大咯血
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聲門以下呼吸道或肺組織出血，經口排出者稱為“咯血”(Hemoptysis)。其表現可以是痰中帶血或大量咯血。因此臨床上常根據病人的咯血量多少，將其分為：少量咯血、中等量咯血和大咯血。通常大咯血是指：1次咯血量超過100ml，或24h內咯血量超過600ml以上者。
需要強調的是，對咯血病人病情嚴重程度的判斷，不要過分拘泥于咯血量的多少，而應當結合病人的一般情況，包括營養狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發紺等，進行綜合判斷。對那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故對這類病人亦應按照大咯血的救治原則進行救治。
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大咯血的病因
(一)發病原因
肺臟有兩組血管，即肺循環和支氣管循環。起于右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支為低壓系統，提供著肺臟約95%的血供。支氣管動脈發自于主動脈，為高壓系統，一般向肺臟提供約5%的血液，主要向氣道和支撐結構供血。據統計，在大咯血病人當中90%的出血來自支氣管循環，而出血來自肺循環者僅占10%左右。
目前已知可引起咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同，可將其分為4大類，即：①氣管、支氣管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。
根據最近的內外科系列綜合研究，在上述常見病因中，引起大咯血的常見病因依次為：①支氣管擴張(約占30%);②肺癌(約占20%);③肺結核(約占15%～20%)。
(二)發病機制
大咯血是由于支氣管及其周圍組織炎癥和支氣管阻塞所致的支氣管壁的毀損和管腔擴張、變形，常伴有毛細血管擴張或支氣管動脈和肺動脈絡末支擴張等吻合，形成動脈瘤破裂，故可反復大量咯血。
大咯血的癥狀
反復咯血可長達數年或數十年，程度不等，從少量血痰到大量咯血不等，咯血量與病情嚴重程度有時不一致。有些病人平素無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，以反復咯血為主要表現。
一般經過詢問病史和體檢以及上述各項檢查之后，對大咯血的病因多可作出正確的診斷。咯血常為全身疾病臨床表現的一部分，全面、細致的體格檢查將有助于咯血的病因診斷。
大咯血的診斷
大咯血的檢查化驗
1.血液學檢查 炎癥時白細胞總數常增多，并有核左移。如發現有幼稚型白細胞則應考慮白血病的可能。嗜酸性粒細胞增多常提示有寄生蟲病的可能。有出血性疾病時，應測定出凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數等，必要時作骨髓檢查。
2.痰液檢查 通過痰涂片和培養，查找一般致病菌、結核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細胞等。
1.胸部X線檢查 胸部X線片對咯血的診斷意義重大，故應作為常規檢查項目。要求多個體位投照，必要時還應加照前弓位、點片及斷層片。胸片上出現沿支氣管分布的卷發狀陰影，多提示支氣管擴張;液平多見于肺膿腫;實質性病變多考慮肺部腫瘤。值得注意的是，在病灶大量出血時血液可被吸入鄰近氣道，此種吸入可導致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易與肺部實質性病變相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周內吸收，故再次攝片將有助于兩者鑒別。
2.胸部CT 是一項非侵襲性檢查，對肺功能障礙者較為安全。但對活動性大咯血患者，一般應在咯血停止后進行。與普通X線胸片相比，在發現與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面，CT檢查有其獨特的優勢。在評價穩定期支氣管擴張病人方面，胸部CT已基本取代了支氣管造影。國外的一項研究報告，CT對囊狀支氣管擴張的敏感性為100%，對柱狀支氣管擴張的敏感性為94%;特異性均為100%。受價格因素影響，目前對大咯血病人，胸部CT仍只作為二線檢查項目。
3.支氣管鏡檢查 對大咯血病因診斷不清，或經內科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查。其依據是：
(1)早期施行支氣管鏡檢查可更加準確地確定出血部位。
(2)可顯著提高咯血病因診斷的正確率。
(3)為治療方法的選擇和實施提供依據(如外科手術，支氣管動脈栓塞術等)。
(4)可直接對出血部位進行局部止血。
支氣管鏡的種類可分為硬質支氣管鏡和可屈支氣管鏡(即纖維支氣管鏡)。通常外科醫生多喜歡選用硬質支氣管鏡，而肺科醫生則更偏愛纖維支氣管鏡。相比較而言，纖維支氣管鏡具有操作簡便，無需全身麻醉，可見區域廣且損傷小等優點，故已被臨床廣泛采用。然而，一旦出血量超過纖維支氣管鏡的吸引能力，或反復出現血凝塊玷污和堵塞纖維支氣管鏡等情況時，應改用硬質支氣管鏡來進行檢查?；蚪o予氣管插管，以防止出血量過大而造成窒息，同時也便于纖維支氣管鏡吸引管腔或末梢被血凝塊堵塞后的退出清洗和再入。應當強調，咯血期間進行支氣管鏡檢查具有一定危險性。因此，檢查前應作好必要的搶救準備，尤其是對窒息的搶救準備。同時應注意檢查過程中的給氧以及心電圖、血壓、氧飽和度等的監測，減少不良后果的發生。
4.支氣管造影 隨著胸部CT及纖維支氣管鏡的廣泛應用，現已能夠對直徑僅幾毫米的氣道進行直視觀察。加上支氣管造影檢查的操作過程，具有造成病人低氧和支氣管痙攣的潛在危險，大咯血病人往往難以耐受。因此，對于近期或活動性咯血病人而言，其診斷價值相當有限。目前，支氣管造影主要用于：①為證實局限性支氣管擴張(包括隔離的肺葉)的存在;②為排除擬行外科手術治療的局限性支氣管擴張病人存在更廣泛的病變。
5.血管造影
(1)選擇性支氣管動脈造影：近年的1組資料顯示，306例咯血病人中，出血來自支氣管動脈者280例(占91.5%)，來自肺動脈者26例(僅占8.5%)。另1組對72例大咯血病人的研究發現，出血來自肺動脈者也僅占8.4%。可見咯血病人的出血，絕大部分來自支氣管動脈系統。選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的準確部位，同時還能夠發現支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環-肺循環交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據。
(2)肺動脈造影：對空洞型肺結核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血;以及懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形存在者，應在作選擇性支氣管動脈造影的同時，加作肺動脈造影。
6.同位素掃描 出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷。
大咯血的鑒別診斷
