小兒假膜性腸炎
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假膜性腸炎(pseudomembranous enteritis，PME)是一種急性腸道炎癥，因在小腸或結腸的壞死黏膜表面覆有一層假膜而得名，常單獨發生在小腸、結腸，也可能兩者同時發生。本病易發生在大手術和應用廣譜抗生素后，故又有人稱之為手術后腸炎、抗生素性腸炎。
假膜性腸炎的實質是腸道內菌群生態平衡失調，所以也可以見于休克、心力衰竭、尿毒癥、結腸梗阻、糖尿病、白血病、再生障礙性貧血、心肺慢性疾病等。
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小兒假膜性腸炎的病因
一、發病原因：
另外，病人機體的免疫能力和抗病功能下降或某些疾病導致腸道缺血、淤血等均可導致腸道內菌群失調發生假膜性腸炎。
除了抗生素的應用之外，未使用抗生素治療的其他疾病，如胃部分切除術或迷走神經切除加幽門成形術、胃大部切除術胃空腸吻合術后、十二指腸或空腸憩室、手術性盲袢(端側吻合)、腸梗阻(狹窄、粘連、炎癥、癌)腸短路和曠置影響，腸內瘺、回盲部切除等以上原因均可造成胃腸運動功能變化，減弱了腸道對菌群過度增殖的抗菌防御能力，從而導致本病癥的發生。
其他如白血病、惡性腫瘤或接受放療、化療、激素治療以及感染、慢性消耗性疾病等也能改變腸道正常菌群生態平衡，糞便中也可能分離到難辨梭狀芽孢桿菌產毒菌株，發生假膜性腸炎。
二、發病機制：
腸道內的細菌來自口腔，從外界進入消化道的細菌經過胃時大部分被胃酸殺死，僅有很少數未被殺滅的細菌進入十二指腸以及回腸的上段，十二指腸和空腸幸存的細菌主要是革蘭陽性鏈球菌、乳酸桿菌、微粒球菌屬和酵母菌，總數少于105/ml。
腸內容物進入到大腸以后，細菌在缺氧環境中呈中性或弱堿性、內容物移動又緩慢的條件下大量繁殖，其中主要的是厭氧性機會菌叢。
在胃酸缺乏或作部分胃切除患者的胃和小腸中，可發現需氧和厭氧細菌數明顯增加，近段小腸出現大腸桿菌和厭氧性革蘭陰性桿菌，并且鏈球菌、乳酸桿菌和真菌數目也增加。正常菌群促進機體營養物質的消化和吸收，參與機體內膽固醇、類固醇、脂肪、蛋白質、類脂、氨基酸以及某些藥物的吸收和代謝。
大量應用抗生素，特別是經口服用以致于改變了腸道細菌之間平衡關系，將出現腸道細菌的菌群失調。非致病的腸道內細菌，如大腸桿菌等因對抗生素敏感而被大量殺滅，抗藥性相對較強的細菌，如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、某些莢膜芽孢桿菌及真菌等迅速生長繁殖，分泌外毒素引起腸道病變。
1、難辨梭狀芽孢桿菌(clostridium difficile)：
是與抗生素相關的假膜性腸炎的重要發病原因，在未接受抗生素治療的患者中，難辨性梭狀芽孢桿菌數量僅占厭氧菌的2%～3%，細菌產生的毒素少，甚至不產生對人體致病的毒素。
長期使用大量抗生素，能抑制腸道內各類細菌的生長，不受抗生素影響的耐藥性難辨梭狀芽孢桿菌則迅速繁殖，大便中的難辨梭狀芽孢桿菌可高達厭氧菌的10%～20%，產生大量的外毒素，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成，在所有假膜性腸炎的大便中都幾乎可找到這種外毒素。
難辨梭狀芽孢桿菌至少產生四種物質，即毒素A(腸毒素)、毒素B(細胞毒素)、運動性影響因子和一種熱敏感毒素。
(1)毒素A：
可刺激黏膜上皮細胞增加水和電解質的分泌，使水分和電解質大量丟失。在低濃度時可以刺激腸黏膜上皮細胞活化鳥苷環化酶，導致細胞內G-磷酸鳥嘌呤核苷增加。
(2)毒素B：
可造成局部變態反應使腸黏膜變性壞死，纖維素、黏蛋白滲出形成假膜，如將這種毒素經口注入動物體內可引起腸炎、致死。
毒素A和毒素B的作用是協同的，先是毒素A引起腸道組織病變，其后毒素B再作用于這些受損的組織細胞。兩種毒素均有抗原性，能與相應抗體作用，毒素A的抗血清不能中和毒素B，而毒素B的抗血清除可中和毒素B外還可以中和部分毒素A。
(3)運動性影響因子：
存在于難辨梭狀芽孢桿菌培養液的過濾除菌上清液中，它可改變兔回腸袢肌電活動。
