傳染病學/兔熱病
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兔熱病（tularemia）又稱土拉菌病或鹿蠅熱，是一種人獸共患的自然疫源性傳染病。臨床表現主要有發熱，淋巴結腫大，皮膚潰瘍，眼結膜充血、潰瘍，呼吸道和消化道炎癥及毒血癥等。
本病于1907年由Mortin在美國發現，1921年Francis命名為土拉菌病。我國青海、新疆、西藏、黑龍江等省區曾有病例報道。
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病原學
土拉桿菌是一種微小（0.3～0.7×0.2μm）、無活動力的革蘭氏陰性球桿菌，在培養基上可具多形性，在組織內可形成莢膜。在一般培養基中不易生長，常用血清一葡萄糖一半胱氨酸培養基及血清一卵黃培養基。菌型可分為：1．美洲變種（A型），能分解甘油，對家兔毒力強；2．歐洲變種（B型），不分解甘油，對家兔毒力弱。本菌具有三種抗原：①多糖抗原，可使恢復期患者發生速發型變態反應；②細胞壁及胞膜骯原，有免疫性和內毒素作用；③蛋白抗原可產生遲發型變態反應。土拉桿菌在自然界生存力較強，但對理化因素抵抗力不強，加熱55～60℃、10分鐘即死亡，普通消毒劑可滅活，但對抵溫、干燥的抵抗力較強。在尸體中能生存133天。
流行病學
（一）傳染源 自然界百余種野生動物、家畜、鳥、魚及兩棲動物均曾分離出土拉菌，但主要傳染源是野兔、田鼠。羊羔和1-2歲幼羊感染后也可作為傳染源。人傳染人未見報道。
（二）傳播途徑 主要為直接接觸，昆蟲叮咬以及消化道攝入傳染。亦可由氣溶膠經呼吸道或眼結合膜進入人體。本菌傳染力強，能透過沒有損傷的粘膜或皮膚，所以人類在狩獵、農業勞動、野外活動及處理病畜時要特別注意。
（三）易感人群不同年齡、性別和職業的人群均易感。獵民、屠宰、肉類皮毛加工、鹿鼠飼養、實驗室工作人員及農牧民因接觸機會較多，感染及發病率較高。本病隱性感染較多，病后可有持久免疫力，再感染者偶見。
本病一年四季均可流行，較多病例發生在夏季。
發病原理與病理變化
病原菌經不同途徑侵入人體后即循淋巴管進入附近淋巴結，引起淋巴結炎癥和淋巴結腫大，在局部繁殖的細菌部分被吞噬細胞消滅，部分則從淋巴結進入血循環，侵入全身各組織，其中肝、脾、淋巴結、骨髓等網狀內皮系統攝菌尤多。土拉桿菌在組織中大量生長繁殖，并釋放出內毒素，導致臨床癥狀的發生。臨床癥狀恢復后，還有部分患者在淋巴結或骨髓中長期帶菌。
病理變化可見局部淋巴結充血、腫脹，鏡檢可發現漿液性浸潤和淋巴組織增生，病灶中心有壞死和化膿，稱為原發潰瘍。隨著病情進展或慢性化，肝、脾和淋巴結發生繼發性炎癥，表現為結核樣肉芽腫形成。肉芽腫由上皮細胞構成，周圍有淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞包圍，中心往往發生壞死和化膿。但肉芽腫無出血現象，是別于鼠疫的重要標志。
臨床表現
潛伏期1～10日，平均3～5日。
大多急劇起病，突然出現寒戰，繼以高熱，體溫達39～40℃，伴劇烈心痛，乏力，肌肉疼痛和盜汗。熱程可持續1～2周，甚至遷延數月。肝脾腫大、有壓痛。由于本菌的侵入途徑較多，臨床表現多樣化，可分為下列類型：
（一）潰瘍腺型 最多見，約占75～80%，主要特點是皮膚潰瘍和痛性淋巴結腫大。與兔有關的患者皮損多在手指和手掌。蜱媒傳播的患者皮損多在下肢與會陰。病原菌入侵1～2日后，在侵入部位發生腫脹與疼痛，繼而出現丘疹、水皰和膿皰。膿皰破潰后形成潰瘍，潰瘍呈園形或橢園形，邊緣隆起有硬結感；周圍紅腫不顯著，伴有疼痛，有時有黑色痂皮。依潰瘍部位不同，發生相應處的淋巴結腫大。常有肱骨內上踝、腋下及腹股溝淋巴結腫大。
