小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥
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甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism，簡稱甲旁亢)，是由于PTH合成和釋放過多，引起高血鈣、低血磷癥。臨床分原發和繼發性兩種。一般起病緩慢，癥狀多樣，早期亦被忽視。
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小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的病因
(一)發病原因
本病的病因迄今尚未完全闡明。
1、基因因素
(1) 主要是甲狀旁腺主細胞增生，部分病人為家族性甲旁亢有家族史，為常染色體顯性遺傳，成人、兒童及新生兒均可發病。
(2) 主要是甲狀旁腺清亮細胞增生，常染色體隱性遺傳，常見于嬰兒，生后即可發病，可因嚴重高鈣血癥而死亡。
(3) 近年發現，在甲狀旁腺瘤及多發性內分泌腺瘤病(MEN)I型的甲狀旁腺增生的細胞中，第11對染色體的q13基因有重組及缺失。
2、放射性因素 據對一組頸部受X線放射治療者的觀察，發現PHPT及甲狀旁腺 腫瘤的發病數均增高10倍之多。
3、 妊娠時低鈣 母親長期甲旁低持續低鈣血癥，可致新生兒暫時性甲旁亢。
4、 多為甲狀旁腺腺瘤，甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌較少見。
(二)發病機制
是由于甲狀旁腺組織增生或發生腫瘤、致PTH分泌增多，其發生原因尚不清楚。
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的癥狀
一、臨床特征：
1.高血鈣癥群 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、頑固性便秘、疲乏無力、肌痛無力、多飲多尿、精神異常，如情緒不穩定、性格改變、動作遲鈍、嗜睡，甚至于驚厥、昏迷。
2.骨骼系統 由于長期PTH升高的溶骨作用，致骨痛，不能站立，全身骨疏松，各種骨畸形發生，如脊柱、四肢畸形，如“O”形或“X”形腿，嚴重者發生多發性自發性骨折。
3.甲狀旁腺危象 發病多在兒童期，也有在1歲內發病。甲狀旁腺危象，當血鈣高達3.85mmol/L(15mg/dl)時，出現頭痛、嘔吐，及嚴重精神癥狀，如嗜睡、譫妄、昏迷，血壓低，不明原因高熱，心臟傳導阻滯，腎功能衰竭等癥狀。如不及時處理可因脫水、電解質紊亂、心腎功能衰竭、腦出血及感染，而死亡。
4.全身表現高鈣血癥可影響多系統病變。
(1)中樞神經系統：記憶力減退、情緒不穩定、輕度個性改變、抑郁、嗜睡、幻覺、狂躁、昏迷。
(2)神經-肌肉系統：倦怠，四肢無力、以近端肌肉為甚，肌萎縮。消化系統還有消化性潰瘍、胰腺炎等;由于肌張力下降可致腹脹、便秘、食欲減退，消化不良，惡心，嘔吐等。
(3)軟組織：非特異性關節痛。
5.腎病的表現
內臟器官鈣化可致相應癥狀，如腎結石，腎鈣化;關節鈣化出現關節痛、強直、活動受限等;也可見眼結合膜鈣化。
(1)腎結石：腎結石是有癥狀原 發甲旁亢患者中最常見的單一主訴。大約5%甲旁亢患者出現腎結石，而在腎結石病人中由原發性甲旁亢引起者約占5%。多數 為多發性雙腎結石。腎結石常由磷酸鈣或草酸鈣構成，復發性腎結石見于60%～70%的患者;腎結石可引起尿路梗阻和復雜性 尿路感染的反復發作，嚴重者有可能引起腎功能損害。發作時有腎絞痛、肉眼血尿或鏡下血尿，伴惡心、嘔吐等全身癥狀。
(2)腎鈣化：廣泛磷酸鈣復合物沉積于腎引起腎鈣化;腎鈣化是指腎髓質鈣化。由長期高鈣血癥與脫水引起，最終嚴重者可導致進行性慢性腎衰。亦可發生在其他部位鈣化，如軟骨與血管及關節周圍軟組織鈣化，此種較常見于腎功能衰竭引起的繼發性甲旁亢。眼鈣化表現為帶狀角膜病變或沉著于結膜，以裂隙燈檢查可見。
(3)腎濃縮功能損害：由于長期高鈣血癥影響腎髓質，導致腎濃縮功能損害，出現多尿及血容量減少。同時由于尿中含大量鈣而至溶質性利尿。所以患 者常常表現口干、煩渴、多飲、多尿。
二、診斷
(1)采用骨密度儀檢測，發現甲旁亢患者長骨皮質密度減低，但此時X線檢查尚可正常，故前者是較敏感的檢測技術。