(4)熱敏感毒素：
對熱敏感，非常不穩定，其作用和霍亂弧菌、大腸埃希菌的腸毒素相同，可引起兔回腸液分泌增加，但不引起組織損傷。
正常情況下胃腸道是一個平衡的生態系統，腸道內存在著大量的細菌，這些細菌菌種和數量基本上是恒定的。這些細菌有助于細菌本身和它所引起人體產生的抗體來抵抗感染。
一旦某些因素使這個系統失去生態平衡，就會致病。抗生素最易產生菌群的比例失調，因此是假膜性腸炎發病的重要原因之一。
最常引起假膜性腸炎的抗生素依次是氨芐青霉素、氯林可霉素和頭孢菌素類。不常引起的是青霉素、紅霉素和復方新諾明。偶可引起的是氯霉素、四環素、甲硝唑和氨基糖苷類藥物。
當使用大量廣譜抗生素后(如土霉素、氯霉素、四環素、氨芐青霉素、先鋒霉素等)抑制了腸道內包括大腸桿菌在內的各種菌群，耐藥的金黃色葡萄球菌則大量繁殖產生外毒素，導致假膜性腸炎的發生。
小兒假膜性腸炎的癥狀
一、臨床表現：
1、一般癥狀：
最早發生在用抗生素后第2～3天，最晚可在停抗生素后3周，一般在用藥后4～6天，病兒突然發熱、腹脹，大量水樣便，呈黃色蛋花或海水樣，含脫落的假膜。
腹瀉較重，每天10余次，大便呈蛋花湯樣，有假膜及血便。患兒除表現腹瀉外常有全身癥狀，表現為惡心、厭食，腹痛常于腹瀉后緩解。病情重者可表現為脫水，外周血白細胞升高。
另有些患兒以急腹癥伴中毒性巨結腸、結腸穿孔或腹膜炎為首要表現，而無腹瀉癥狀。
2、繼發癥狀：
由于液體的急驟丟失，患兒迅速出現脫水酸中毒，腹部壓痛、肌緊張，更重者產生中毒性休克。
二、相關檢查：
大便涂片可找到革蘭陽性球菌增加，革蘭陰性桿菌減少。
病情允許時，可行結腸鏡檢，可見病變結腸與直腸黏膜上有大量散在的、斑塊狀黃色凸起的假膜，直徑2～10mm，稱為假膜性結節。
三、診斷：
可結合臨床表現、病史、相關檢查得出診斷。
診斷標準有以下：
1、腹瀉前有某些抗生素使用史;
2、有典型的臨床表現：
如腹瀉、腹脹、發熱、白細胞計數增加，嚴重時有便血、中毒性腸麻痹、腸穿孔、中毒性休克;
3、糞便細菌學分離檢查：
鑒定有難辨梭狀芽孢桿菌;
4、糞便過濾液或分離菌株培養：
過濾液含有毒素，在組織培養中具有細胞病理效應，且能被難辨梭狀芽孢桿菌抗毒素或污泥狀芽孢桿菌抗毒素所中和。
小兒假膜性腸炎的診斷
小兒假膜性腸炎的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
一、糞便常規：
1、具體操作：
將糞便涂片鏡檢，若發現革蘭陽性桿菌及其芽孢將對臨床判斷很有幫助。隨后可進行分階段細菌培養。
2、檢查結果：
可見大量革蘭陽性菌。
二、細菌學檢查：
1、具體操作：
取CCFA專用培養基(由環絲氨酸、噻吩甲氧頭孢霉素、果糖和蛋白質瓊脂組成) 接種，在厭氧條件下有選擇性的分離難辨梭狀芽孢桿菌。
2、檢查結果：
90%的病例在發病時糞便中可培養到難辨梭狀芽孢桿菌。若菌落呈扁平、邊緣不規則、粗糙狀，革蘭染色為陽性桿菌即可作出診斷。
3、注意事項：
送檢時為了減少與空氣的接觸，必須采取至少多于容器容量的新鮮糞便，連同容器送檢驗。
1、原理：
稀釋的大便或細菌培養濾液，對組織培養細胞(HELA)有特異性的細胞病理效應。
2、檢查結果：
這種效應可被污泥梭狀芽孢桿菌的抗毒素中和，從而證實難辨芽孢桿菌為產毒菌株。
四、毒素A的檢測：
可以用對流免疫電泳、酶聯免疫吸附實驗、乳膠凝集實驗、單克隆抗體方法等檢查毒素A。
五、結腸鏡檢：
假膜性腸炎同時侵犯結腸，尤其是乙狀結腸可借助結腸鏡進行檢查。
1、檢查結果：
典型的表現為黏膜發紅水腫，上面有斑塊或融合的假膜，活檢可見黏膜有急性炎癥，假膜內含有壞死上皮、纖維蛋白、炎性細菌等。
2、注意事項：
應用纖維結腸鏡檢查時要掌握病程進展的階段，腸炎尚未形成假膜或局部的假膜已經脫落時鏡下未必能發現假膜，所以不一定以假膜為唯一的診斷根據，未見假膜并不一定能排除本病。
假膜性腸炎病變可以呈跳躍式分布，為了防止遺漏小的病變，要求鏡檢的范圍必須包括全結腸，在有代表性部位采取病變組織，采取活檢時要有一定的深度。
六、腹部X線平片：
1、鋇灌腸：
可能發現腸管邊呈毛刷狀、指壓跡癥和散在的圓形、不規則形充盈缺損。
2、氣鋇雙重造影：
