創(chuàng)傷性鼻出血
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【概述】
創(chuàng)傷性鼻出血是因各種外力因素引起的鼻出血，是一種常見的鼻部疾病。
【治療措施】
一.全身情況處理
1.對呼吸道阻塞的處理
外傷所致的鼻出血，應(yīng)同時注意呼吸道情況，可分別輕重緩急適當(dāng)處理，對有呼吸道阻塞者，應(yīng)首先解除。
2.對休克的處理
對出血劇烈者，不宜從容檢查，此時除立即采取止血措施外，還要迅速判斷是否有出血性休克。發(fā)生休克后鼻出血常自行停止，切不可誤為已愈。應(yīng)注意休克前期癥狀，如脈塊而細(xì)弱、焦慮、煩躁不安、面色蒼白、口渴、冷汗、胸悶等。若出血量達(dá)500～1000ml，應(yīng)注意保溫，取側(cè)臥位，給氧，立即靜脈輸液。收縮壓低于11.3kPa（85mmHg）時，說明血容量已損失較多，應(yīng)及時輸血。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測定，對估計(jì)急性鼻出血量并無參考價值。
3.止血藥應(yīng)用
止血藥對創(chuàng)傷性鼻出血僅起輔助作用。安絡(luò)血、止血敏對毛細(xì)血管出血有效，6-氨基己酸一般對凝血功能障礙者有效，維生素K對凝血酶原減少者有效。
二.止血方法
1.局部藥物止血法
以1%麻黃素生理鹽水或凝血質(zhì)或凝血酶緊塞鼻腔5min至2h。滲血較劇者可選用各種止血海綿，如淀粉海綿、可吸收性明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白等，浸于凝血酶溶液中，對鼻腔無刺激性，且易被吸收。中藥馬勃、血余炭末、海螵蛸、槐花，白芪及紫球草等，經(jīng)制作消毒可用于鼻腔出血。對局部損傷輕、病人痛苦小。馬勃附著力強(qiáng)，能加強(qiáng)血小板的破壞，有助于血塊形成。
2.局部燒灼凝固法
以1%丁卡因作鼻粘膜表面麻醉，或用1%普魯卡因或1%利多卡因加稀釋異丙基腎上腺素局部注射，作麻醉及初步止血，然后用儀器或藥物使出血點(diǎn)或小出血區(qū)局部組織凝固以制止出血。儀器可用高頻電刀、雙極電凝器、電烙器、透熱器或激光器的聚集光束等；藥物可選30%～50%硝酸銀、50%三氯醋酸或純鉻酸等。凝固時以出現(xiàn)明顯白膜為主，用藥時應(yīng)避免將棉簽在粘膜上摩擦或有多余藥液流到健康粘膜上。還應(yīng)注意勿在鼻中隔兩側(cè)對應(yīng)部位同時進(jìn)行凝固，以免發(fā)生穿孔。
3.堵塞止血法
（1）前鼻孔堵塞法：為嚴(yán)重鼻出血的首選措施。堵塞物為無菌凡士林紗條。堵塞應(yīng)逐漸由后向前，由上而下，呈折疊式，以免紗條墜入鼻咽。堵塞紗條應(yīng)在24h后取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需延長堵塞時間，則應(yīng)在堵塞物中加入抗生素粉。氣囊壓迫止血為前鼻孔堵塞的改良方法，將附有通氣孔的硅膠膜氣囊置于鼻腔可能出血部位，囊內(nèi)注氣使其擴(kuò)張以壓迫止血。
