膨脹性肝臟搏動(dòng)
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心原性肝硬化臨床表現(xiàn) 充血性心力衰竭伴肝臟被動(dòng)淤血患者，多為心臟嚴(yán)重衰竭所致的癥狀和體征，而肝臟受累表現(xiàn)則居次要地位。可有輕度右上腹不適，10%～20%有黃疸。體格檢查可有充血性心力衰竭表現(xiàn)，包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，大多數(shù)患者肝腫大，少數(shù)可高度腫大，50%患者肋緣下超過5cm，有繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全者可觸及膨脹性肝臟搏動(dòng)，隨肝纖維化的形成肝臟可回縮至正常，15%患者有腹水，25%有脾腫大。
目錄 |
膨脹性肝臟搏動(dòng)的原因
任何導(dǎo)致下腔靜脈血回心受阻的疾病都可導(dǎo)致肝臟淤血，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、慢性縮窄性心包炎、高血壓性心臟病、缺血性心臟病、肺心病、先天性心臟病等。
風(fēng)濕性心臟瓣膜病居心原性肝硬化的首位，風(fēng)濕性心臟瓣膜病約4%～12%并發(fā)心原性肝硬化，心原性肝硬化53.2%由風(fēng)濕性心臟瓣膜病引起，風(fēng)濕性心臟瓣膜病引起充血性心力衰竭時(shí)，右心房及右心室壓力增高，影響肝靜脈血液回流而引起肝淤血、肝硬化。
慢性縮窄性心包炎時(shí)，肥厚的心包壓迫心臟，極大地限制了心臟舒張期充盈，致使右心室舒張末期壓力及右心房壓力均增高，產(chǎn)生肝靜脈血流受阻，肝靜脈壓力持續(xù)增高，肝臟中央肝竇擴(kuò)張、淤血、出血，以致肝細(xì)胞缺氧及壞死，中央?yún)^(qū)網(wǎng)狀纖維組織增生，導(dǎo)致心原性肝硬化。
高血壓性、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性、肺原性、先天性心臟病等合并有右心衰竭者，也可致肝靜脈血流受阻，肝淤血而致肝硬化。
肉眼可見肝臟腫大，呈紫色，邊緣鈍。患者死后或尸檢時(shí)肝臟往往變小，切面可呈“肉豆蔻”狀，呈紅白相間，紅色區(qū)域是出血區(qū)，位于門脈周圍。臨床上充血性心力衰竭嚴(yán)重程度與肝小葉壞死程度無(wú)絕對(duì)相關(guān)性。
淤血性肝損傷最初累及小葉中央?yún)^(qū)。小葉中央靜脈淤血、擴(kuò)張，肝竇擴(kuò)張程度與肝竇距小葉中央靜脈的遠(yuǎn)近而有所不同。小葉中央肝細(xì)胞受壓、變形和萎縮。細(xì)胞漿內(nèi)呈顆粒樣變，有核固縮、核分裂、細(xì)胞壞死，伴有棕色色素沉著。棕色色素位于小葉中央，可能因淤膽所致。鄰近中央靜脈的肝實(shí)質(zhì)變性壞死最嚴(yán)重，隨淤血的加重，壞死組織向門區(qū)延伸，嚴(yán)重淤血患者僅在門區(qū)有較正常的肝組織。隨時(shí)間延長(zhǎng)，中央靜脈周圍的網(wǎng)狀纖維可塌陷，可見網(wǎng)狀纖維組織和細(xì)纖維束自中央靜脈延伸到另一中央靜脈，這種相鄰小葉中央靜脈間的纖維橋樣聯(lián)接是心原性肝硬化的特點(diǎn)。由于患者多死于心血管疾病，所以肝臟本身發(fā)展為大面積廣泛再生結(jié)節(jié)者少見。
膨脹性肝臟搏動(dòng)的診斷
