小兒周圍淋巴結結核
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周圍淋巴結結核是兒童期肺外結核的最常見類型，可見于各年齡期，但以嬰幼兒及學齡前兒童為最多見。
全身各組淋巴結皆可發生結核，但最多見的是頸、頜下、鎖骨上及腋窩淋巴結。腫大的淋巴結常孤立無痛，質較硬，可移動;少數病人伴長期低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等癥。
目錄 |
小兒周圍淋巴結結核的病因
(一)發病原因
結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。
結核病是由結核桿菌通過呼吸道傳染引起的一種嚴重傳染病。人體除了牙齒和頭發不會被結核桿菌侵犯外，其他各個器官都有可能“中招”。其中，結核桿菌最“青睞”肺，大約80%以上的病人都是肺結核。
我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，發病人數僅次于印度，居世界第二;同時，也是耐多藥結核病疫情較重的國家，我國耐多藥結核病人數約占全球的1/4，每年發病例大概在10萬人左右。
在我們的身體里和空氣中到處都有結核桿菌的蹤影，平時它與我們“和平共處”，在高度緊張時和高壓狀態下，一旦我們身體免疫力下降，它就會“趁虛而入”發病。
結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。
干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發病機制
小兒結核性淋巴結炎都屬原發感染。周圍淋巴結結核是原發結核早期合并癥之一。多數病例發生于結核菌原發感染6～9個月內，一些病例發生于幾年以后。
傳染途徑最多為淋巴血行播散，故周圍淋巴結結核常涉及多組淋巴結，并常與胸腔或腹腔內淋巴結結核同時存在，如鎖骨上、頜下和頸深部下段淋巴結結核繼發于上肺部或腹部的原發結核病灶經縱隔淋巴管向上蔓延所引起。除淋巴血行傳染外，少數周圍淋巴結結核也可由局部初染病灶引流淋巴管直接蔓延來，如眼、耳、鼻、咽以及扁桃體有初染結核病灶時，頸淋巴結可腫大。局部原發灶不易被發現，或短期即消失，而頸淋巴結結核可長期存在。
頸淋巴結結核所以常見，可能與口腔及咽部黏膜下淋巴網特別豐富有關。小兒反復上呼吸道感染，對頸淋巴結潛伏結核病灶的惡化可能有一定促進作用。
小兒周圍淋巴結結核的癥狀
小兒結核性淋巴結炎都屬原發感染。周圍淋巴結結核是原發結核早期合并癥之一。傳染途徑最多為淋巴血行播散，可由下列事實說明：
② 小兒周圍淋巴結結核常與胸腔或腹腔內淋巴結結核同時存在。鎖骨上和頸深部下段淋巴結結核可由胸腔內結核病灶經縱隔淋巴管向上蔓延所引起。
③ 臨床上見到的血行播散型結核常伴周圍淋巴結結核。除淋巴血行傳染外，少數周圍淋巴結結核也可由局部初染病灶引流淋巴管直接蔓延來，如眼、耳、鼻、咽以及扁桃體有初染結核病灶時，頸淋巴結可腫大。局部原發灶不易被發現，或短期即消失，而頸淋巴結結核可長期存在。頸淋巴結結核所以常見，可能與口腔及咽部粘膜下淋巴網特別豐富有關;小兒反復上呼吸道感染，對頸淋巴結潛伏結核病灶的惡化可能有一定促進作用。
除低熱外，缺乏全身癥狀、體征。初期受累的淋巴結腫大，質硬，無痛，邊界清楚，可推動。
病變繼續發展，出現淋巴結周圍炎，多個淋巴結相互粘連，融合成團，與皮膚和深部組織粘著，即不能推動。晚期，淋巴結干酪樣壞死和液化，形成寒性膿腫，肢潰后流出豆渣樣或灰白色稀薄膿液，形成經久不愈的竇道。寒性膿腫可繼發化膿性感染而出現急性炎癥癥狀。
