中老年疾病防治/痛風
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痛風是一組由于嘌呤代謝紊亂所致的疾病。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥；痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作；痛風石的沉積；痛風性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)變形；痛風性腎結(jié)石；痛風性慢性間質(zhì)性腎炎；尿酸刺激引起的潰瘍。國外有稱為尿酸病。痛風性心、腦病罕見。
痛風性關(guān)節(jié)炎的自然病程及臨床表現(xiàn)為：無癥狀性高尿酸血癥期；痛風性急性關(guān)節(jié)炎期；痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；慢性痛風性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)變形期。
痛風性腎損害表現(xiàn)為痛風性間質(zhì)性腎炎及由此引起的腎功能衰竭。
痛風石可沉積在耳廓、關(guān)節(jié)、腎、尿路。沉積在關(guān)節(jié)的痛風石引起關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)損蝕、軟組織由于尿酸的刺激引起潰瘍和瘺管。腎的痛風石引起間質(zhì)性腎炎，在尿路的結(jié)石引起腎絞痛、血尿、尿路梗阻。
痛風病已經(jīng)是老年人的常見病。可能是由于飲食結(jié)構(gòu)的改變導致發(fā)病率的升高，痛風檢驗?zāi)芰Φ奶岣吆推占岸子诎l(fā)現(xiàn)。由于現(xiàn)時的老年人的上一代人，因歷史條件限制而檢測資料缺乏，大部分病例未能問到確切的或可疑的家族史。只有1/5左右的病例問到可疑的家族史，能問到明確家族史的病例，不足1/10。
痛風病分原發(fā)性和繼發(fā)性。現(xiàn)時的老年痛風病人中，許多都伴有高血酯癥，高血壓病。糖尿病、肥胖病等。許多病人有服用可引發(fā)尿酸升高的藥物，過去治療的資料又很不完整，所以臨床診治時，很難分清是原發(fā)性或繼發(fā)性。但原發(fā)性或者是繼發(fā)性，對現(xiàn)時的中醫(yī)學對本病辨證施治的價值尚不高。
中醫(yī)學對痛風進行辨證施治主要依據(jù)“證”，亦即靠病人的自覺癥狀和醫(yī)生進行直觀檢查所得的資料。中醫(yī)學原無痛風病的病名。按中醫(yī)學的癥和征，可以把以關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為主的痛風病，列入中醫(yī)學的“歷節(jié)風痛”和“痹癥”，長期慢性痛風性關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)損害、變形、肌肉痿縮，可列入中醫(yī)學的“瘺癥”、“鶴膝”等。以尿路結(jié)石為主要表現(xiàn)的，可以相當于中醫(yī)學的“腰痛”、“腹痛”、“淋病”、“癃閉”等。以腎損害表現(xiàn)為主的，可以相當于中醫(yī)學的“腰痛”、“水腫”、“關(guān)格”、“癃閉”。久病折磨引起身體虛弱的，亦可稱為“虛勞”。對無癥狀的高尿酸血癥的病人，因無癥可辨，中醫(yī)學因此而無名可稱，只能按當時的全身情況進行辨證取名。
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主癥
高尿酸血癥是痛風病的主要特征，但由于血尿酸值波動大，需反復(fù)檢查才能免于漏診。男性血尿酸值高于428umol/L，女性血尿酸值高于357umol/L，即應(yīng)疑為痛風病。滑囊液中找到尿酸鹽結(jié)晶可確立痛風性關(guān)節(jié)炎。尿石成分分析結(jié)果，是痛風性尿石確診的依據(jù)。血尿酸值高出上限是無癥狀型高尿酸血癥的唯一表現(xiàn)。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，實驗室的檢驗結(jié)果被編入中醫(yī)學的辨證內(nèi)容，又是必然。
