動脈阻塞或狹窄視網膜病變
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由于頸動脈阻塞或狹窄導致眼動脈長期灌注不足而引起的視網膜病變，稱為低灌注視網膜病變(hypoperfusion retinopathy)。
目錄 |
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的病因
(一)發病原因
因頸動脈的阻塞或狹窄導致眼動脈長期灌注不足而引起眼底的病變。
(二)發病機制
發病的機制尚有爭論，有以下幾種看法：①微栓子移動：從頸內動脈粥樣潰瘍斑塊脫落的微栓子進入視網膜較大的動脈內，并可見其流動，當移動至末梢時視力和視野恢復。②血管痙攣：不容易發現，檢查眼底視網膜和血管常為正常。③血流動力不足：由于頸動脈狹窄或阻塞，血流動力不夠，致使視網膜動脈壓降低，輕壓眼球視網膜動脈即無血流，如低于眼壓則動脈塌陷而無血柱，血流停止，用視網膜血管血壓計測不出視網膜動脈壓。血流動力不足的原因除全身血壓改變外，可由于血栓遠端動脈痙攣，或粥樣斑塊上又形成臨時的血栓，或粥樣斑下出血使粥樣斑隆起，造成血管進一步狹窄，以致血流不足。一過性黑矇患者可伴有腦部癥狀，有報告占2/3，其中伴有暫時腦缺血者占26%，同時伴有卒中者占37%。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的癥狀
根據頸動脈阻塞或狹窄，為單側或雙側以及阻塞的嚴重程度而有不同的臨床表現。
1.一過性黑矇(amaurosis fugax) 許多眼病均可產生一過性黑矇，但這是頸動脈阻塞或狹窄最常見的癥狀。Hollenhorst報告124例中有50人次發作，報道其發病率占頸動脈阻塞的30%～40%，甚至有報告一過性黑矇患者經檢查全部有頸動脈阻塞和狹窄。其臨床特點是突然無痛性單眼視力喪失。開始如一黑色紗幕遮住眼前，從上而下或從下而上突然全盲，持續數秒或1min左右，也有長達數分鐘者，通常發作后視力恢復正常。發作的頻率，開始每月～2次，以后發作頻繁，可每天10～20次。
2.低灌注視網膜病變 又稱低壓性視網膜病變(hypotensive retinopathy)。為眼動脈長期慢性灌注不足，致視網膜動脈壓長期降低產生的視網膜病變，其發病率占頸動脈阻塞或狹窄的5%～12%。視力初期輕度下降，晚期或有并發癥者視力明顯下降。視野可出現同側偏盲。ERG檢查b波降低。眼底檢查：初期視盤正常，晚期由于供血不足，視神經萎縮，視盤色蒼白。黃斑正常或中心光反射消失，嚴重病例由于缺氧導致黃斑周圍毛細血管滲透性增高而使黃斑部視網膜水腫增厚。視網膜動脈初期正常或稍擴張，晚期變細。視網膜中心動脈壓降低，用手指輕壓眼球可見動脈內血流完全消失。測量雙眼中心動脈壓，患眼可比健眼低25%～50%。靜脈迂曲擴張，顏色變暗，嚴重者靜脈血柱呈節段狀，可見紅細胞在血管內流動。毛細血管擴張形成微血管瘤，后極部視網膜有棉絮狀斑、圓點狀出血和火焰狀出血。嚴重病例由于缺氧導致黃斑周圍毛細血管滲透性增高而形成黃斑部視網膜水腫增厚。嚴重缺血者，晚期視盤或視網膜可有新生血管形成。
3.眼缺血綜合征 任何原因影響了眼的血液循環，均可引起眼缺血綜合征，包括眼前節缺血和眼后節缺血。眼后節缺血產生低灌注視網膜病變、缺血性視神經病變和脈絡膜病變等。眼前部缺血稱為前節缺血綜合征(anterior segment ischemic syndrome)。造成眼缺血綜合征的原因有：血管病變侵犯主動脈、頸動脈或眼動脈導致血管阻塞;視網膜脫離復位術中過度電凝損傷了睫狀血管，特別是睫狀后長動脈受損;或視網膜脫離、眼外肌手術切斷了3條以上直肌影響了眼球的血供;或眶內病變影響了眼的血液循環。由頸動脈阻塞或狹窄所引起的眼缺血綜合征，通常伴有雙側頸動脈病。缺血綜合征可為單側或雙側發病，但常一輕一重。根據缺血的程度，癥狀可為逐漸的或驟發的。這一綜合征除有眼底改變外，尚有眼前節缺血的體征，如球結膜充血水腫、角膜上皮和實質水腫，可形成大泡和角膜糜爛。虹膜睫狀體產生缺血性葡萄膜炎，前房有細胞浮游，閃光陽性。虹膜局限性壞死致瞳孔變形。由于分泌的房水成分受影響可導致晶狀體混濁。長期慢性缺血可引起眼底、虹膜和房角新生血管形成，從而發生周邊前粘連，使房角關閉，形成新生血管性青光眼，最后常導致眼球萎縮。