淋巴結可彼此粘連成團塊，或與皮下組織相粘連，極易發生干酪樣變。頸雙側多個淋巴結高度腫大時，可使頸部變粗似牛頸。干酪壞死液化后形成冷膿腫，觸診時表面有波動感。冷膿腫破潰干酪液化物質排出后可形成瘺管，愈合慢，最后形成形狀不規則的瘢痕。當瘺管長期不愈時，經常有少許膿性分泌物排出，日久可引起附近皮膚并發瘰疬性皮膚結核。約70%病例胸片正常。
患兒常呈高度過敏狀態，表現為結素試驗強陽性反應，常伴有皰疹性角膜結膜炎、瞼緣炎、濕疹及結節性紅斑等。
實驗室檢查可見輕度貧血及血沉加快，在有化膿及瘺道形成時，白細胞可增高。淋巴結穿刺可見上皮樣細胞、郎罕巨細胞及干酪樣壞死等特異性結核改變，耐酸染色常可找到抗酸桿菌。
有一特殊類型的淋巴結結核可稱為泛發性淋巴結結核，是全身血行播散的結果。全身多組淋巴結同時或相繼發生結核。其臨床特點為嚴重的全身結核中毒癥狀，熱度甚高，常呈弛張型，持久不退，盜汗明顯，患兒蒼白、消瘦、全身無力，有中等度或嚴重貧血，骨髓檢查可見造血功能抑制現象。曾見2例血紅蛋白低至50～60g/L(5～6g/dl)以下，多次輸血都不能糾正。淋巴結穿刺多次找到大量結核桿菌。
根據結核病接觸史、結素強陽性反應、身體他處結核的存在、結核中毒癥狀及局部癥狀等不難診斷。淋巴結穿刺發現結核病變或找到結核桿菌可肯定診斷。
小兒周圍淋巴結結核的診斷
小兒周圍淋巴結結核的檢查化驗
檢查
詳細詢問病史,如了解淋巴結發生的部位、發展范圍、發展速度,有無結核病史、結核接觸史、卡介苗接種史、結核中毒癥狀及局部癥狀,并進行全面的體格檢查：
(2) B超見淋巴結成圓形或橢圓形,以橢圓形較多見,可見散在或成堆低回聲,內部回聲大多不均勻,邊界清或不清,多為融合、串珠樣形態,也可出現液化或鈣化,亦可出現強光團并伴有聲影。且淋巴結長徑(L)/橫徑(S)≥2 0［5］。
(3) CT掃描示淋巴結增大,病灶以多發、圓形較多見,密度較低,強化掃描時中央密度減低,邊緣密度增強的環狀影,或伴有鈣化影。中央密度減低區提示為干酪樣壞死,且減低程度與壞死液化程度呈正相關,邊緣密度增強為炎癥充血的結果。單發病例周圍脂肪組織間隙清楚。多發病例淋巴結融合成大塊,并周圍脂肪間隙閉塞,淋巴結結構消失。
(4) 血清學PPD IgM、IgG陽性、結核桿菌特異性抗原檢測陽性和PCR技術、DNA探針技術、基因芯片技術檢測結核桿菌DNA陽性。
(5) 結核菌素試驗陽性可協助診斷,但要區分其與卡介苗接種反應,一般兒童強陽性反應或結核菌素試驗從陰性轉為陽性或未接種卡介苗的嬰幼兒呈陽性反應,均提示體內有活動性結核病灶。
(6) 淋巴結穿刺物檢查及針吸結合PCR。穿刺物細胞學檢查如能見到典型的朗格罕斯巨細胞、結核結節和干酪樣壞死等可提示診斷,類上皮細胞不足以診斷結核病。涂片抗酸染色陽性率約為30%,結核桿菌培養陽性率為25%～75%,但Prasad［6］、Verma［7］報告FAC(fineneedleaspira tioncytology)結合PCR可大大提高診斷率,陽性率可達90%以上。結核菌素試驗陽性伴有中毒癥狀的結核感染患兒,雖其胸部X線正側位片多次均為陰性,但借助于淋巴結穿刺涂片檢查卻可發現特殊的結核改變,提示了在兒童原發性結核病中淋巴系統罹患的重要性。
(7) 淋巴結活組織檢查:組織病理學檢查對診斷有決定性意義,陽性率可達90%以上,同時可做淋巴結印片,對其病變細胞做形態學檢查,比病理切片所見更清晰［8］。
(8) 除常規染色鏡檢外,抗酸染色十分重要,特別是鏡下顯示壞死,但非典型干酪樣壞死時,抗酸染色陽性率遠高于肉芽腫性炎癥病變。在無反應性結核組織學上常表現為非特異性炎癥壞死,更有賴于抗酸染色尋找細菌學證據。
