急診醫(yī)學(xué)/尿路結(jié)石

跳轉(zhuǎn)到：導(dǎo)航, 搜索

急診醫(yī)學(xué)

泌尿系統(tǒng)疾病急診
- 尿路梗阻和結(jié)石
  - 尿路梗阻
  - 尿路結(jié)石

一、尿路結(jié)石所致?lián)p害

泌尿系統(tǒng)各個(gè)器官：腎、輸尿管、膀胱、尿道，都可有結(jié)石癥，但結(jié)石的形成主要是在腎和膀胱。尿路結(jié)石造成的損害有以下幾個(gè)方面。

（一）梗阻　結(jié)石在各個(gè)部位都能造成梗阻，梗阻以上部位則可有積水。結(jié)石由于表面往往不十分光滑，尿液可以從結(jié)石和粘膜縫隙中通過，所以它引起的梗阻常是不全梗阻。同時(shí)影響雙側(cè)腎臟引流受阻的情況也極罕見，因此多不致造成腎功能衰竭、尿毒癥的后果。

（二）局部創(chuàng)傷　較大結(jié)石，或結(jié)石表面粗糙可以使尿路粘膜的移行上皮水腫、充血，甚至上皮脫落形成潰瘍、出血。移行上皮長期受結(jié)石刺激也可能發(fā)生鱗狀上皮變性，甚至引起鱗狀上皮癌。

（三）感染　結(jié)石合并感染時(shí)，感染多是進(jìn)行性的，而且對泌尿系的損害較嚴(yán)重，最常發(fā)生的是大腸桿菌繼發(fā)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎。

二、臨床表現(xiàn)

尿路結(jié)石急診者，主要是腎和輸尿管結(jié)石，尤其是后者引起的急性腎絞痛。

輸尿管結(jié)石除個(gè)別是由于輸尿管本身先有梗阻病變，如狹窄、腫瘤等，尿液潴留而形成結(jié)石，大多數(shù)是較小的腎結(jié)石落入輸尿管的。由于結(jié)石表面多不光滑，所以一般不致造成完全梗阻，但如結(jié)石長期停留在輸尿管內(nèi)，刺激輸尿管粘膜，發(fā)生水腫、感染、纖維組織增生就會(huì)加重梗阻的程度而影響到同側(cè)腎臟的功能。約90％患者出現(xiàn)的癥狀是疼痛，約一半患者表現(xiàn)為劇烈的絞痛，另一半呈腰部或上腹部的鈍痛。絞痛發(fā)作時(shí)，起病可以很突然，數(shù)分鐘內(nèi)就痛得不能忍耐，患者表情痛苦，煩躁不安，在床上翻滾，不能安靜平臥，這和其他因臟器穿孔等引起的急腹癥患者靜臥怕動(dòng)迥然不同。痛沿輸尿管途徑向下放射至恥骨上、腹股溝及會(huì)陰部。絞痛發(fā)作可能短暫、陣發(fā)，或持續(xù)幾小時(shí)后突然中止。但鈍痛可持續(xù)數(shù)日。多數(shù)患者往往伴有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹。在絞痛不明顯的患者，這些胃腸道癥狀容易引起誤診。結(jié)石位于輸尿管下端時(shí)，可引起尿急、尿頻的癥狀。1/3的患者有肉眼血尿。患者一般不發(fā)燒，如有體溫升高則應(yīng)考慮合并感染的可能，這是個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)，因?yàn)槿缬懈腥荆Ｗ栌治春芸煊枰越獬砂l(fā)展成腎積膿。

三、診斷和鑒別診斷

診斷輸尿管結(jié)石一般并不困難，但除確定有無結(jié)石外，尚需明確結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、雙腎功能情況、對尿路造成的梗阻程度、有無感染或其他并發(fā)癥等。

