熱帶性口炎性腹瀉
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熱帶性口炎性腹瀉(tropical sprue)又稱熱帶脂肪瀉，是空腸中細菌過度繁殖引起黏膜結(jié)構(gòu)和功能改變，后期可發(fā)生吸收不良的疾病，臨床上表現(xiàn)為腹瀉及多種營養(yǎng)缺乏，主要在熱帶流行。
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熱帶性口炎性腹瀉的病因
(一)發(fā)病原因
病因不明。但一些現(xiàn)象使人高度懷疑本病與傳染有關(guān)。
1.本病有季節(jié)性。
2.流行性。
3.外來旅行者也可以得病。
4.同居一處者發(fā)病率高。
5.廣譜抗生素治療有效。
但糞便及小腸內(nèi)容物培養(yǎng)尚未發(fā)現(xiàn)病原細菌，光學顯微鏡及電子顯微鏡亦未見腸黏膜中有病原菌。小腸吸取物作病毒分離、厭氧菌及真菌檢查亦未成功。營養(yǎng)缺乏如缺乏蛋白、維生素B12、葉酸等，可能是繼發(fā)因素，而非主要病因。
(二)發(fā)病機制
多數(shù)有淺表性胃炎，少數(shù)有萎縮性胃炎，胃酸分泌減低，20%的病人完全無酸，以致鐵及維生素B12吸收障礙。小腸黏膜絨毛變形、粗大、變平、不規(guī)則。根據(jù)222個活檢標本分析其黏膜形態(tài)如下：指狀4%，葉狀40%，脊狀26%，卷曲28%，扁平2%。鏡檢空腸黏膜活組織檢查，一般腺窩變長，絨毛變厚變寬，腺窩細胞胞核肥大，嗜銀細胞增加，但Paneth細胞正常。上皮細胞大小不等，呈四方形甚至變成扁平形。杯細胞在黏膜表面減少，但腺窩內(nèi)增加。上皮細胞酶活力減低，有炎性細胞浸潤。電鏡檢查可見微絨毛不規(guī)則，成團或分段。微粒體和線粒體均增加。由于腸黏膜的器質(zhì)性改變，不但營養(yǎng)物質(zhì)不能吸收，反而丟失大量蛋白及鹽類。
1/3的病人有脂肪便，與飲食的脂肪關(guān)系密切。另外也與脂肪種類有關(guān)，長鏈脂肪不易吸收隨糞便排出，中鏈脂肪易吸收不致引起脂肪便。用I31I-PVP或白蛋白試驗證明腸道丟失蛋白。口服蛋白耐量試驗，也說明吸收延緩。當然低蛋白血癥的原因還不止于此，因為這些病人，食欲不好入量減少，加之肝功不良蛋白合成也減少，1/2的病人葡萄糖耐量試驗不正常，其他乳糖及蔗糖耐量試驗，均說明吸收功能減低。木糖吸收試驗，300病人中有94%尿排出量減少，說明單糖吸收也受到影響。
維生素A吸收試驗不正常者占3/4。維生素B12吸收不正常者占59%～65%。葉酸吸收不良以致引起大細胞性貧血。
根據(jù)6位作者576例慢性熱帶性口炎性腹瀉的統(tǒng)計分析，空腸黏膜病變與營養(yǎng)物質(zhì)的吸收關(guān)系密切。空腸有病變者占73%～100%;脂肪吸收障礙占50%～90%;木糖吸收障礙占73%～100%;維生素B12吸收障礙占65%～100%。
熱帶性口炎性腹瀉的癥狀
此病臨床經(jīng)過3個演變期：腹瀉吸收不良期，營養(yǎng)缺乏期和貧血期。第1期又稱早期，表現(xiàn)為腹瀉、乏力、衰弱及體重下降，甚至出現(xiàn)脂肪瀉;第2期以出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏為特征，臨床上出現(xiàn)舌炎、口炎、唇干裂及過度角化;第3期以出現(xiàn)大細胞貧血為特征，其他期的臨床表現(xiàn)亦加重。一般熱帶居住2～4年可出現(xiàn)以上演變。
臨床出現(xiàn)腹瀉，有熱帶地區(qū)居住史應懷疑本病，小腸吸收功能試驗和活組織病理變化有助于進一步確診。
熱帶性口炎性腹瀉的診斷
熱帶性口炎性腹瀉的檢查化驗
巨幼紅細胞性貧血，血清胡蘿卜素、維生素A、白蛋白、膽固醇及鈣常低于正常。
D-木糖試驗吸收試驗示吸收減少。24h糞脂肪測定不正常，脂肪瀉見于50%～90%，是腸細胞轉(zhuǎn)運缺陷的結(jié)果。乳糖氫呼氣試驗陽性。維生素B12吸收試驗呈異常，但抗生素治療后，維生素B12吸收迅即恢復正常。
葡萄糖耐量試驗低于正常。氨基酸和二肽、葉酸吸收均減低。鈣的吸收也降低，部分是因為維生素D缺乏。部分可有蛋白質(zhì)丟失性腸病，低白蛋白血癥。
1.X線 早期，空腸可有顯著的結(jié)構(gòu)異常，但以后可累及全部小腸。
2.組織學 可見隱窩伸長，絨毛變寬、縮短，固有層有慢性炎細胞浸潤和上皮表面異常。10%患者的黏膜可完全扁平。光鏡下基底膜增厚，電鏡見一種致密物質(zhì)在鄰近正常基底膜層積聚。
熱帶性口炎性腹瀉的鑒別診斷
診斷熱帶性口炎性腹瀉應與以下疾病鑒別：
1.腸道寄生蟲病 如賈弟鞭毛蟲、阿米巴等，大便蟲卵檢查及寄生蟲檢查有助于鑒別。
2.炎癥性腸病 克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎均可出現(xiàn)吸收不良，但它們均有各自的X線特點。
3.麥膠引起的腸病 也可在熱帶發(fā)生。
4.維生素B12缺乏 B12缺乏也可以導致木糖吸收不良并引起空腸黏膜的不正常。治療后可使吸收功能恢復，貧血糾正(B12治療)有助于鑒別。
熱帶性口炎性腹瀉的并發(fā)癥
維生素A吸收試驗不正常者占3/4。維生素B12吸收不正常者占59%～65%。葉酸吸收不良以致引起大細胞性貧血。
熱帶性口炎性腹瀉的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 富于營養(yǎng)的飲食及其他輔助治療，如補液、調(diào)整電解質(zhì)平衡。腹瀉次數(shù)多者可給止瀉藥如復方苯乙哌啶、異蒙停等。
2.藥物治療 葉酸及維生素B12有較好的療效，一般治療劑量可使貧血及舌炎迅速恢復，食欲旺盛體重增加，腸黏膜病變亦有改善，腸黏膜酶(蔗糖酶，麥芽糖酶)活性也增加。雖然如此，但腸道癥狀及吸收不良情況還要持續(xù)很長時間，因此還要持續(xù)給藥。每月維生素B12 1000mg肌注，葉酸15～30mg/d，維持量1mg，3次/d，持續(xù)1年。為了加速緩解可同時給予廣譜抗生素如四環(huán)素0.25～0.5g，4次/d，共用30天，維持量0.25～0.5g，2次/d，共用5個月。腸道不吸收抗生素磺胺(sulfonamide)與四環(huán)素同樣有效。
(二)預后
經(jīng)治療后本病預后良好，移居溫帶者一般不大會復發(fā)，但如仍居住熱帶流行區(qū)，仍有復發(fā)的機會。
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