(2)根據臨床表現特點和實驗室檢查、輔助檢查確診。甲旁亢在臨床上極易被忽略，但當出現不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結石、血尿、尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時，均應想到此病，并做相應檢查以確診。
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的檢查化驗
1、血清檢查
(1)血清鈣增高 經多次測定血鈣>2.5mmol/L(10mg/dl)可肯定診斷，血游離鈣≥1.28mmol/L(5.12mg/dl)，后者更敏感和準確。
(2)血清磷降低 常常≤0.969mmol/L(3mg/dl)，但在腎功能不全時可正常或升高，Ca/P比值>3.3。
(3)血清堿性磷酸酶 血堿性磷酸酶增生時可正常，腺瘤時增高，并與骨骼病變的嚴重程度成正比，骨病變越嚴重酶值越高。
(4)血PTH測定 80%～90%患者血PTH增高，升高程度與血鈣濃度、腫瘤大小，及病情嚴重度一致。血降鈣素正常。
2、尿液檢查
(1)尿常規檢查：可見蛋白尿、血尿、尿鈣增高、尿磷增高。尿中環磷腺苷(cAMP)增高。
(2)24h尿鈣排出量排出量>0.1～0.15mmol/kg(4～6mg/kg)，24h尿磷排出量>磷攝入量的70%。尿氨基酸和cAMP排泄量增多。
(3)尿鈣增高尿鈣正常值為50～62.5mmol/24h(200～250mg/24h)，腎鈣閾值為0.175～2.0mmol/L(7～ 8mg/dl)，所以高鈣血癥常有繼發性尿鈣增高。尿鈣的排泄最好以尿鈣清除率/肌酐清除率之比計算。高鈣血癥患者若尿鈣<60mmol/24h，支持PHPT的診斷。
(4)尿磷增高尿磷正常值為22.4～48mmol/24h(0.7～1.5g/24h)，PHPT患者因腎小管對磷的重吸收(TRP)降低( <83%)，尿中排磷增高。但本病患者若血磷明顯降低，尿中排磷的絕對值可降至正常范圍，而相對值仍偏高;有低磷血癥而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者，對本病有診斷意義。
(5)尿中環磷腺苷(cAMP)增高正常尿中總cAMP為1.83～4.55nmol/dl。PTH可與腎小管上皮細胞內的特異性受體結合，使cAMP的生成增高，所以尿中cAMP增高是甲旁亢的間接診斷依據。
3、鈣負荷PTH抑制試驗 對可疑病例，給鈣每小時4mg/kg，靜脈滴注2h，定時取血測總鈣、游離鈣及PTH，正常人血iPTH(免疫反應性甲狀旁腺激素)被抑制，甚至測不出，患者血iPTH不下降或輕度降低。
4、腎小管回吸收磷率(TRP) 低于84%，磷廓清試驗(CP)增高大于15%。
5、X射線檢查骨骼呈廣泛骨質脫鈣，骨質疏松，指、趾骨骨膜下吸收明顯。可見骨囊腫形成及骨折、變形。嬰幼兒可見活動性佝僂病征象，腹部可見鈣化影，如腎結石，腎鈣化。
頭顱片顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少數見局限性透亮區。牙齒硬膜溶解消失。
6、定位診斷 甲狀旁腺的位置、數目及大小均多變，異位甲狀旁腺占3%～39%不等。常見的變異位置有縱隔上部、甲狀腺旁、咽與食管后、胸腺或甲狀腺內，偶可見于頸動脈分叉處、縱隔障的其他部位或心包。所以對小部分首次手術探查失敗的病人，于再次手術前作出定位診斷至為重要。
(1)頸部超聲波檢查：用高分辨率的B超探 頭有80%以上的診斷正確率，但不易發現直徑小于1cm及異位甲狀旁腺的腺瘤。
(2)CT掃描：可檢查出直徑大于1cm的 縱隔腺瘤及惡性腫瘤引起的異位PHPT綜合征。
(3)放射性核素檢查：125I，99mTc，201TI及75Sc蛋氨酸掃描，可發 現約80%以上的病變。
(4)選擇性靜脈插管采血測PTH：分側頸和縱隔靜脈插管采血測PTH，比較引流靜脈與外周血中 PTH的濃度。如前者明顯高于后者，提示該側有甲狀旁腺腺瘤。若雙側甲狀旁腺上中下靜脈血的PTH值無明顯差異，提示為增 生或病變在縱隔內。診斷的正確率在80%以上。
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的鑒別診斷
