神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)/淺反射異常

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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)

反射異常
- 淺反射異常
- 深反射異常
- 病理反射

淺反射包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等。多數(shù)淺反射實質(zhì)是傷害性刺激或觸覺刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一較長復(fù)雜的徑路，后根節(jié)前感覺神經(jīng)元傳入的沖動循脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，可能到達(dá)中央前回、中央后回、再下降經(jīng)錐體束至脊髓的前角細(xì)胞。所以錐體束受損后產(chǎn)生皮膚消失與腱反射增強(qiáng)。脊髓反射弧的中斷亦可出現(xiàn)皮膚反射消失，故上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。昏迷、麻醉、熟睡，一歲內(nèi)嬰兒也可消失。淺反射的特征是具有寬闊的感受野，這與Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類傳入纖維的普遍分布相符合。其次，淺反射通路經(jīng)多突觸傳遞，屈肌反射的同時伴隨著伸肌運(yùn)動神經(jīng)元的抑制。

【病因和機(jī)理】

1.腹壁反射異常:傳入神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)，通過中樞胸髓第7～12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦連合系到大腦運(yùn)動區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7～12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時，病灶對側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。

2.提睪反射異常:傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1～4節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強(qiáng)，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。

3.肛門反射異常:傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4～5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門外括約肌接受雙側(cè)會陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時或馬尾神經(jīng)損害時，肛門反射消失。

【臨床表現(xiàn)】

1.腹壁反射異常:病人仰臥，腹壁放松，用稍尖物品沿肋下緣（胸7-8），平臍（胸9-10）及腹股溝上（胸11-12）的平行方向，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)輕劃腹壁皮膚，反應(yīng)為該側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激部位偏移。正常人也有反射極弱或完全不能引出者，最好在吸氣之末進(jìn)行檢查。在腹肌稍緊張時（此時頭稍抬起）容易引出，稱之加強(qiáng)法。腹肌防御反射肌肉收縮的范圍很大，多數(shù)伴有同側(cè)下肢反射性的屈曲，此反射從開始刺激到肌肉收縮潛伏期長。另外一側(cè)受刺激可引起兩側(cè)性腹肌反射性收縮，比一般腹壁反射強(qiáng)。

2.膽睪反射異常:用竹棉簽快速的自下而上或自上而下輕劃近勝腹股溝處大腿內(nèi)側(cè)皮膚，反應(yīng)為同側(cè)膽睪肌收縮，睪丸向上提起。不伴有陰囊收縮，不應(yīng)與陰囊收縮混同。睪丸反射在正常人可有輕度的不對稱，可能是由于睪丸在陰囊中的位置不同所致。提睪反射與腹壁反射意義相同。如果一側(cè)提睪反射減弱或消失，提示該側(cè)有錐體束的損害。因提睪反射比腹壁反射對病抵抗力要強(qiáng)，所以減低與喪失比腹壁反射要晚。

3.肛門反射異常:用大頭針輕刺肛門周圍皮膚，反應(yīng)為肛門外括約肌的收縮，肛門外括約肌的收縮從表面不易看到時，可通過肛門指診觸摸感到其收縮，馬尾及圓錐病變時肛門反射減低或消失。

【鑒別診斷】

（一）多發(fā)性硬化（multiple sclerosis）　起病急或亞急性，多在20 ～40歲，有緩解與復(fù)發(fā)病史，并且每次緩解后再復(fù)發(fā)時有新的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)或原有的神經(jīng)癥狀加重，最后導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害呈持久性且難以緩解。多伴有顱神經(jīng)的損害、眼球震顫、視力障礙而出現(xiàn)復(fù)視、視乳頭蒼白，早期錐體束損害征未出現(xiàn)腹壁反射即可消失。錐體束和后索受損出現(xiàn)肢體癱瘓，感覺異常及病理征陽性。腦脊液IgG增加。CT掃描腦室周圍有多發(fā)性低密度灶。