（2）后鼻孔堵塞法：出血側(cè)鼻腔經(jīng)前鼻孔堵塞后仍有血流入咽部或由對側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時，應(yīng)行后鼻孔堵塞。先將凡士林紗條卷疊成枕形或圓錐形，略大于病人的后鼻孔，兩端各留有約25cm長的雙線。堵塞時先收斂和麻醉鼻腔粘膜，用導(dǎo)尿管由前鼻孔沿鼻底部插入直達(dá)咽部，將首端從口腔內(nèi)抽出，系上堵塞物上的雙線，再抽拉導(dǎo)尿管的尾端，引出堵塞物的雙線，即可將堵塞物由口腔送入鼻咽部，緊塞后鼻孔，另用凡士林紗條進(jìn)行前鼻孔堵塞（圖1）。前鼻孔處的雙線用紗布卷作固定，口咽部所留雙線供以后取堵塞物時作牽拉用。后鼻孔堵塞一般在24～36h內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥，如急性化膿性中耳炎、急性鼻竇炎及顱底骨髓炎等。
圖1 后鼻孔堵塞術(shù)（1.將導(dǎo)尿管抽出口外；2.堵塞物的長線系于口外導(dǎo)尿管端；3.堵塞物進(jìn)入鼻咽腔；4.堵塞物緊塞后鼻孔部分進(jìn)入鼻腔并行鼻腔堵塞；5.堵塞物的兩長線系于前鼻孔紗布卷上以作固定）
如以上方法不能制止嚴(yán)重的創(chuàng)傷性鼻出血，則應(yīng)進(jìn)行動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎動脈之前應(yīng)確定出血的責(zé)任血管。鼻部的血液供應(yīng)來源于頸外動脈與頸內(nèi)動脈兩個系統(tǒng)。凡出血區(qū)位于中鼻甲下緣以上者，則為頸內(nèi)動脈分支出血，應(yīng)結(jié)扎篩前動脈；凡出血區(qū)位于中鼻甲下緣以下者，則為頸外動脈分支出血，應(yīng)予結(jié)扎頸外動脈或頜內(nèi)動脈。篩前動脈一般可用絲線結(jié)扎或以小銀夾夾住，結(jié)扎后不可切斷，以免斷端縮入骨管內(nèi)，遇扎線脫落時發(fā)生眶內(nèi)出血、眼球突出等并發(fā)癥。
【病因?qū)W】
1.一般性創(chuàng)傷
如挖鼻過深、噴嚏或擤鼻過程中、劇烈咳嗽、插鼻飼管及鼻腔異物摩擦，以及粉塵、化學(xué)物質(zhì)的刺激等，均可引起鼻出血。打撲、撞跌、各種車禍均易傷及鼻部引起出血。戰(zhàn)時鈍挫傷、撕裂傷、鼻骨及鼻竇骨折、鼻鄰近組織損傷、頭顱外傷常引起嚴(yán)重鼻出血，也常伴有腦脊液鼻漏，甚至是致命性鼻出血。
2.氣壓性損傷
多發(fā)生于飛行員或高氣壓作業(yè)的工作人員，如潛水員和隧道作業(yè)工人，或鼻腔和鼻竇內(nèi)氣壓突然變化，可致竇內(nèi)粘膜血管擴(kuò)張或破裂出血，在行負(fù)壓置換療法時，若所用負(fù)壓過大，時間太長，也可使粘膜血管破裂出血。
3.手術(shù)損傷
一般多因術(shù)中損傷血管而未及時發(fā)現(xiàn)，或因術(shù)中未采取有效止血措施所致。如經(jīng)下鼻道施行上頜竇穿刺誤傷鼻后外側(cè)動脈，可發(fā)生劇烈的動脈性出血。下鼻甲切除術(shù)特別易傷及下鼻道后端的鼻咽靜脈叢；鼻咽部腫瘤截除術(shù)可損傷蝶腭動脈或鼻腭動脈；上頜竇根治術(shù)，有的在術(shù)后6～7d發(fā)生出血者，出血點(diǎn)常在對孔邊緣粘膜。篩竇手術(shù)中損傷篩前動脈或篩后動脈，或蝶竇手術(shù)在咬除蝶竇前壁骨質(zhì)時損傷蝶腭動脈，常使手術(shù)因出血而被迫中斷。
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