頸動脈阻塞或狹窄的患者除有上述眼底和眼前節的癥狀外，尚可有其他眼部癥狀，如眼和眼眶疼痛，眼球前突，或產生Horner綜合征時的上瞼下垂和瞳孔縮小等。全身癥狀可有頸動脈搏動減弱或消失，在72%的患者可聽到頸動脈雜音。并可出現腦部癥狀，如陣發性頭暈，反復發作性對側偏癱，感覺功能降低，暫時語言障礙，腦血管異外或產生類似阿爾茨海默病的精神癥狀。這些患者常同時有高血壓、冠心病、糖尿病或血黏度增高和血脂增高等。
根據病史、眼部檢查和頸動脈檢查，如一過性黑矇、低壓性視網膜病變、對側偏癱、頸動脈搏動減弱和聽診雜音等體征，診斷并不困難。但應注意，高度頸動脈狹窄雜音明顯，完全阻塞則雜音消失。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的診斷
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的檢查化驗
1.熒光血管造影 臂-視網膜循環時間和視網膜循環時間均延長。視盤正常或呈現強熒光。黃斑有點狀熒光素滲漏。后極部和赤道部可見微血管瘤。視網膜動脈、靜脈和小血管、毛細血管均可有熒光素滲漏，靜脈呈串珠狀。某些病例可有毛細血管無灌注區和動靜脈交通。
2.ERG檢查 提示b波降低。
3.周邊視野檢查可提示同側偏盲。
4.B超及CDI可以了解雙側頸動脈的管徑及血流狀況，必要時作頸動脈血管造影有助于診斷，但有一定危險性。。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的鑒別診斷
低灌注視網膜病變應與以下眼底病鑒別：
1.早期糖尿病性視網膜病變 糖尿病性視網膜病變多為雙眼，眼底出血和微血管瘤多侵犯后極部，且有血糖升高。頸動脈阻塞所致者多為單眼，病變常在中周部。
2.視網膜中央靜脈阻塞 非缺血型早期眼底病變相似，但靜脈阻塞者無動脈壓降低，也沒有頸動脈搏動降低和雜音等，且眼底出血會逐漸加多。
3.無脈癥眼底病變 無脈癥也可產生低壓性視網膜病變，但癥狀更典型且多為雙眼，并有橈動脈搏動消失可以鑒別。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的并發癥
視神經萎縮、角膜大泡和糜爛以及新生血管性青光眼，可導致眼球萎縮。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的預防和治療方法
如何防治
降低血壓是防治高血壓性視網膜病變最首要的措施，其次是評價視網膜病變嚴重程度，有時需要進行眼底熒光血管造影和光學相干斷層掃描檢查等特殊檢查來明確診斷。對于那些嚴重的缺血性病變和黃斑水腫的患者，激光治療是必要的，它能減輕視網膜耗氧、水腫，防止視網膜新生血管形成，避免更嚴重的并發癥發生。
高血壓性視網膜病變的防治需要醫患雙方的共同努力，普及科普知識，倡導健康的生活方式，定期體檢是必要的手段。眼底檢查的“直視”作用，具有重要的預見性。
高血壓病對眼睛造成的危害集中在視網膜。視網膜通俗的說法是“底板”，相當于照相機的底片，擔負著視覺信息收集的功能。視網膜血管是全身器官中惟一能“直視”到的活體血管，它的硬化程度間接地反映了全身動脈硬化的程度。所以，對于已經診斷為高血壓的患者，通常需要進行眼底檢查來評價視網膜動脈硬化的狀況。