詳細(xì)的病史可提供診斷的線索，例如腹部或腰部的疼痛，痛的部位、性質(zhì)及放射情況，有無血尿等。體檢時(shí)肋脊角可有壓痛，叩擊時(shí)引起疼痛，腹肌可稍有緊張，但不如其他急腹癥明顯。輸尿管下端結(jié)石，在女性已婚患者做陰道檢查，男性患者做直腸檢查有時(shí)可以觸知。尿的常規(guī)化驗(yàn)，約在70％～80％的輸尿管結(jié)石病例中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，在絞痛發(fā)作時(shí)血尿更為明顯。在作尿液鏡檢時(shí)，也應(yīng)注意有無晶體，這對磺胺類藥物結(jié)石的診斷很有價(jià)值。在并發(fā)感染的病例，尿內(nèi)有膿細(xì)胞和細(xì)菌。X線檢查是診斷結(jié)石的主要措施，平片可明確有無結(jié)石，以及結(jié)石的大小、數(shù)目、部位等，靜脈泌尿系造影可顯示腎臟的功能和形態(tài)的變化，且有助于結(jié)石的定位。90％以上的輸尿管結(jié)石可在X線平片上顯影，但有的結(jié)石顯影較差，顯影清楚與否主要由結(jié)石的大小和化學(xué)成分決定。草酸鈣結(jié)石顯影最清楚，其次為碳酸鹽和磷酸鹽結(jié)石。密度較低的結(jié)石，如純尿酸和黃嘌呤結(jié)石，在X線平片上不顯影。輸尿管結(jié)石的陰影需和腸內(nèi)糞便、腸系膜鈣化淋巴結(jié)、靜脈石、骨島、動(dòng)脈粥樣硬化和皮膚上的黑痣相鑒別。靜脈泌尿系造影一般能提供滿意的診斷資料，但在梗阻嚴(yán)重、腎功能已受影響的病例則顯影不良或完全不顯影。因此，有時(shí)需做膀胱鏡檢查，插入輸尿管導(dǎo)管作逆行造影。核素腎圖檢查，簡單易行，可以了解梗阻及腎功能的情況。醫(yī)學(xué)全.在線提供

在鑒別診斷方面應(yīng)和腎腫瘤區(qū)別，腫瘤出血、血塊通過輸尿管時(shí)，也可產(chǎn)生絞痛，但腎腫瘤患者的血尿一般比較嚴(yán)重，X線造影腎盂有充盈缺損或壓迫移位。急性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)也有絞痛及血尿，靜脈泌尿系造影時(shí)患腎不顯影，而逆行造影則顯示正常。急性腎靜脈血栓形成時(shí)尿中除紅細(xì)胞增多外，且有蛋白。X線平片腎影增大，靜脈泌尿系造影僅有少許功能減退，上端輸尿管可能由于靜脈擴(kuò)張形成扇狀花紋。

右側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)和膽囊結(jié)石、闌尾炎相鑒別，膽石癥的疼痛、壓痛及肌肉緊張部位和疼痛的放射，一般均和輸尿管結(jié)石不同，且膽囊結(jié)石不會(huì)產(chǎn)生血尿。

右側(cè)輸尿管結(jié)石常易和急性闌尾炎相混淆，過去的統(tǒng)計(jì)，誤診率竟高達(dá)25％左右。這是因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石常造成胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，右下腹可有壓痛，白細(xì)胞數(shù)也有增高，尿中紅細(xì)胞增多又以結(jié)腸后闌尾可貼近輸尿管來解釋。實(shí)際上在右側(cè)輸尿管結(jié)石的病例，患者腹痛和腹肌緊張的程度不成比例，反跳痛更不如急性闌尾炎那樣明顯，尿中紅細(xì)胞數(shù)更多。協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1000例急性闌尾炎病例，尿中有紅細(xì)胞的僅5例，且均在每高倍鏡野10個(gè)以下。近年來由于注意到這些，誤診率已大為下降。