與此同時,不要忘記取組織研磨做結核桿菌培養,以便與其它分枝桿菌相區別。
小兒周圍淋巴結結核的鑒別診斷
鑒別診斷
如僅為淋巴結腫大而無寒性膿腫或慢性竇道形成，診斷不易，需與慢性淋巴結炎、惡性淋巴瘤或轉移性淋巴結腫瘤等疾病鑒別。鑒別困難時，可作穿刺或手術活檢。
鑒別診斷應考慮急性化膿性淋巴結炎，最常見者為頸部化膿性淋巴結炎，其發病較急、局部淋巴結急性炎癥現象明顯。周緣血象白細胞及中性多形核粒細胞都明顯增高。這些均有助于鑒別：
⑴慢性淋巴結炎：在淋巴結腫大前，往往有引流部位區域的炎癥，如牙周炎、咽炎、扁桃體炎等，但在原發病灶消失后，鑒別有一定困難。特點是受累淋巴結少，體積小，多能找到原發感染灶，抗炎治療有效;結素試驗一般為陰性。
⑵非結核性分枝桿菌淋巴結炎：主要侵犯上頸和下頜淋巴結，多由瘰疬分枝桿菌所致。特別好發于5歲以下的兒童，多數不伴肺內結核病變，需與結節型和潰瘍型CTL鑒別。抗結核藥物治療效果差，經久不愈，外科治療效果好。確診需病理學或細菌學支持。
⑶傳染性單核細胞增多癥：以左側頸后組多發，中等硬度，不粘連、不化膿，有壓痛。可伴發熱、咽峽炎、皮疹，淋巴細胞計數升高，可達50%～90%，并可出現異形淋巴細胞，嗜異性凝集試驗陽性高達80%～90%。
⑷組織細胞壞死淋巴結炎：多見于青壯年，女性略多于男性，呈亞急性經過，持續高熱，應用抗生素無效，白細胞不升高或輕度下降，應與含干酪的CTL相鑒別，主要依據病理。
⑸頸部放線菌病：多沿下頜緣形成堅韌而不能移動的浸潤，后可紅腫、軟化，逐漸破潰形成若干瘺管，分泌帶有硫磺樣顆粒的稀薄膿液，顯微鏡下可查到放線菌。
重癥淋巴結結核須與何杰金病、白血病及淋巴肉瘤鑒別。何杰金病的淋巴結腫大范圍極廣，每從頸部、胸腔直到腹腔皆有波及。淋巴結腫大發生快，往往壓迫食管及氣管引起吞咽與呼吸困難，或壓迫門靜脈而發生腹水癥狀，但不會發炎、化膿或鈣化。常有反復性發熱(每次發熱約1～2星期)及皮膚發癢。有時可見顯著脾腫大。確診靠活組織檢查。
白血病有特殊血象可資鑒別。淋巴肉瘤病程險惡，很快發生壓迫癥狀如嘶啞及呼吸困難。又常合并胸痛、胸水等。鑒別主要靠活組織檢查。此外，淋巴結結核又應與淋巴結反應性增生包括組織細胞型反應性增生及免疫母細胞性淋巴結病相鑒別，后者臨床特點為弛張高熱，全身淋巴結腫大，肝脾腫大及血沉增快，部分病例有皮疹及關節痛，激素治療有效，確診靠淋巴結活檢。
頸淋巴結結核須與頸部放線菌病相區別。后者頸部大多是沿下頜緣形成堅韌而不能移動的浸潤，后可紅腫、軟化，逐漸破潰形成若干瘺管，分泌帶有硫黃樣顆粒的稀薄膿液，顯微鏡下可查到放線菌。
國外報告非典型分支桿菌所致之頸淋巴結炎極似淋巴結結核，病理檢查無法區分，二者都可有鈣化。診斷靠本癥PPD-B反應陽性及培養分離出細菌后分型肯定。
小兒周圍淋巴結結核的并發癥
患兒常呈高度過敏狀態，表現為結素試驗強陽性反應，常伴有皰疹性角膜結膜炎、瞼緣炎、濕疹及結節性紅斑等。
可形成瘺管，最后形成形狀不規則的瘢痕，可引起附近皮膚并發瘰疬性皮膚結核，泛發性淋巴結結核，有中等度或嚴重貧血。
小兒周圍淋巴結結核的預防和治療方法
小兒大多為首次感染結核桿菌，而且對結核桿菌具有高度敏感性，一旦感染此病，結核病灶周圍常有廣泛的炎性反應，結核菌素試驗呈強陽性反應，并會反復出現皰疹性結膜炎，全身淋巴結腫大，這在成人結核病中是沒有的。
若在孩子的頸部、頜下摸到孤立或成串腫大的淋巴結，特別是家庭中有開放性肺結核病人，且孩子又沒有接種過卡介苗時，更應高度警惕，及時就醫，以便及早診斷治療。
另外要做足以下預防措施：
