急診醫學/尿路梗阻

跳轉到：導航, 搜索

急診醫學

泌尿系統疾病急診
- 尿路梗阻和結石
  - 尿路梗阻
  - 尿路結石

通過腎臟實質的血液，經腎臟的過濾作用，將血液中新陳代謝產生的廢物和一部分水分形成尿液，經腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外。通常說的尿路，即指從腎盂到尿道外口這一段尿液引流和排出的途徑。在這途徑的任何部位的各種病變，使尿液的引流和排出受到影響，就會造成尿路的梗阻。

一、病因

泌尿系統的各種疾病以及鄰近尿路其他臟器的病變，都可在尿路的不同部位造成梗阻。

（一）尿道病變　尿道口狹窄、尿道狹窄、后尿道瓣膜、前列腺肥大或前列腺癌、尿道損傷、尿道異物、尿道結石等。

（二）膀胱病變　神經性膀胱——先天性腦脊膜膨出造成的神經損傷、后天性外傷、藥物的影響，膀胱結石，膀胱頸部腫瘤，輸尿管膨出，膀胱內血塊阻塞，膀胱頸攣縮等。

（三）輸尿管病變　輸尿管結石、腫瘤、外傷、手術時誤結扎，腹膜后廣泛纖維性病變等。

（四）腎臟病變　腎結石、腎盂腫瘤、腫瘤出血形成的血塊阻塞、腎盂輸尿管交界處的先天性狹窄等。

（五）泌尿系統以外的病變對尿路造成的梗阻如腹膜后或盆腔腫物對輸尿管的壓迫，子宮頸癌浸潤至膀胱后壁，造成單側或雙側輸尿管進入膀胱部位的梗阻。

二、梗阻部位不同所致不同病理生理變化

（一）膀胱以上的梗阻對腎臟影響更直接。膀胱以下的梗阻，由于有膀胱作為緩沖，短期內不致影響腎臟。但如果梗阻長期得不到解決，最終仍能影響腎臟。因為尿液的形成是以腎小球過濾的物理作用開始，過濾作用依靠腎小球毛細血管內的血壓和血漿膠體滲透壓及腎管體阻力之間的差別，即所謂濾過壓。通常腎毛細血管中流體靜壓為10.7kPa（80mmHg），膠體滲透壓約為3.33kPa (25mmHg)，腎小球的管體阻力約為3.33kPa（25mmHg）；因而腎小球的過濾壓為4.00kPa(30mmHg)。所以當尿路內壓增高到一定程度時，Bowman囊中壓力增高，腎小球過濾壓降低，因而腎小球的過濾率也降低，甚至可以使過濾停止。同時，尿路梗阻所產生的壓力對腎小管的分泌和再吸收的功能也有很大影響。在完全性輸尿管梗阻的動物實驗，肉眼可見到腎盂擴大和腎實質變薄，組織學檢查顯示腎單位萎縮和間質組織纖維化。

（二）膀胱以下的梗阻　包括膀胱頸部和尿道的病變，梗阻必然影響排尿功能。膀胱既是一個排尿器官，又是一個暫時貯尿的器官。正常膀胱容量約為250～300ml。排尿時，膀胱口的括約肌松弛，而膀胱的逼尿肌收縮，在排尿時膀胱內壓力上升達6.67～8.00kPa（50～60mmHg），逼尿肌可維持其最大收縮力達20s。此后，肌肉因疲勞而需松弛一短時間，以恢復再次收縮的能力。所以在正常排尿時，膀胱收縮一次即應能將貯尿排空，而當有梗阻存在時，不僅尿流變細、緩慢、無力，而且往往需分段排出。如梗阻繼續存在，逼尿肌逐漸增生，膀胱壁變厚，出現小梁，甚至形成憩室，排尿內壓顯著升高，可達13.3kPa（100mmHg）以上。膀胱內壓的增加，最終必然會影響上尿路的功能，特別是減損腎功能，表現在腎小球過濾和腎血漿流速減低，腎小管濃縮能力降低。由于雙側腎臟均受影響，所以最后出現腎功能衰竭，導致尿毒癥。