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥應與特發性高鈣血癥、家族性低尿鈣高血鈣癥、維生素AD中毒、惡性腫瘤和其他等能引起高血鈣病相鑒別。
2.家族性低尿鈣高血鈣癥 為常染色體顯性遺傳病。有輕度高血鈣，但無臨床癥狀，伴輕度高血鎂及低尿鈣，血清iPTH降低或正常。對內源性或外源性PTH致腎臟cAMP增多，反應比正常人及甲旁亢病人明顯升高。
3.維生素A、D中毒 長期服用維生素A和D均可引起高鈣血癥，中毒劑量因每人對藥物敏感性不同而異。一般認為比維生素A生理需要量高10～20倍可引起中毒。維生素D用量每天5萬～10萬U即可在短時間內引起中毒。
其常見癥狀有食欲下降、體重下降、低熱、多汗、干燥、瘙癢、皮疹、口唇皸裂、毛發干枯、脫發、手掌心脫皮、骨骼肌肉疼痛、頭痛、嘔吐、眩暈、視覺模糊等。
4.惡性腫瘤 如肝癌、腎癌、肺癌等。肝瘤組織含有異位甲狀旁腺組織，可分泌類甲狀旁腺素和前列腺素。惡性腫瘤轉移時也可形成高血鈣。兒童常見白血病、神經母細胞瘤、淋巴肉瘤等均可使血鈣升高。
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的并發癥
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥可并發腎、骨方面的疾病或其他生理性疾病。
1、 腎疾病 可發生腎結石、腎鈣化，關節鈣化可使活動受限;嚴重時可出現腎功能衰竭;
2、 骨疾病 可發生溶骨、骨疏松、各種骨畸形，如“O”形或“X”形腿，多發性自發性骨折;
3、 其他 可并發頑固性便秘、多飲多尿、精神異常、甚至驚厥、昏迷。發生甲狀旁腺危象時，出現頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、心臟傳導阻滯、脫水、電解質紊亂、心腎功能衰竭、腦出血及感染等。
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的西醫治療
(一)治療
不同病因治療原則不同，原發性甲旁亢宜盡早手術切除腺瘤，不適宜手術者，則應根據并發癥的不同，選擇的藥物亦有不同。
1.手術摘除腫瘤 高度懷疑原發性甲旁亢時，均應進行手術探查，有時頸部甲狀旁腺位置可觸及腫物，應手術探查，切除腫物;若為增生可部分切除。術前應將血鈣降至安全范圍。手術后血鈣通常迅速下降，一般于術后1周左右血鈣及PTH降至正常范圍，有時會出現低血 鈣甚至是嚴重的低血鈣，應該注意。
3.高血鈣危象處理 降鈣素是目前最有效的降血鈣藥物，但作用時間短暫，一般僅用于高鈣危象。糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。口服磷酸鹽合劑1～1.5g/d。糖皮質激素靜注或口服，潑尼松至少用1個月才能判定是否有效。惡性病如白血病等效果較好。降鈣素主要對維生素D中毒，長期臥床效果好。
4. 藥物治療
(1)西咪替丁：可能有阻抑 PTH合成和(或)分泌的作用，但停藥后可反跳，用量為0.6～0.8g/d，分次口服。
(2)普萘洛爾：可能有抑制PTH分泌 的作用，但甲狀旁腺細胞腎上腺素能β受體對它的反應不一，故療效并不確切。
(3)雌激素：用于絕經期后女性的 輕癥甲旁亢，可使血鈣降低，但對PTH分泌無作用，長期服用的療效尚無定論。
5.飲食治療 避免高鈣飲食,限制鈣攝入，停用一切可引起高血鈣藥物。
(二)預后
1.原發性甲狀旁腺功能亢進癥 多為腺瘤，可考慮手術摘除，但須預防術后低血鈣及因切除過多而造成甲狀旁腺功能減退。
2.繼發性甲狀旁腺功能亢進癥 則須針對病因治療，在此基礎上，可參考原發性對癥治療。
小兒原發性甲狀旁腺功能亢進癥的護理
原發性甲狀旁腺功能亢進癥有90%左右是由單發的甲狀旁腺腺瘤所引起，而由多發的腺瘤、甲狀旁腺或腺癌引起的增生較少，而部分病人為常染色體顯性遺傳，因此，應重視遺傳病預防工作。
對于不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結石、血尿、尿路感染等情況時，應想到本病，盡早做相應檢查盡早確診，以進行早期合理治療，如盡早手術切除腺瘤，或選擇正確的藥物治療等。
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