（二）舞蹈?。▁horeu minor）　常為亞急性起病，早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，注意力散漫，學(xué)習(xí)成績下降，舉止笨拙，面部和手指漸有輕微不自主動作。典型表現(xiàn)為舞蹈樣動作，肌張力降低和肌無力等。不自主動作常起于一肢，漸及一側(cè)，再擴(kuò)展至對側(cè)。情緒緊張時加劇，睡眠時消失。肌張力降低，或是易疲勞。隨意運(yùn)動呈現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，指鼻試驗陽性，構(gòu)音、吞咽困難，走路不穩(wěn)。多數(shù)病人情緒不穩(wěn)，重者可有精神錯亂、幻覺、妄想等。腱反射降低或消失，腹壁反射增強(qiáng)，偏側(cè)舞蹈病時，病灶對側(cè)腹壁亢進(jìn)。錐體束受損腹壁反射喪失。

（三）帕金森氏?。≒alkinsos’s disease）　起病緩慢，多發(fā)于50歲以后，男多于女。主要表現(xiàn)為震顫、肌強(qiáng)直及運(yùn)動徐緩。初為一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端震顫，震顫呈“搓丸樣”，早期為“靜止性震顫”。情緒激動時震顫加重，睡眠后震顫停止。四肢肌張力增高，稱為“鉛管樣強(qiáng)直”、合并震顫時出現(xiàn)“齒輪樣強(qiáng)直”。表情動作和瞬目動作減少，而面部無表情，造成“面具臉”、不眨眼、雙目凝視等。嚴(yán)重病人有明顯的說話慢而單調(diào)，吞咽困難。隨意動作減少，動作緩慢合并強(qiáng)直，生活上不能自理。書寫困難，而且字越寫越小，稱為“寫字過小征”。動作減少以至消失，步距縮短，屈曲、狀態(tài)、碎步、前沖，稱為“慌張步態(tài)”。植物神經(jīng)功能失調(diào)出現(xiàn)便秘，大理出汗等。多巴胺的缺乏致錐體外系功能失調(diào)，而引起腹壁反射增強(qiáng)。

（四）癥狀，出現(xiàn)情感改變或?qū)W習(xí)成績退步，繼而出現(xiàn)震顫、肌張力增高、構(gòu)音困難。急性起病者有不規(guī)則發(fā)熱。晚期有錐體束損害，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，精神癥狀表現(xiàn)為情感易波動、易怒、好哭、傻笑、坐立不安、焦慮、憂郁、面部怪容、流涎、言語訥吃、吞咽困難、對周圍事不關(guān)心、記憶力減退、理解力差、計算力減退、行為幼稚、癡呆。還可出現(xiàn)幻覺、妄想。消化系統(tǒng)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、腹痛惡心嘔吐、胃腸道出血、肝脾腫大及腹水，腹水后腹壁反射消失。角膜Kayser-Fleischer色素環(huán)陽性。血清銅藍(lán)蛋白降低，血清銅氧化酶活力＜0.2光密度。

（五）脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degen eration of the spinal cord）　多在40～60歲發(fā)病，男女相等，亞急性或慢性起病。早期出現(xiàn)足趾、足以及指末端對稱性感覺異常，雙下肢無力。皮質(zhì)脊髓側(cè)束損害時有關(guān)肢體無力甚至癱瘓，同時有肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，提睪反射消失、病理反射陽性。后束受損，關(guān)節(jié)位置覺、震動覺等深感覺障礙。常出現(xiàn)走路如踩棉花感，不能走夜路，有深感覺減退或消失，感覺性共濟(jì)失調(diào)。晚期出現(xiàn)大小便失禁或潴留，還可出現(xiàn)激惹、抑郁、妄想與幻覺、智能障礙。全射無力，皮膚蒼白，呼吸困難，心臟雜音，肝脾腫大，下肢浮腫。伴有腹脹、腹瀉、舌炎等。

