普通外科/腹外疝

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普通外科學(xué)

凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進(jìn)入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi)，則稱腹內(nèi)疝，不能為視診所見，例如小網(wǎng)膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠(yuǎn)較腹內(nèi)疝多見，真正的腹外疝必須位于有腹膜壁層所組成的囊袋內(nèi)，以別于內(nèi)臟脫出，后者無腹膜壁層復(fù)蓋。

腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股溝疝發(fā)生率最高，占90％以上，股疝次之，占5％左右，較常見的腹外疝還有切口疝、臍疝和白線疝。此外，尚有腰疝等罕見疝。

【病因】

其發(fā)生與該處腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增加兩大因素有關(guān)。

（一）腹壁強(qiáng)度減弱：屬于解剖結(jié)構(gòu)原因，是疝發(fā)生的基礎(chǔ)，有先天性和后天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉，腹內(nèi)斜肌下緣高位，寬大的腹股溝（黑塞爾巴赫）三角，臍環(huán)閉鎖不全，腹壁白線缺損等，有些正常的解剖現(xiàn)象，如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管，股動(dòng)靜脈穿過股管區(qū)，也可造成該處腹壁強(qiáng)度減弱。后天獲得性原因有手術(shù)切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術(shù)切斷腹壁神經(jīng)，肥胖者過多的脂肪浸潤(rùn)，老齡的肌肉退化萎縮，以及膠原代謝異常，致堅(jiān)實(shí)的筋膜組織為疏松而有微孔的結(jié)締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。

（二）腹內(nèi)壓增加：是一種誘發(fā)因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難（前列腺肥大、包莖）、嬰兒經(jīng)常嚎哭、舉重、經(jīng)常嘔吐、以及腹內(nèi)腫瘤等。

【病理解剖】

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。

1．疝門：它是疝囊從腹腔突出的“口”多呈環(huán)形，亦稱疝環(huán)，亦即相當(dāng)于腹壁薄弱或缺損處。各類疝多依疝門部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

2．疝囊：疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝門而突出的囊袋結(jié)構(gòu)，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊與腹腔相連接的狹窄部，位置相當(dāng)于疝門，由于腸內(nèi)容物經(jīng)常經(jīng)此而進(jìn)出，故常受摩擦而增厚。特別在老年患者，病史長(zhǎng)，受佩用疝帶的軟壓墊壓迫，可使囊頸格外肥厚堅(jiān)韌。囊體是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝內(nèi)容物留居之處。囊底指疝囊的頂端部分。

3．疝內(nèi)容物：即指從腹腔突出而進(jìn)入疝囊的臟器和組織。常見的內(nèi)容多是活動(dòng)度大的。以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜，其它有盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱、卵巢、輸卵管、Meckel憩室等，但較少見。

4．疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝的部位尚有所增減。上述各層組織常因疝內(nèi)容出入，留居而被擴(kuò)大或受壓，以致萎縮、變薄。

【臨床病理類型】

按疝內(nèi)容物的病理變化和臨床表現(xiàn)，腹外疝可分為下列類型，即按疝的內(nèi)容物能否回納分可復(fù)性疝、難復(fù)性疝；按疝的內(nèi)容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。

1．可復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱為可復(fù)性疝。一般說來，在腹外疝早期，腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動(dòng)以及咳嗽、排便等一時(shí)性腹內(nèi)壓驟然升高時(shí)疝出；而在平臥時(shí)自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi)，腸內(nèi)容物疝出時(shí)，視診還不能看到，稱為隱匿性疝，很易自然回納，也屬可復(fù)性疝。

2．難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀的，稱為難復(fù)性疝。常因疝內(nèi)容物（多數(shù)是大網(wǎng)膜，也有小腸）反復(fù)疝出，表面受摩擦而損傷，與疝囊發(fā)生粘連所致；也有些病程冗長(zhǎng)的巨型疝，疝門十分寬大，其周圍組織已萎縮變薄，或已消失成缺損，毫無抗力、大量疝內(nèi)容物隨著重力下墜而久留在疝囊內(nèi)、腹腔容積相應(yīng)變小，無法再予容納，也可逐漸變成難復(fù)性疝。腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝（圖2-15）。常見臟器右側(cè)為盲腸，左側(cè)為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸，前位是膀胱。由于滑動(dòng)過程容易發(fā)生粘連，滑動(dòng)性疝通常也屬難復(fù)性疝，滑動(dòng)性疝的病理學(xué)特點(diǎn)是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應(yīng)盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷后可使其失去活力。

臨床上滑動(dòng)性疝絕大多數(shù)是男性，常見于50歲以上，無臨床特殊癥狀，多見于腹股溝，右側(cè)，患者肥胖，疝塊巨大，柔軟。部分內(nèi)容多能復(fù)位，但不能全行回納，X線視灌腸可見疝囊內(nèi)有腸段顯影。

滑動(dòng)性疝

圖2-15滑動(dòng)性疝

嵌頓性疝

圖2-16 嵌頓性疝

3．嵌頓性疝：疝內(nèi)容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等一系列癥狀者，稱為嵌頓性疝（圖2-16）。如嵌頓的內(nèi)容為小腸，則產(chǎn)生急性腸梗阻癥狀。嵌頓性疝的主要病理特征是腸腔受壓梗阻，但其供應(yīng)的動(dòng)靜脈血運(yùn)尚未受阻。嵌頓性疝可造成嵌頓的近端與遠(yuǎn)端腸袢內(nèi)腔同時(shí)的完全性梗阻，所以屬于閉袢性腸梗阻，因而也叫嵌閉性疝。

腸管壁疝

圖2-17 腸管壁疝

逆行性嵌頓

圖2-18 逆行性嵌頓

需要提出的是，如果嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter）疝（圖2-17）。如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre）疝。

4．絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個(gè)腸段，但有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物為兩個(gè)以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝（圖2-18）。不僅在疝囊內(nèi)的，而且在腹腔內(nèi)的嵌頓腸管均可發(fā)生壞死。因此手術(shù)必需將全部嵌頓而發(fā)生病變的腸袢，拖出切口外作仔細(xì)檢查，以防遺漏。

臨床上，絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個(gè)連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅(jiān)實(shí)、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時(shí)疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機(jī)械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進(jìn)，稍晚時(shí)還出現(xiàn)腹脹。根據(jù)以上典型癥狀，診斷不難。但事實(shí)上，有報(bào)道稱：約有70％左右的嵌頓因診斷不及時(shí)而推遲1～8天，平均延誤手術(shù)92小時(shí)，特別是平時(shí)無典型可復(fù)性疝的病史者，據(jù)報(bào)道股疝以往無病史者，占病例一半。為了做到及時(shí)確診，對(duì)急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細(xì)檢查所有疝門處，首先是腹股溝區(qū)，特別對(duì)肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅(jiān)硬腫塊，壓痛，局部溫度較對(duì)側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個(gè)液平面聚集，均有助于診斷。

雖然腹股溝疝較股疝常見，但后者發(fā)生嵌頓多出一倍。

兒童的疝，由于疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后的絞窄的機(jī)會(huì)較小。