尿路梗阻使尿液的引流和排出遲緩甚至滯留，這是導致尿路感染的重要條件。在梗阻之上細菌較易生長，感染得以發生、發展。感染又可使腎盂和輸尿管壁松弛，出現纖維組織增生，進一步加重了尿路梗阻。在治療泌尿系感染時，應十分注意有無梗阻因素存在。如有梗阻，則必須去除梗阻原因，否則無論采用何種抗生素都難以控制感染。尿的滯留也有利于結石的形成，而結石本身又可引起更重的梗阻，兩者互為因果。

由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同，臨床病變也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于腎或輸尿管結石，則以疼痛為主；如系先天性狹窄，則往往以泌尿系感染出現；而腫瘤則多表現為間接性無痛血尿；膀胱頸部及膀胱以下的梗阻則必然出現排尿的變化，如排尿費力，尿線細、無力，不能一次排空膀胱的貯尿，需分段排出，甚至形成急性尿潴留。

三、尿路梗阻造成的急診情況

（一）排尿困難　膀胱以上的急性梗阻多由于結石引起，將在尿路結石一節中討論；膀胱以下的梗阻造成排尿困難，甚至完全不能排尿，是泌尿外科最常見的急診情況。在老年男性多由于前列腺增生癥；由于尿道外傷或尿道炎癥，特別是淋球菌尿道炎，治療不當引起的尿道狹窄而出現排尿困難，也是常見的急診。對于不能排尿的癥狀，過去有時稱之為“尿閉”，這和由腎臟本身病變造成的“無尿”易于混淆，后者是沒有尿形成，而前者是腎臟形成尿的功能存在，只是尿貯在膀胱不能排出，稱之為“尿潴留”似更確切。

（二）前列腺增生癥　多發生于50歲以后，前列腺中葉和側葉的腺組織、結締組織和平滑肌組織逐漸增生而形成多發性圓球狀結節，逐漸阻塞后尿道。在早期，患者排尿時不能立即排出，需等待一些時間逐漸用力才能排出，尿線細而無力，射程不遠。當增生的結節不斷生長，尿道的阻塞更為明顯，此時患者排尿更感費力，膀胱中的尿液不能一次排空，需經數次分段排出，且往往有排尿不盡的感覺。膀胱不能完全排空時，剩余尿的存在使膀胱的有效容量減少，同時由于患者膀胱頸部及三角區粘膜常有充血，刺激膀胱，遂使排尿次數增加，出現尿頻及尿急，尿次的增加在夜間更易被注意，患者訴說夜尿增多。在較晚期，尿不能成線，而呈滴瀝狀，此時實際已有慢性尿潴留，膀胱剩余尿量已相當大，有時由于膀胱過度膨脹，內壓很高，尿液可以自行溢出，成為假性尿失禁。由于尿液引流不暢，易于導致感染，炎癥使膀胱頸部及后尿道粘膜水腫、充血，進一步加重梗阻而使尿完全不能排出，成為急性尿潴留。

（三）尿道狹窄　多系尿道長期慢性炎癥或外傷后處理不當所致。如何正確處理尿道外傷，請參見第66章。淋病性尿道炎，在我國絕跡30年后，目前發病又有增加之勢。在急性期如得不到徹底的治療，由于淋球菌侵犯長段尿道粘膜，形成的狹窄因之很長，治療更為困難。尿道狹窄的癥狀主要為排尿不暢、費力，而由于引流不暢又有繼發炎癥出現，炎癥的纖維組織增生可使狹窄日漸發展，同時，尿道粘膜的充血、水腫又加重了梗阻的程度，所以也會出現急性尿潴留。