【輔助檢查】 1.實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟淤血程度和肝功能異常之間無(wú)絕對(duì)相關(guān)關(guān)系，80%有磺溴酞潴留，25%～75%有血清膽紅素升高。血清堿性磷酸酶大多正常或僅有輕度增高，而其他大多數(shù)肝病都伴有血清堿性磷酸酶的升高，因而也可籍此將淤血性肝病與其他肝病相鑒別。在急性淤血性肝臟，血清轉(zhuǎn)氨酶(AST、ALT)明顯增高，而慢性淤血肝僅有輕微增高。無(wú)論是急性還是慢性肝淤血，都伴有白蛋白降低和球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，后者不能用維生素K校正，而隨充血性心力衰竭的好轉(zhuǎn)而漸漸恢復(fù)到正常。另外，隨充血性心力衰竭好轉(zhuǎn)，其他肝功能指標(biāo)，特別是血清轉(zhuǎn)氨酶，會(huì)很快恢復(fù)至正常，而磺溴酞潴留試驗(yàn)則1～2周后才能恢復(fù)，低凝血酶原血癥則數(shù)周后才能恢復(fù)。
生化指標(biāo)難以將肝硬化與非肝硬化區(qū)別開，心原性肝硬化少有生化指標(biāo)異常表現(xiàn)，可能由于患者未進(jìn)展到心原性肝硬化之前就已經(jīng)死于心血管病變，如出現(xiàn)如下幾種情況當(dāng)考慮心原性肝硬化的形成：①嚴(yán)重的風(fēng)濕性心臟病，特別是二尖瓣狹窄;②慢性縮窄性心包炎;③嚴(yán)重的充血性心力衰竭反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期存在;④嚴(yán)重的肝淤血，但肝臟不大，腹水和脾腫大;⑤三尖瓣關(guān)閉不全，但肝臟未能觸及相應(yīng)的擴(kuò)張性搏動(dòng)。
2.肝穿活檢是確診指標(biāo)，但充血性心力衰竭時(shí)肝靜脈壓增加，故肝穿易致出血，需糾正心力衰竭，肝功能復(fù)常后才可肝穿刺活檢。但如急需穿刺以明確診斷，在凝血酶原時(shí)間及血小板等指標(biāo)許可時(shí)，也可行肝穿活檢。
【診斷】
①嚴(yán)重的充血性心力衰竭患者，伴有肝臟被動(dòng)淤血，肝臟大，有觸痛。②血清膽酸和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血清堿性磷酸酶無(wú)明顯變化。③隨充血性心力衰竭的改善，肝臟功能試驗(yàn)迅速改善。④肝穿刺活檢組織檢查有助于確診。
膨脹性肝臟搏動(dòng)的鑒別診斷
肝臟腫大：正常情況下，肝臟在腹腔的右上方，處于肋骨包圍之中，又在橫膈膜穹隆之下，一般在右側(cè)肋下不能觸及。如在平靜呼吸時(shí),距右肋下1.5厘米或超過1.5厘米處，能觸及肝臟，提示肝右葉腫大。 在上腹正中部位，肝臟應(yīng)在劍突與臍聯(lián)線的上1/3以內(nèi)，如果超出提示為肝左葉腫大。這是對(duì)肝腫大的初步判斷。造成肝腫大的原因可以有很多，可由于肝炎、肝硬化、門靜脈高壓或其他臟器發(fā)生器質(zhì)性或功能性改變后所導(dǎo)致。
抬舉樣搏動(dòng)：是指心臟徐緩的、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，為左心室肥厚的體癥。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動(dòng)是右心室肥厚的可靠指征。
反向搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋問組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。左心室心肌梗死后，心室壁心肌全層壞死。約10～38%的病例壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，形成室壁瘤。病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時(shí)喪失活動(dòng)能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)。早在1881年對(duì)冠狀動(dòng)脈梗阻、心肌梗塞、心肌纖維化與左心室室壁瘤的演變過程已得到充分認(rèn)識(shí)。