痛風性關(guān)節(jié)的急性發(fā)病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的痛、熱、紅、腫。
最好發(fā)關(guān)節(jié)為第一趾跖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。發(fā)作前可無任何前驅(qū)癥狀，只有部分病人有全身疲乏感。疼痛的性質(zhì)有灼痛、酸痛。多數(shù)病人每次只累及1至2個關(guān)節(jié)。疼痛的程度不定，大多數(shù)比較劇烈。全身發(fā)熱、頭痛，乏力的表現(xiàn)可有可無。慢性痛風性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為發(fā)病關(guān)節(jié)的腫、痛、熱、紅。疼痛性質(zhì)可以是灼痛、刺痛、酸痛、隱隱樣不能說明性質(zhì)的疼痛等，疼痛的程度較急性發(fā)作者為輕。長期較強的尿酸刺激，會造成尿酸對骨膜、軟骨、骨質(zhì)的損蝕和對軟組織的損蝕，形成瘺管和潰瘍，淺表的潰瘍可見到肉芽紅色和稀膿樣液體流出，有部分病例還可見到有砂石樣的排出物。
痛風性腎損害和痛風性尿路結(jié)石的表現(xiàn)為腰痛、血尿、尿痛、腹痛、小便不通或通而不暢。腎功能失代償時，還會出現(xiàn)水腫，及全身癥狀。
癥因病機
從中醫(yī)學的三因論而言，痛風病的病因應(yīng)是內(nèi)因和不內(nèi)外因。縱使是關(guān)節(jié)病變，癥雖在體表，而實由內(nèi)發(fā)，并非外邪六淫致病。痛風病和濕、熱、痰、瘀、虛有關(guān)，又特別和飲食、疲勞、憂思的關(guān)系密切。雖然有些病人發(fā)病前有全身或局部著涼的病史，但再度著涼或局部受冷卻未見引起發(fā)病或加重。并且在開始發(fā)病即給予局部冷敷，亦未引起癥狀加重，反而對熱敷感到不適。外邪極其量只能是誘因，而不是直接的病因。痛風病的病因病機，可歸納為以下幾點：
1．濕熱所傷。飲酒食肉過多，特別山珍海味，動物內(nèi)臟等。或過食燥熱辛辣；或經(jīng)常飲用冷食凍飲；或過分進食寒滯的食品。都足以傷肝脾、劫肝陰、耗腎液、損肺氣，致脾受損不能行濕，肺受損而氣不行，肝受損而不能疏泄，腎受損而失開合，久郁而化熱。濕熱流注關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)痛，下迫膀胱引起“淋病”。藥物引起痛風發(fā)病，可歸屬此類。
2．痰瘀互結(jié)。由于疾病，或長期的飲食不當、或憂思過度，引起氣郁血滯、濕聚成痰、痰瘀互結(jié)。痰瘀留注于關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)痛，下聚于腎而使腎開合不利，膀胱運化無?而成“淋病”。痰瘀凝結(jié)而實者，即是結(jié)石。
3．過度疲勞。過度疲勞會引起氣機紊亂，氣血運行不暢，陰陽失調(diào)，肺、脾氣機壅塞，痰、瘀、濕、熱得以成聚，引起痛風病發(fā)。
4．積損或稟賦不足。在老年痛風癥例中，稟賦不足的病例，實在難有足夠的證據(jù)，只在年輕病例中見到。但積損而形成的痛風病在老年人中常可見到。由于久病折磨，積勞成疾，生育過多，使五臟、氣血日漸虛損，氣機不暢，所以本病多見于40歲以后。
辨證施治
老年痛風病病人，有正虛邪實，本虛標實的特點。老年痛風病病人的證型可分為：
1．熱痹型
主證：突然發(fā)生的關(guān)節(jié)痛、熱、紅、腫和屈伸不利。疼痛的性質(zhì)多數(shù)是灼痛，痛處拒按，局部皮膚灼熱、潮紅。如有痛風石，大多在皮下可捫到。全身癥狀有口干、口苦，而全身發(fā)熱惡寒并不多見，舌質(zhì)紅或絳，舌苔黃膩或白膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。
選方：宣痹湯（《濕病條辨》）加減。