可提供更多的診斷指標，但必須小心操作防止腸穿孔的發生。
七、超聲診斷：
超聲能發現局部腸壁假膜、黏膜及黏膜下水腫導致的重度增厚、腸腔變窄或消失，仔細探查可于右下腹發現似腸結核或腫瘤的假腎征。
條件好的超聲診斷儀還能更準確地分辨病變相關的層次。除此之外，超聲診斷能發現疾病伴發的腹水等。
八、CT診斷：
CT的表現不具有特異性，偶可發現低衰減的增厚的腸壁。
小兒假膜性腸炎的鑒別診斷
通過病原學檢查與沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌及阿米巴原蟲等所致腸炎相鑒別。
腹痛較重者應與急腹癥鑒別,慢性腹瀉者應與炎性腸病、消化不良綜合征鑒別。
一、急腹癥：
1、簡介：
是腹部急性疾患的總稱。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及子宮外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系統的疾病，如：血卟啉病、低血鉀征、敗血病、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現類似急腹癥的臨床表現。
2、臨床表現：
持續性劇烈鈍痛，病人為了減輕腹痛采用側臥屈膝體位，咳嗽、深呼吸和大聲說話均加重疼痛，定位準確，提示該部位壁層腹膜炎癥刺激——急性腹膜炎。持續性脹痛常為臟層腹膜受擴張牽拉所致，按壓腹部疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。
二、消化不良綜合征：
1、簡介：
消化不良(dyspepsia)是一種臨床癥候群，是由胃動力障礙所引起的疾病，也包括胃蠕動不好的胃輕癱和食道反流病。消化不良主要分為功能性消化不良和器質性消化不良。功能性消化不良屬中醫的“脘痞”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇，其病在胃，涉及肝脾等臟器，宜辨證施治，予以健脾和胃，疏肝理氣，消食導滯等法治療。
2、臨床表現：
癥狀表現為斷斷續續地有上腹部不適或疼痛、飽脹、燒心(反酸)、噯氣等。常因胸悶、早飽感、腹脹等不適而不愿進食或盡量少進食，夜里也不易安睡，睡后常有惡夢。
小兒假膜性腸炎的并發癥
或并發急腹癥伴中毒性巨結腸、結腸穿孔或腹膜炎，也可并發急性腸梗阻;可并發低蛋白血癥、多發性關節炎等。
一、中毒性巨結腸：
1、簡介：
多發生在爆發型或重癥潰瘍性結腸炎患者。此時結腸病變廣泛而嚴重，累及肌層與腸神經，腸壁張力減退，結腸蠕動消失，腸內容物與氣體大量積聚，引起急性結腸擴張，一般以橫結腸最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發。
2、臨床表現：
病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質平衡紊亂，出現鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。其臨床特征是嚴重的中毒癥狀及節段性或全結腸擴張，腹部明顯脹氣，最明顯的擴張部位在橫結腸。
二、低蛋白血癥：
1、簡介：
蛋白質是機體組織細胞的基本成份，人體的一切組織細胞都含有蛋白質。身體的生長發育，衰老細胞的更新，組織損傷后的修復都離不開蛋白質。蛋白質還是酶、激素和抗體等不可缺少的重要成份。由于蛋白質是兩性離子，它具有緩沖作用。蛋白質還是保持體內水分和控制水分分布的決定因素，也是熱能的來源之一，1g蛋白質在體內可以產生16.6千焦熱能。如兒童蛋白質營養不足，不僅影響其身體發育和智力發育，還會使整個生理處于異常狀態，免疫功能低下，對傳染病的抵抗力下降。
2、臨床表現：
患者因低蛋白血癥于面和足部出現水腫，甚者波及全身。白皙皮膚兒童有特異性皮損，開始為紅斑，壓之能消退，隨之發生小的暗紫色斑，邊界清，高于周邊皮膚，壓之不褪色，表面發亮，觸之有蠟樣感，爾后變成干燥、棕色或黑色斑，上有裂紋。好發于受壓部位，如粗隆、膝、踝、肩、肘和軀干受壓處，亦可發生在潮濕部位，如尿布區，以后不規則布于全身，呈剝脫性皮炎樣表現。