輸尿管結(jié)石癥也可能導(dǎo)致腹痛、腹脹、肛門不排氣和嘔吐，致擬似急性腸梗阻。但詳細(xì)的病史，體格檢查，腹部壓痛點(diǎn)，特別是腎區(qū)有壓痛和叩擊痛，有血尿等均提供診斷線索。一般腹腔內(nèi)病變的全身癥狀較結(jié)石更為嚴(yán)重。如有疑問則應(yīng)進(jìn)一步檢查以澄清診斷。

四、急診處理

大約80％的輸尿管結(jié)石有自行排出的可能，一般結(jié)石直徑在0.5cm以下自行排出的機(jī)會(huì)較大，直徑0.5～1.0cm時(shí)也有一定機(jī)會(huì)，主要看結(jié)石表面是否光滑。所以只要癥狀可以緩解，同時(shí)并不造成明顯的梗阻時(shí)，宜先采用保守治療，包括止痛、解痙、利尿、防止感染等措施。

在肯定排除了其他急腹癥的可能后，可以使用杜冷丁、嗎啡等止痛劑，同時(shí)給予阿托品解痙。如果不能完全排除其他急腹癥時(shí)，應(yīng)慎重使用止痛藥物，而以解痙為主，嚴(yán)密觀察。局部熱敷，或在急性發(fā)作過去后洗熱水盆浴，也有助于解除痙攣，有利于結(jié)石排出。

在作逆行造影定位檢查時(shí)，可從輸尿管導(dǎo)管注入潤滑劑，幫助結(jié)石排出。如結(jié)石位于輸尿管最下端，在膀胱鏡檢查時(shí)可以看到結(jié)石，可用導(dǎo)管撥動(dòng)，或稍為剪開輸尿管口，助其落入膀胱。近數(shù)年來，泌尿系內(nèi)鏡發(fā)展很快。現(xiàn)用的輸尿管腎盂鏡，經(jīng)膀胱，從輸尿管開口外插入輸尿管，可觀察輸尿管全長，對小的結(jié)石即可用鉗夾出，或用套石籃套出，較大的結(jié)石亦可用超聲碎石探頭將其擊碎，然后沖出。近10年來又發(fā)明了體外震波或超聲碎石機(jī)，對結(jié)石的治療更為方便。又有經(jīng)皮腎鏡可直接觀察到腎盂中的結(jié)石，即便是鹿角狀的嵌頓結(jié)石，配合體外碎石機(jī)使用，大多數(shù)結(jié)石病例已無需再行切開取石手術(shù)。

輸尿管結(jié)石如能落入膀胱，一般均可自尿道排出體外。膀胱結(jié)石的形成多系由于膀胱頸或尿道的梗阻，如前列腺增生癥、后尿道瓣膜、尿道狹窄等。膀胱結(jié)石多不造成急性梗阻，只是在排尿時(shí)可出現(xiàn)突然中斷，變換一下體位又能排出，但如果結(jié)石較小，進(jìn)入后尿道則也能造成急性尿潴留。

尿道結(jié)石位于前段陰莖尿道時(shí)，捫診即可觸知，位于后段尿道時(shí)，經(jīng)仔細(xì)檢查，一般亦可在會(huì)陰部摸到。位于尿道后段的結(jié)石的治療可經(jīng)尿道口放入金屬探子，將結(jié)石推回膀胱，以后再經(jīng)膀胱鏡碎石。目前除用碎石鉗夾碎結(jié)石外，又有液電碎石及超聲碎石等方法。如不能推回亦可切開取石，但如有條件，完全可用內(nèi)鏡碎石。在尿道前段的結(jié)石，可試從尿道口挾取，可先向尿道內(nèi)注入潤滑劑，在皮膚外慢慢將結(jié)石推向尿道口。不應(yīng)輕易切開取石，因術(shù)后很容易產(chǎn)生尿瘺。