藥物：防杞10g、北杏10g、連翹10g、滑石30g、薏仁30g、法半夏10g、蠶砂10g、赤小豆15g、梔子10g。
加減：津虧者、加石斛、蘆根之類；熱重者，加黃芩、石膏、銀花藤；氣虛者，加黃芪、云苓；濕重者，加桑枝、川萆薢；肥胖痰多者，加浙貝、蔞皮；痛甚者，加田七、靈脂。
2．痰瘀流注型
主證：突然發(fā)病，但不如熱痹型發(fā)病急劇，關(guān)節(jié)痛、腫、熱、紅。屈伸不利，燒灼感較熱痹型輕。皮膚潮紅亦不如熱痹型明顯。關(guān)節(jié)腫較熱痹型散漫，多數(shù)可捫到結(jié)石，多數(shù)無全身惡寒發(fā)熱而有頭痛身重。舌質(zhì)暗晦或有瘀斑。舌黃白薄或白膩，脈緩或澀。
治法：除痰去濕，化瘀通絡(luò)。
選方：除痰通絡(luò)湯（自擬方）。
藥物：浙貝10g、白芥子10g、茯苓15g、桃仁10g、赤芍10g、蒲黃10g、玄胡10g、薏仁30g、銀花藤15g、防杞15g、桑枝30g加減：有熱者、加黃芩、連翹；濕重者，加萆薢、木通；瘀重者，加田七、紅花；痰多者，加蔞仁、浮海石。
3．痿癥型
主證：罹病關(guān)節(jié)變形，肌肉痿縮，關(guān)節(jié)酸痛反復(fù)發(fā)作，隱隱刺痛或酸痛。舌質(zhì)淡白，舌苔薄白，脈緩。
選方：痛風瘺癥用方（自擬方）。
藥物：茯苓30g、白術(shù)15g、萆薢15g、防杞10g、木通10g、薏仁15g、小環(huán)釵15g、蠶砂10g、木瓜15g。
加減：陰虛熱盛者，加地骨皮、玄參、知母；氣虛者，加黃芪、黨參。
4．淋癥型
參閱本書《尿石》。
5．潰瘍型
主證：多發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍或耳廓，局部潰瘍，潰瘍面紅色，有清稀膿液，潰瘍周圍潮紅或暗紅。如有瘺管，還可以有砂石樣物流出，舌質(zhì)或紅或淡或有瘀斑，脈或數(shù)或緩，均隨所屬上述幾個證型而異。
治法：除按上述的證型治療外、局部加用外敷。潰瘍難愈者，可用活血祛腐、潤膚生肌法。早期用清熱除濕、散瘀化痰法。
選方：早期用金黃散（《醫(yī)宗金鑒》）外敷。潰瘍難愈者，用生肌肉紅膏（《外科正宗》）外敷。
藥物：金黃散：大黃、黃柏、姜黃各250g、南星、陳皮、蒼術(shù)、厚撲、甘草各100g、括蔞根500g、共研細末。用蜜糖調(diào)和外敷。
生肌肉紅膏：當歸60g、白芷15g、輕粉10g、甘草30g、紅紫草10g、血竭10g、麻油500g、防杞30g。先把全部藥物浸入油中三日，慢火煎煮至微干、濾過、然后用紗布放入濾出液中，使用時用紗布。原方有醋，治療痛風性潰瘍時應(yīng)刪去。
康復(fù)調(diào)理
1．堅持科學的飲食調(diào)治。
2．注意勞逸結(jié)合，保持情緒平穩(wěn)，心情舒暢，防止肥胖的發(fā)生。
3．按摩，中藥藥浴，針刺等有利于康復(fù)和治療。特別對骨關(guān)節(jié)的痛風性損害的康復(fù)有效。
4．注意監(jiān)測血尿酸水平和尿尿酸水平。發(fā)現(xiàn)過度的增高，及時處理。可以預(yù)防臨床癥狀發(fā)作，減輕痛風對骨關(guān)節(jié)和腎臟的損害。
5．積極治療慢性病和盡可能避免使用引起血尿酸增加的藥物。
飲食調(diào)治
飲食調(diào)治的總原則在于控制內(nèi)、外源性尿酸，并促使體內(nèi)尿酸排出，以往認為血中尿酸一半來自體內(nèi)的合成，而另一半來自高蛋白、高嘌呤飲食。但隨人群飲食條件的優(yōu)越化，外源性尿酸的來源會超出血尿酸來源的一半。通過飲食調(diào)治，大量病人無再出現(xiàn)癥狀或明顯減少出現(xiàn)臨床癥狀的頻率。臨床所見，控制好飲食，較使用排尿酸藥物更優(yōu)。但老年人卻又有可能因過度的限制而引起營養(yǎng)不良。所以必須充分注意根據(jù)不同的個體，給予經(jīng)常性的指導。
1．嚴格控制食物中嘌呤的攝入量。每天限制在150mg左右。禁食含嘌呤極高的食物，嚴格控制高含嘌呤的食物。
常用食物的嘌呤含量介紹如下，供選用時參考：
含嘌呤極高（每100g食物中含嘌呤150mg以上）的食物有動物內(nèi)臟類包括腦、肝、心、腎、胰、胃、腸等；肉類包括一切禽畜或獸類的濃湯、肉脯等；水產(chǎn)類包括沙丁魚、蟹肉、鯡魚等；另外還有酵母和含酵母量高的食物。
