固澀止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減。
4、常用藥：
黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、陳皮、焦三仙、雞內(nèi)金、赤石脂。如有脫肛可加黃芪、升麻。啟脾丸，香橘丹均可。
五、傷食瀉：
1、適應(yīng)癥：
由于飲食不當(dāng)引起的腹瀉。
2、癥候表現(xiàn)：
脘腹脹滿，疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，大便溏稀帶奶瓣，不消化，味酸臭，納差，惡心嘔吐，性急好哭，夜睡不安，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩或淡黃膩，脈滑數(shù)。
3、治則：
4、常用藥：
藿香、陳皮、焦三仙、萊菔子、茯苓、半夏、木香、白芍、元胡、雞內(nèi)金等。方藥有保和丸加減，至寶錠，小兒百壽丹，脾可欣等。
小兒遷延與慢性腹瀉的西醫(yī)治療
一、液體療法：
積極做好液體療法,預(yù)防脫水、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。
二、營(yíng)養(yǎng)治療：
此類病人多有營(yíng)養(yǎng)障礙，因此繼續(xù)飲食是必要的治療措施，禁食是有害的。
1、繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或調(diào)整人工喂養(yǎng)者的飲食：
6個(gè)月以下小嬰兒，用牛奶加等量米湯或水稀釋，喂2天后逐漸恢復(fù)正常飲食，或用酸奶，也可用奶-谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠的熱量。
6個(gè)月以上的幼兒可用已習(xí)慣的日常飲食，選用稠粥、面條，并加些熟植物油、蔬菜、肉末或魚肉等，但需由少到多。
2、靜脈營(yíng)養(yǎng)：
少數(shù)嚴(yán)重病例口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能耐受，應(yīng)加支持療法。有條件可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。
方案：10%脂肪乳每天2～3g/kg，復(fù)方結(jié)晶氨基酸每天2～2.5g/kg，葡萄糖每天12～15g/kg，電解質(zhì)及多種維生素適量，液體每天12～15ml/kg,熱卡每天209～376kJ/kg(50～90kcal/kg)，通過外周靜脈輸入。
總液量在24h內(nèi)均勻輸入(最好用電腦輸液泵控制速度)，好轉(zhuǎn)后改用口服。
三、藥物療法：
抗菌藥物應(yīng)慎用，僅用于分離出有特異病原的患兒，并要依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用。
補(bǔ)充微量元素與維生素鋅、維生素A、C、B、B12和葉酸，同時(shí)給予微生態(tài)療法。
1、腸黏膜保護(hù)劑：
(1)適應(yīng)癥：
適用于急性水樣便腹瀉(病毒性或產(chǎn)毒素細(xì)菌性)及遷延性腹瀉。
(2)作用原理：
該藥能吸附病原，固定毒素，然后隨大便排出體外，并能加強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)。
(3)劑量：
<1歲，1/3袋，3次/d，餐前30min口服;1～2歲，每次半袋，3次/d;2～3歲，每次半袋，4次/d。>3歲，每次袋，3次/d。
2、微生態(tài)制劑：
(1)適應(yīng)癥：
(2)目的：
補(bǔ)充腸道正常菌群，恢復(fù)微生態(tài)平衡，重建腸道天然生物屏障保護(hù)作用。
(3)用法：
常用有雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽孢桿菌等。這些制劑一定要保持有足夠數(shù)量的活菌，沒有活菌的制劑是無(wú)效的。
四、非感染性腹瀉：
1、食餌性腹瀉：
調(diào)整飲食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的患兒，用稀釋牛奶或奶制品喂養(yǎng)兩天，然后恢復(fù)正常飲食，兒童則采用半流易消化食物，然后恢復(fù)到正常飲食。
2、癥狀性腹瀉：
積極治療全身性原發(fā)病。
3、糖源性腹瀉：
采用豆?jié){喂養(yǎng)，100ml豆?jié){加葡萄糖5～10g，代替牛奶或母乳喂養(yǎng)。
4、過敏性腹瀉：
有些患兒在應(yīng)用無(wú)雙糖飲食后腹瀉仍不改善，需要考慮蛋白過敏，改用其他含蛋白飲食。
小兒遷延與慢性腹瀉的護(hù)理
預(yù)后：
積極查明病因，采用綜合治療方案，多數(shù)能使病情緩解，逐漸痊愈。
但如并發(fā)嚴(yán)重感染或?qū)匐y治性腹瀉則死亡率高，如今腹瀉多數(shù)死于遷延性與難治性腹瀉病。
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