四、臨床表現

急性尿潴留患者在急診就醫時，表情極為痛苦，病史可提示發病的病因。體檢可見下腹脹滿，叩診為濁音，有時膀胱底可達臍平面。檢查陰莖、尿道口及尿道有無硬的呈索條狀的尿道疤痕組織以除外尿道狹窄。直腸指檢可摸知前列腺的大小，正常的前列腺外形如粟子，底在上而尖向下，底部橫徑約4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，而兩側葉之間可摸得一凹陷，即所謂中央溝。當前列腺增生時，不僅腺體增大，中央溝亦變淺平。在急性尿潴留時，受脹滿膀胱的影響，往往摸到的前列腺比其實際大小要大一些。應在設法排空膀胱之后，再次檢查前列腺，核對是否真正增大，以免診斷失誤。

五、鑒別診斷

應考慮到神經性膀胱的可能，詳細的神經系統檢查是必要的。有些藥物，如抗組胺類藥酚噻嗪，神經節阻滯類藥如胍乙啶、利血平，抗膽堿類藥物如普魯本辛等，在某些病人中也引起排尿障礙，甚至尿潴留。在老年病人，前列腺可能已有增大，這些藥物很可能誘發急性尿潴留。

六、急診處理

在急性尿潴留時，膀胱脹滿，患者異常痛苦，首先應解除尿的潴留。最常用的方法是在無菌操作下，從尿道試放橡皮導尿管。前列腺增生引起的梗阻，當導尿管前端進至后尿道感到有阻力時，稍加推力，一般可以通過。而尿道狹窄則由于疤組織硬且不光滑，尤其外傷引起的疤痕狹窄，受傷尿道的斷端有錯位時則很難通過橡皮導尿管。一般在橡皮導尿管不能通過梗阻時，換用金屬導尿管。對于沒有受過泌尿專業訓練的醫師應十分小心，不然不僅不能通過梗阻，反而造成更多的創傷。使用金屬導尿管時，不應細于Fr.16號，過細的金屬導尿管會在梗阻處穿破尿道而形成假道，使以后的處理更加困難。有一種膠質導尿管，硬度介于金屬和橡皮之間，且其尖端逐漸縮細，并在前端作成各種角度，使其易于通過梗阻部位。

導尿管如能通過梗阻進入膀胱，即可將潴留尿排出，暫時解決患者的痛苦，尿液送常規化驗及細菌培養。對過脹的膀胱，引流要緩慢一些，避免膀胱內壓突然減小而引起出血。導尿管放入膀胱后，不要輕易撤出，因為造成梗阻的原發病變尚未得到治療，再次形成尿潴留的可能性極大。應將導尿管保留在膀胱內，在尿道外口加以固定。

如導尿管不能通過梗阻，可在下腹部經皮膚穿刺膀胱。由于膀胱已脹滿，覆蓋膀胱前壁上部的腹膜已被推向上，脹大的膀胱直接位于腹壁之下，穿刺是安全的。按常規下腹部皮膚滅菌后，鋪無菌巾，操作者戴無菌手套，在下腹正中，恥骨聯合上緣3～4cm處，局部浸潤0.5％～1.0％奴佛卡因麻醉后，用普通20號腰椎穿刺針，直接通過皮膚穿刺膀胱，吸出尿液。穿刺針不能保留，所以最好用套管針穿刺，然后通過套管，放入細的橡皮導尿管，即可保持引流。新式穿刺針是放在導尿管腔內，導管緊貼針芯，穿刺后，抽出針芯，導管留在膀胱內。導管較粗，有利引流。

如果前列腺增生癥已存在較長時期，并已影響雙腎功能，患者情況又不允許做前列腺摘除手術時，可在急診時即作永久性恥骨上膀胱造瘺。如前列腺增生癥并發急性尿潴留，而全身情況良好，可在必要的檢查后，作急診前列腺摘除手術，可經尿道用電切鏡作前列腺手術。但仍以擇期手術為安全。

經尿道電切前列腺增生，方法簡便，創傷小，年邁體弱者也多能耐受。術后只要在尿道內留置導管1～3天。

因尿道狹窄而發生急性尿潴留者，如狹窄可能經手術修復，可先作膀胱穿刺，保留恥骨上引流導管，以后再行修復手術。如狹窄部分過長，經多次修復手術未能成功，也可考慮永久性恥骨上膀胱造瘺。如系前段尿道狹窄，也可行會陰部尿道皮膚造口術。