因為高血壓病病程的長或短，血壓的高或低，視網膜動脈會產生相應的變化，眼底的表現亦不相同。
起病初期血壓輕度升高或呈波動狀，視網膜血管的變化主要是動脈反光增強，管徑變窄，靜脈飽滿或迂曲。50歲以上人群體檢時常能發現這一變化。無需特殊處理，通常建議保持飲食清淡，經常測血壓，適時調整降壓藥物。
第二階段若血壓控制不佳，則病情進一步發展，進入動、靜脈壓跡期。靜脈近乎被動脈壓斷，此期是將發生嚴重視網膜病變的前兆，而患者自己多無不適癥狀，定期檢查眼底能防患于未然。
第三階段進展到視網膜出血，有時合并視網膜動、靜脈阻塞，視力遭受嚴重影響。當舒張壓持續在130毫米汞柱以上時，稱為急進型或惡性高血壓，除了上述視網膜病變外，主要表現為視神經水腫，多見于青年人，常合并心臟擴大、腎功能不全，死亡率高達50%，治療比較棘手。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的中醫治療
中醫按視網膜病變分為單純期、增殖前期，增殖期，分別進行辨證論治。
Ⅰ.單純期
主要眼底改變：視網膜毛細血管瘤出現，淺層小出血點，散在的硬性白斑及局部視網膜輕度水腫。
陰虛燥熱型
【證見】 眼癥如上。全身有煩渴多飲，小便頻數，或消瘦善饑。舌暗紅少苔，脈細數。
【治法】 養陰清熱。
【方藥】
處方：麥冬15克，天冬15克，天花粉20克，知母10克，黃芩10克，沙參20克，葛根20克，生地黃20克，山藥15克，甘草6克。水煎服。
若口渴多飲甚，加石膏，石斛。大便秘結者，加大黃。視網膜血管迂曲明顯者，加丹參、茺蔚子。眼底出血者，加白及、旱蓮草。
2.中成藥
(1)番石榴葉片，飯前1～2小時服，每次—12片，每日3次。
3.單方驗方
(1)天花粉15。20克，山藥、葛根各20克，玉竹、楮實子、生地黃、白芍、丹參、山茱萸、蕎麥葉各15克，炒大黃6克。(余楊桂驗方)
(2)降糖明目膠囊，每次粒，每日3次，1個月為1個療程，連續2個月。(秦裕輝《中國中醫眼科雜志》1995.3)
氣陰兩虛型
【證見】 眼癥如上。全身見消渴多飲，形體消瘦，疲乏無力，氣短懶言。舌暗紅少苔，脈細數無力。
【方藥】
1.主方生脈散(《李杲《內外傷辨惑論》)合六味地黃湯(錢乙《小兒藥證直訣》)加減
處方：太子參20克，麥冬15克，五味子10克，熟地黃20克，山藥15克，牡丹皮10克，澤瀉10克，黃芪20克，天花粉15克，山茱萸15克。水煎服。
若潮熱、盜汗者，加糯稻根、知母、黃柏。失眠者，加女貞子、旱蓮草。網膜水腫、滲出者，加雞內金、炒山楂、浙貝母。四肢不溫，小便清長者，加制附子、桂枝。
Ⅱ.增殖前期血絡瘀阻型。
【證見】 單純期因血糖長期控制不良或本身失治，致眼底出血增多，毛細血管瘤增多，軟性白斑增多或反復出現，網膜水腫明顯，靜脈粗細不均。視力障礙。
【方藥】
1.主方十灰散(葛可久《十藥神書》)合二至丸(汪昂《醫方集解》)加減
處方：旱蓮草20克，女貞子15克，大薊10克，小薊10克，荷葉炭10克，側柏葉15克，白茅根15克，炒大黃lO克，牡丹皮15克，山藥15克，黃芪20克。水煎服。
若網膜出血初起，血色鮮紅，加仙鶴草、白及、三七末(沖)。出血日久不吸收者，加紅花、桃仁、丹參。網膜滲出反復出現者，加浙貝母、山楂、雞內金、法半夏、蒼術。網膜水腫明顯者，加澤瀉、薏苡仁。神疲乏力者，加黨參、白術。
2.中成藥參照“視網膜靜脈周圍炎”之中成藥。
Ⅲ.增殖期 氣陰兩虛，痰瘀互結型
【證見】 除具有氣陰兩虛型的全身癥外，視網膜出現新生血管，網膜及玻璃體反復出血和滲出。逐漸形成機化增殖，甚至出現視網膜脫離。視力嚴重障礙，甚至失明。
【方藥】
處方：生地黃15克，當歸lO克，川芎6克，赤芍15克，丹參15克，茺蔚子15克，黃芪30克，雞內金10克，山藥20克，浙貝母15克，昆布10克，海藻10克。水煎服。