1.控制傳染源，減少傳染機會 結核菌涂片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療涂片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療 主要用于下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。
(2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。
(4)結素試驗呈強陽性反應者。
(5)結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。
用于化學預防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg.d)，療程6～9個月。父母新患肺結核家中之6歲以下兒童和患結核病產婦所娩出的新生兒，不管結素試驗結果如何，均應給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結素試驗，若呈陽性，則持續用異煙肼到9個月;若結素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。
抗HIV陽性兒童有結核接觸史者不管結素試驗結果如何均應接受異煙肼治療12個月。
兒童接觸之結核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。
兒童應加強身體鍛煉，科學營養，有助于強壯身體、提高免疫力。改善環境衛生，積極預防其它呼吸道傳染病，如麻疹、百日咳等，均對結核病預防有一定的作用。
小兒周圍淋巴結結核的西醫治療
(一) 治療
應重視全身療法，注意營養和休息，給予抗結核藥物，口服異煙肼1一2年。伴有全身毒性癥狀或其他結核病灶時，可加用利福平或鏈霉素等治療。經提高病人的抗病能力和上述抗結核治療后，局部淋巴結病變可停止發展而鈣化。
如多個淋巴結，很大，尚可推動，可行手術切除。如累及淋巴結范圍廣而邊界不清楚，亦無液化現象，可行放射治療。出現寒性膿腫者，可經正常皮膚區抽盡膿液，注入5%異煙肼和10%鏈霉素溶液沖洗，并留置適量于膿腔內，每周重復1一2次。
病變已潰破或形成慢性竇道時，可在局麻下行病灶刮除術，清除干酪樣或不健全的肉芽組織，傷口不縫合，每日用異煙肼或鏈霉素溶液換藥。寒性膿腫繼發化膿性感染時，則應先切開引流排膿，待急性感染控制后再行病灶括除術。
抗結核藥物劑量及療程同活動性肺結核。有高度過敏反應及廣泛的病灶周圍炎時，在抗結核藥物治療的同時可加用激素、大量維生素C及鈣劑，以達到脫敏及消炎的目的。
局部用藥：如淋巴結已形成冷膿腫，可先將膿抽出，然后用SM 0.25～0.5g溶為1～2ml液，或用2.5%異煙肼(INH)液1～2ml，或用10%～20% PAS溶液1～2ml，注入淋巴結內，隔天1次或每周2次，如膿腫已破潰，可用10%PAS軟膏外敷或用小檗堿(黃連素)紗條或1%～2%SM紗條換藥。
中草藥治療方面，根據筆者不多的臨床實踐，認為貓爪草流浸膏內服療效較好;此外又可用內消連翹丸、內消瘰疬丸、夏枯草膏或三草湯(貓爪草、夏枯草、葎草)。對軟化或已破潰的淋巴結，局部用貓爪草軟膏有促使干酪壞死物質清除和潰瘍愈合的良好效果。對已破潰者可外敷龍珠膏直至愈合。
多個大的、有干酪樣變的淋巴結核久治不愈者可采用手術切除。
(二)預后
一般預后良好，病變吸收治愈、鈣化或形成瘢痕;
泛發性淋巴結結核病病程經過多不良，預后差。
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