【輔助檢查】 1.實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟淤血程度和肝功能異常之間無(wú)絕對(duì)相關(guān)關(guān)系，80%有磺溴酞潴留，25%～75%有血清膽紅素升高。血清堿性磷酸酶大多正常或僅有輕度增高，而其他大多數(shù)肝病都伴有血清堿性磷酸酶的升高，因而也可籍此將淤血性肝病與其他肝病相鑒別。在急性淤血性肝臟，血清轉(zhuǎn)氨酶(AST、ALT)明顯增高，而慢性淤血肝僅有輕微增高。無(wú)論是急性還是慢性肝淤血，都伴有白蛋白降低和球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，后者不能用維生素K校正，而隨充血性心力衰竭的好轉(zhuǎn)而漸漸恢復(fù)到正常。另外，隨充血性心力衰竭好轉(zhuǎn)，其他肝功能指標(biāo)，特別是血清轉(zhuǎn)氨酶，會(huì)很快恢復(fù)至正常，而磺溴酞潴留試驗(yàn)則1～2周后才能恢復(fù)，低凝血酶原血癥則數(shù)周后才能恢復(fù)。
生化指標(biāo)難以將肝硬化與非肝硬化區(qū)別開，心原性肝硬化少有生化指標(biāo)異常表現(xiàn)，可能由于患者未進(jìn)展到心原性肝硬化之前就已經(jīng)死于心血管病變，如出現(xiàn)如下幾種情況當(dāng)考慮心原性肝硬化的形成：①嚴(yán)重的風(fēng)濕性心臟病，特別是二尖瓣狹窄;②慢性縮窄性心包炎;③嚴(yán)重的充血性心力衰竭反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期存在;④嚴(yán)重的肝淤血，但肝臟不大，腹水和脾腫大;⑤三尖瓣關(guān)閉不全，但肝臟未能觸及相應(yīng)的擴(kuò)張性搏動(dòng)。
2.肝穿活檢是確診指標(biāo)，但充血性心力衰竭時(shí)肝靜脈壓增加，故肝穿易致出血，需糾正心力衰竭，肝功能復(fù)常后才可肝穿刺活檢。但如急需穿刺以明確診斷，在凝血酶原時(shí)間及血小板等指標(biāo)許可時(shí)，也可行肝穿活檢。
【診斷】
①嚴(yán)重的充血性心力衰竭患者，伴有肝臟被動(dòng)淤血，肝臟大，有觸痛。②血清膽酸和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血清堿性磷酸酶無(wú)明顯變化。③隨充血性心力衰竭的改善，肝臟功能試驗(yàn)迅速改善。④肝穿刺活檢組織檢查有助于確診。
膨脹性肝臟搏動(dòng)的治療和預(yù)防方法
主要是糾正或減輕心力衰竭，可用利尿藥、強(qiáng)心藥和降低心臟后負(fù)荷的藥物。但是，該類患者部分癥狀由肝臟引起，如頑固性低血糖及意識(shí)障礙，后者也與心輸出量減少有關(guān)。
心原性肝硬化本身并不引起嚴(yán)重的門脈高壓和食管底靜脈曲張破裂出血，但可致脾腫大和腹水。肝掌、蜘蛛痣和“海蛇頭”少見。臨床上，心臟功能的改善，如人工瓣膜置換術(shù)，解除縮窄性心包炎的心包狹窄和糾正先天性心臟病的解剖異常，可逐漸甚至很快改善肝細(xì)胞功能。
參看
- 老年性心瓣膜病
- 老年人肝硬化
- 老年人風(fēng)濕性心臟病
- 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和風(fēng)濕性多肌痛
- 小兒肝硬化
- 妊娠合并肝硬化
- 原發(fā)性膽汁性肝硬化
- 營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化
- 藥物性肝硬化
- 心原性肝硬化
- 先天性梅毒性肝硬化
- 肝硬化男性性功能減弱綜合征
- 肝損傷
- 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄
- 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全
- 膽汁性肝硬化
- 肝硬化
- 慢性縮窄性心包炎
- 腹部癥狀
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