（六）脊髓壓迫癥（spinal cord compression）　受累平面后根分布區(qū)可有自發(fā)性疼痛，為刀割、火燒或電擊樣，夜間疼痛加劇，咳嗽、排便、用力時可誘發(fā)疼痛，亦可出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的“束帶感”。可有局部的感覺過敏，痛溫覺缺失，晚期壓迫病變水平以下各種感覺缺失。錐體束受壓引起病變節(jié)段以下同則肢體痙攣性癱瘓。急性脊髓壓迫癥早期表現(xiàn)“脊髓休克”，病變以下肢體呈弛緩性癱瘓。馬尾圓錐受壓時可出現(xiàn)大小便失禁。錐體束受壓損害水平以下同側(cè)腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，腹壁反射和提睪反射消失?！凹顾栊菘恕睍r包括病理反射均不能引出。

（七）急性化膿性脊髓炎（acute purulent mgelitis）　任何年齡的男女均可發(fā)病。受累節(jié)段支配區(qū)可出現(xiàn)疼痛，脊柱局部可有壓痛。癱瘓初為弛緩性，繼之受累節(jié)段以下肢體轉(zhuǎn)為上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。受累脊髓節(jié)段以上緣以下的深淺感覺障礙，病變只限于脊髓上的中心部，可出現(xiàn)分離的感覺障礙。受累節(jié)段的腱反射減弱或消失，錐體束受損平面以下同側(cè)腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，腹壁反射和提睪反射消失。早期可各種反向消失（包括病理反射）。自主神經(jīng)功能障礙可有大小便障礙。癱瘓肢體皮膚干燥、脫悄、少汗或無汗等。

（八）腦血管病（cerebrovascular disease）　多發(fā)生于50～60歲，男多于女，多有高血壓病史。起病急，多有偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲等。優(yōu)勢側(cè)病變出現(xiàn)失語、對側(cè)出現(xiàn)癱瘓、口角歪向健側(cè)、癱瘓側(cè)鼻唇溝淺、口呈斜橢圓形外觀、不能鼓腮或吹口哨。顏面上半部也可有輕度麻痹，致閉眼不充分。偏癱側(cè)上下肢突出的是肌張力低，呈弛緩狀態(tài)，腱反射消失。以后逐漸移行為肌張力增高，呈痙攣狀態(tài)。腱反射活躍，腹壁反射及提睪反射消失，Babinski氏征陽性，腦脊液檢查及顱腦CT有助于診斷。

（九）脊髓硬膜外膿腫（spinal epidural abscess）　在全身感染或局部感染數(shù)日后，出現(xiàn)相應(yīng)病變部位的劇烈疼痛，局部棘突壓痛，叩擊痛，同時可見相應(yīng)的根痛，少數(shù)局部皮下組織腫脹發(fā)紅。全身癥狀有寒戰(zhàn)、高熱等。逐漸出現(xiàn)雙下肢無力，病變水平以下感覺減退，括約肌功能障礙。數(shù)日后出現(xiàn)弛緩性癱瘓，肛門反射消失，尿潴留。

（十）格林—巴利綜合征（Guillian-Barre’s syndrome）　多發(fā)生在青少年，男性多于女性，多呈急性起病，起病前1周有上呼吸道感染病史。首發(fā)癥狀為四肢遠(yuǎn)端癱瘓，迅速向近端發(fā)展，造成四肢軟癱，或近遠(yuǎn)端同時受累，并可波及軀干，嚴(yán)重者可累及肋間肌及隔肌而致呼吸肌麻痹。癱瘓為弛緩性，肌張力低，腱反射減弱或消失。肢體遠(yuǎn)端麻木、燒灼感、神經(jīng)根性痛，伴有手套、襪套型感覺障礙。雙側(cè)錐體束受損時患側(cè)出現(xiàn)淺反射減弱或消失。