（二）腺型 僅表現為局部淋巴結腫大而未見皮膚病損，約占5～10%。腺腫以腋下或腹股溝多見，可大如雞卵，開始疼痛明顯，以后逐漸減輕。多在1～2月內消腫，也有于3～4周時化膿而破潰，排出乳白色膿液，無臭，膿汁外溢可達數日不愈。
（三）胃腸型主要表現為腹部陣發性鈍痛，伴惡心、嘔吐、頸、咽及腸系膜淋巴結腫大，偶致腹膜炎。
（四）肺型 出現上呼吸道卡他癥狀，咳嗽、氣促、咳痰及胸骨后鈍痛，重者伴有嚴重毒血癥狀。肺部陽性體征少，胸部X線示支氣管肺炎。偶見肺膿腫、肺壞疽和肺空洞。肺門淋巴結常有腫大。
（五）傷寒型 約占5～15%，起病急，劇烈頭痛，寒戰、高熱、體溫可達40℃以上，熱程1～2周，大汗，肌肉及關節疼痛，肝脾腫大，常有觸痛。偶有瘀點、斑丘疹和膿皰疹。
（六）眼腺型少見，表現為眼結合膜充血、發癢、流淚、畏光、疼痛、眼瞼嚴重水腫、角膜潰瘍及嚴重的全身中毒癥狀。
（七）咽腺型病原菌經口侵入，可致扁桃體及周圍組織水腫發炎，并有小潰瘍形成，偶見灰白色壞死膜，患者咽痛不明顯，但可致頸、頜下淋巴結腫大和壓痛。
診斷
（一）流行病學資料 注意職業特征。
（二）臨床表現 如皮膚潰瘍、淋巴結腫大、眼結合膜充血潰瘍等。
鑒別診斷
本病應與鼠疫、炭疽、鼠咬熱等皮膚病灶和腺腫鑒別。此外，本病還應與恙蟲、傷寒、類鼻疽、皮膚型孢子絲菌病、傳染性單核細胞增多癥等相區別。
治療
（一）一般治療和對癥治療 飲食應有足夠熱量和適當蛋白質，肺炎病例宜給氧，腫大淋巴結不可擠壓，無膿腫形成，應避免切開引流，可用飽和硫酸鎂溶液局部濕敷。
（二）抗菌治療 首選鏈霉素，成人1g/日，分2次肌注，療程7～10日。鏈霉素過敏者可采用四環素類藥物，亦可用于復發再治療，成人2g/日，分4次口服，療程10～14日。合并腦膜炎者可選用氯霉素，成人1.5～2.0g/日，靜脈給藥，療程10～14日，慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素必要時亦可采用。多種抗菌藥物聯合應用似無必要。
預防
強調個人防護，采用皮膚劃痕法接種減毒活菌苗，接種1次，免疫力可維持5～7年，口服減毒活菌苗及氣溶膠吸入法也可采用；加強對守獵活動的防疫監督，對受到污染的環境和物體實施衛生防疫措施；防止對水源、肉類、毛皮制作和加工過程的污染；避免蜱、蚊、虻等吸血節肢動物和嚙齒類動物叮咬。
（三）實驗室檢查
1.血象 白細胞多數在正常范圍，少數病例可升達12～15×109/L，血沉增速。
2.細菌培養 以痰、膿液、血、支氣管洗出液等標本接種于含有半胱氨酸、卵黃等特殊培養基上，可分離出致病菌。但血培養的陽性率一般較低。
3.動物接種 將上述標本接種于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，動物一般于1周內死亡，解剖可發現肝、脾中有肉芽腫病變，從脾中可分離出病原菌。
4. 血清學試驗凝集試驗應用普遍，凝集抗體一般于病后10～14日內出現，可持續多年，效價≥1：160提示近期感染，急性期和恢復期雙份血清的抗體滴度升高4倍有診斷意義；反向間接血球凝集試驗，具有早期快速診斷特點；免疫光抗體法，特異性及靈敏度較好，亦可用于早期快診。
5.皮膚試驗 用稀釋的死菌懸液或經提純抗原制備的土拉菌素，接種0.1ml于前壁皮內，觀察12～24小時，呈現紅腫即為陽性反應。主要用于流行病學調查，亦可做臨床診斷的參考。
參看
 炭疽 | 螺旋體感染  |
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