含大量嘌呤（每100g食物中含嘌呤75～150mg）的食物有羊肉、小牛肉、狗肉、咸豬肉、動物的舌、動物的肺、鵝、野雞、鴿肉、斑鳩、鷓鴣、鳳尾魚、尤魚、墨魚、干蠔、干淡菜、魚卵、小蝦等。
含中量嘌呤（每100g食物中含嘌呤不多于75mg以下）的有牛肉、雞肉、鴨肉、兔肉、火腿、豬肉、鹿肉、鴕鳥肉、鮮蠔肉、鱸魚、大比目魚、龜、鱉、鰻魚、鱔、鯖魚、草魚、鳙魚、鯉魚、大蝦、豌豆、扁豆、干蘆筍、菜豆、蘑菇或蕈類、青豆、花生肉，菠菜等。
含嘌呤類少或無的食物有精制的谷類及其制品、乳類及其制品、蛋類及其制品。糖和蜜、海參、魚翅、除在含嘌呤中等量項內(nèi)列舉以外的蔬菜和果類等。
2．限制蛋白質(zhì)的攝入。目的在于減少內(nèi)源性血尿酸的來源。一般可控制在每日．8～1g/公斤體重。可選用牛奶、雞蛋、植物蛋白等補充，以平衡由于限制嘌呤攝入量而限制肉類食品造成的蛋白質(zhì)攝入量不足。
3．控制總熱量和減肥。總熱量應(yīng)較正常飲食的總熱量低15～20％以減輕體重和減肥。理想的體重應(yīng)低于標準體重的10％為好。對于過重和肥胖者，減重減肥的速度，應(yīng)緩慢，減重減肥的速度宜3個月以上才達到標準體重。再3個月才達到理想體重。一般可給予每天25～30千卡/公斤體重的熱量。
4．控制脂肪攝入量。采用低脂飲食，每日入量控制在50g左右。
5．堿化尿液。尿酸在堿性環(huán)境下溶解度高。多吃蔬菜、水果有利于尿液堿化。
低鈉飲食有利于老人，適當補充含鉀的食物，有利于利尿，也利于尿酸排出。
7．酒精。飲酒會引起體內(nèi)乳酸堆積，乳酸和尿酸的排出有競爭，所以還是以少飲為好。
8．咖啡、茶和可可。痛風病人是否可飲咖啡、茶和可可，尚有爭論。但這些東西會興奮神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)——內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，還是少用為好。
9．水分。水分有利于增加尿量，利于尿酸的排出。無心腎病者每日可飲用2升左右。并多食有利尿作用的水果、蔬菜。
10．后列食品有助于尿酸的排泄，可供選用：百合、綠蘆筍、胡蘿卜、冬瓜、西瓜、薏仁、荷葉、野葛菜、芹菜、黃花菜。
防治要點
1．痛風病分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痛風病目前尚無法治愈，但可望通過控制飲食，避免誘因等，減少發(fā)作和盡可能減輕尿酸對組織器官的損害，一旦發(fā)現(xiàn)血尿酸過高，不論有無臨床癥狀，均應(yīng)采取飲食調(diào)治和藥物治療相結(jié)合的措施，中醫(yī)西醫(yī)相結(jié)合的方法治療。繼發(fā)性痛風病未出現(xiàn)臨床癥狀之前，完全可以通過飲食調(diào)治，去除致病原因和誘發(fā)因素，防止臨床癥狀發(fā)生。
2．習慣上出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀才叫痛風，但事實上，無癥狀性的高尿酸血癥已是潛伏的痛風病。用中醫(yī)傳統(tǒng)理論的思維模式去思考，可以認為是伏邪，所以此時即應(yīng)開始治療。
3．對病人做好宣傳教育工作，教會病人預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)病情變化，比臨床治療有更為積極的意義。
4．一旦發(fā)生高尿酸血癥和出現(xiàn)臨床癥狀，便應(yīng)積極治療，切忌“留邪害本”。
5．減少外源性和內(nèi)原性血尿酸的來源，促使尿酸從體內(nèi)排出，是預(yù)防和治療痛風病的總則。
6．血尿酸值，尿尿酸值的測定結(jié)果，尿酸鹽結(jié)晶的驗出，有助于鑒別癥狀近似的關(guān)節(jié)疾病、腎和尿路疾病，并有助于提高中醫(yī)藥治療效果。
參看
 高脂血癥 | 尿石  |
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