若視網膜機化增殖嚴重者，酌加牡蠣、玄參、海蛤粉。視網膜及玻璃體陳舊瘀血久不消退者，加重活血藥用量。顏面、下肢浮腫者，加玉米須、茯苓。腰膝酸軟，陽痿早泄者，加杜仲、金櫻子、熟附子。
2.中成藥
(1)血栓通膠囊，口服，每次粒，每日3次。
(2)川芎嗪片，口服，每次100毫克，每日3次。
(3)以上藥物注射液肌肉注射或靜脈滴注，參見“視網膜中央靜脈阻塞”中成藥(1)、(2)。
3.單方驗方(余楊桂驗方)
處方：黃芪、珍珠母、鱉甲、生牡蠣各30克，山藥25克，海蛤粉、昆布、海藻各15克，蒼術、川芎、浙貝母各12克，紅花lO克。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的西醫治療
根據頸內動脈阻塞程度和不同階段進行治療早期如一過性黑矇或癥狀較輕，可試用抗凝劑和抗血小板聚集劑如阿司匹林等有一定幫助。較重病例僅有頸動脈狹窄，或血栓形成時間不長尚無粘連或未進展至顱內段時，可作頸內動脈內膜切除術，切除有病的一段動脈并進行吻合，有一定效果。Countee作這種手術11例，其中10例癥狀消除，另有4例未做手術的患者僅用抗凝劑，癥狀也有緩解。如已產生新生血管及青光眼可做視網膜全光凝或試行睫狀體冷凍或周邊視網膜冷凍等治療。
預后
解除頸動脈阻塞因素可以使癥狀消除，出現嚴重并發癥如新生血管性青光眼則視力預后不良。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變的護理
2.視野有中心暗點;
3.眼底表現：病變局限于黃斑部、1/4￣1DD大小之灰白色或灰黃色圓形(或橢圓)滲出病源，邊緣不清，稍隆起，病源周圍多有環形或孤形出血，可合并盤狀視網膜淺脫離及硬性滲出;
4.眼底熒光血管造影：病變活動期在造影早期可見新生血管及斑點狀、網狀或條紋狀熒光滲漏，恢復期及瘢痕期可見造影早期高熒光及病源周圍的透風熒光及色素性熒光遮蔽等改變。
值得注意的是，臨床上相當一部分患者，當有眼部自覺癥狀時，視網膜病變已比較嚴重，往往喪失了最佳治療時機。因此，糖尿病患者應定期檢查眼底，及時發發現情況及時治療。一般認為，病人半年到一年應檢查一次，平時若有變化，則應及時檢查處理。
動脈阻塞或狹窄視網膜病變吃什么好？
(1)芹菜性涼味甘，具有清胃、滌熱、祛風的作用，對早期高血壓的療效顯著。服用方法：每日取芹菜莖或根250mg洗凈切成段，大棗10個，水煎后食棗飲湯，30d為1個療程。或將芹菜洗凈切段用水煎后，擠出汁液服用，均有降壓作用。
(2)蠶豆花具有涼血、止血和降壓作用。服用方法：取蠶豆花15～30g洗凈后水煎服，連服15d左右。
(3)黃瓜藤具有利水、解毒、鎮驚、降壓的效果。服用方法：取黃瓜藤90g，水煎服，每日劑，30d為1個療程。
(4)海帶性寒，味滑咸甘，具有散結、利尿、化痰、降壓作用。服用方法：將海帶洗凈晾干研末，每次～4 g，每日服3次，連服l～3個月。
(5)玉米須性平味甘，具有利尿、降壓作用。服用方法：取干玉米須60g，水煎服，每日劑，分3次服，20 d為1個療程。
患者應少吃什么?
少食動物油，可用豆油、花生油、玉米油等植物油炒菜，成年人每人天攝入脂肪所產生的熱能，應占全天總熱能來源的20-25%，每人天食油量只要達到25克即可滿足人體需求。少吃蛋黃及肝、腎等動物內臟。
少吃精制糖、含糖甜食和飲料。糖可在人體內轉化成脂肪積蓄，既能增加體重，又會增加血糖、血脂及血液粘滯度，對動脈硬化的恢復極為不利。
患者適宜多吃什么?
補充蛋白和纖維在膳食中降低脂肪含量的同時，可適當增加蛋白質營養，如適量食用蛤蜊等小海鮮、瘦肉、去皮禽類和富含植物蛋白的豆腐、豆干等。多吃綠葉蔬菜、新鮮水果和粗糧，增加纖維的攝入量，減少腸道吸收脂肪和膽固醇量。
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