小兒假膜性腸炎的預防和治療方法
一、預防：
1、注意抗生素的使用：
避免濫用抗生素減少假膜性腸炎的發病率，尤其是廣譜抗生素的使用要有明確的目的，在取得預期的療效之后應及時停藥。
2、知識普及：
要經常向醫務人員介紹有關假膜性腸炎的發病動態，防止耐藥菌株的滋長。
3、做好隔離措施：
對假膜性腸炎病例要采取必要的隔離措施和環境消毒，防止通過房間、皮膚、醫療器械造成難辨性梭狀芽孢桿菌的交叉感染。
因為外源性難辨梭狀芽孢桿菌可能是醫院內的交叉感染，有人從醫院的地板、盥洗室的用具，以及護理假膜性腸炎病人的工作人員的手和糞便中檢出難辨梭狀芽孢桿菌或其芽孢。
4、增強體質，提高自身免疫力：注意勞逸結合，多參加體育鍛煉，多進食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應該對該病癥狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。
小兒假膜性腸炎的中醫治療
小兒假膜性腸炎的西醫治療
一、停用抗生素：
1、治療原則：
一旦診斷明確，立即停用原用的抗生素。
2、常用抗生素：
氨芐西林(氨基芐青霉素)、青霉素、頭孢菌素、林可霉素(潔霉素)等。
3、療效：
輕型病人停藥后48h，癥狀明顯好轉，7～10天治愈。嚴重病例需時較長。
二、抗生素治療：
一般在病情較重或停用原先使用抗生素48h病情無好轉者，才改用其他抗生素治療。宜口服在腸道不易吸收的且不易誘發梭狀芽孢桿菌腸炎的抗生素，應用劑量要大，療程要長，才能達到清除病原菌，防止復發的目的。
治療中，禁用抗腸蠕動藥物，因其抑制腸蠕動可增加腸道中桿菌和毒素的停留吸收，使用這類藥物還可誘發中毒性巨結腸。
1、萬古毒素：
(1)療效：
萬古霉素在治療難辨梭狀芽孢桿菌的效果可達100%。
(2)劑量：
40mg/kg，分3次服，療程為7～10天，一般用藥2～4天癥狀即可消失。
(1)劑量：
每天20mg/kg，分3次服，療程7～10天，也可同時選用萬古毒素。
(2)注意事項：
難辨梭狀芽孢桿菌感染首次復發時癥狀較輕者可不用藥物治療，癥狀嚴重者應繼續給予甲硝唑或萬古霉素治療，但療程應延長至14天。
3、利福平：
(1)劑量：
每天10～15mg/kg，分3次口服，療程1～2周。
(2)注意事項：
危重病兒有中毒性腸麻痹、腸穿孔不能口服時，可選用上述藥物交替靜脈點滴，但任何一種藥物單獨靜脈點滴時，均不能使結腸內藥物達到足以清除病菌的濃度，一旦病情好轉，應立即改為口服。
(1)作用原理：
口服考來烯胺(消膽胺)在腸道內發揮離子交換作用，能吸附腸腔內梭狀芽孢桿產生的菌毒素后排出。
(2)劑量：
患兒在口服萬古霉素的同時可以加用考來烯胺(消膽胺)，每天分2次口服。
(3)注意事項：
但它也能吸附萬古霉素，因此，這兩種藥物應相隔3h分別服用。也可口服促腸道菌群恢復的藥物，如口服雙歧桿菌三聯活菌制劑(培菲康)、雙歧桿菌(麗珠腸樂)等活菌制劑。
三、調節腸道環境：
對單純性腹瀉患兒，無需特殊治療，或應用調節腸道微生態藥物，如雙歧桿菌、乳酸桿菌制劑，使腸道內正常菌群生長即可控制臨床癥狀。
四、其他治療：
1、對腹瀉嚴重的患兒應注意水和電解質的平衡，需要時予以及時補液治療。
3、由難辨梭狀芽孢桿菌免疫牛后獲得的牛乳也可用于中和腸腔內毒素。
4、應用抗難辨梭狀芽孢桿菌抗血清治療也有效。
5、對頑固性難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎可試用靜脈注射免疫球蛋白，以中和患兒血液中的細菌毒素。
五、治療并發癥：
并發腸穿孔時應及時轉外科治療。合并腎衰、休克、DIC時應及時給予相應的急救處理。
小兒假膜性腸炎的護理
預后：
本病經1～2周正規治療，80%～90%可痊愈，嚴重病例需時較長。
1、立即停用原用的抗生素，輕型病人停藥后48h，癥狀明顯好轉。
2、少數在停藥1～2周可復發，或病程遷延可達1～4個月，重新選用以上藥物治療，仍可達到治愈目的。
3、延誤治療及暴發型預后較差。
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