對于反復咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，且胸片上有環狀或條紋狀陰影或有囊腫形成者多考慮支氣管擴張;而年輕患者，尤其是女性患者，反復發作的慢性咯血而無其他癥狀者，多支持支氣管腺瘤的診斷;40歲以上男性吸煙患者，伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕，應高度懷疑原發性肺癌可能;既往有結核病史近期在咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦等癥狀，多提示空洞性肺結核可能;咯血伴發熱、咳惡臭痰提示有肺膿腫存在的可能;有近期胸部鈍性外傷史應考慮肺挫傷;對于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，應考慮肺栓塞及其他累及胸膜的病變;如出現皮膚、黏膜、牙齦出血，常常提示有凝血機制障礙。
咯血開始時患側肺野呼吸音常減弱、粗糙或出現濕性啰音，健側肺野呼吸音多正常。支氣管疾病所引起的出血，一般出血量較大，聽診時患側?？陕劶案鞣N不同性質的啰音，全身癥狀不嚴重。胸膜摩擦音的出現，常提示病變累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺膿腫等。肺動脈壓力增高提示為原發性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、反復慢性的肺栓塞;體循環動、靜脈交通或在肺野區聞及血管雜音者，支持遺傳性出血性毛細血管擴張癥伴肺動脈畸形;局限于較大支氣管部位的哮鳴音，多提示有致該處支氣管不完全阻塞的疾病存在，如支氣管肺癌或支氣管異物。
大咯血的并發癥
大咯血的預防和治療方法
大咯血的西醫治療
(一)治療
1.一般處理 對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫護人員應指導病人取患側臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理。咯血期間，應盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時，還應鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張，可用小劑量鎮靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注。對頻發或劇烈咳嗽者，可給予鎮咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d;或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要時可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。但對年老體弱患者，不宜服用鎮咳藥。對肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
2.止血治療
(1)藥物止血：
①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內血流量銳減，肺循環壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的。具體用法：垂體后葉素5～10U 25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注(10～15min注畢);或垂體后葉素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時6～8h重復1次。用藥過程中，若病人出現頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應時，應注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應慎用或不用。
②血管擴張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時體循環血管阻力下降，回心血量減少，肺內血液分流到四肢及內臟循環當中，起到“內放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：
A.酚妥拉明：為α受體阻滯劑，一般用量為10～20mg 5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天。國內外均有報道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發生，用藥期間應臥床休息。對血容量不足患者，應在補足血容量的基礎上再用此藥。
B.普魯卡因：常用劑量為50mg 25%葡萄糖液20～40m1，靜脈注射，4～6h;或300～500mg 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。首次用此藥者，應作皮試。
③阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。
④一般止血藥：主要通過改善凝血機制，加強毛細血管及血小板功能而起作用。如：
A. 氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。具體用法：氨基己酸(EACA) 6.0g 5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d;或氨甲苯酸(PAMBA)0.1～0.2g 25%葡萄糖液20～40ml中，緩慢靜注，2次/d，或氨甲苯酸(PAMBA)0.2g 5%葡萄糖液250ml中，靜滴，1～2次/d。
B.酚磺乙胺：具有增強血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達到止血效果：具體用法：酚磺乙胺0.25g 25%葡萄糖液40m1，靜注，1～2次/d;或酚磺乙胺0.75g 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。
C.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇屬)的毒液經過分離和提純而制備的一種凝血酶。每安瓿含1個克單位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血時間會縮短至1/2或1/3，其效果可保持2～3 天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險。本品可供靜脈或肌內注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0～2.0KU，兒童0.3～1.0KU，注意用藥過量會使其功效下降。
此外尚有減少毛細血管滲漏的卡巴克絡(安絡血);參與凝血酶原合成的維生素K;對抗肝素的魚精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。
(2)支氣管鏡在大咯血治療中的應用：對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應及時進行纖維支氣管鏡檢查。其目的：一是明確出血部位;二是清除氣道內的陳血;三是配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進行有效地止血。出血較多時，一般先采用硬質支氣管鏡清除積血，然后通過硬質支氣管鏡應用纖維支氣管鏡，找到出血部位進行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：
①支氣管灌洗：采用4℃冰生理鹽水50ml，通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min后吸出，連續數次。一般每個病人所需的灌洗液總量以500ml為宜。國外曾報道了1組23例大咯血病人，采用此方法治療后，所有病人的咯血均得到了控制，其中2例患者在灌洗后幾天再度出血，但第2次采用同樣方法灌洗后出血停止。筆者亦曾多次采用此法治療大咯血病人，收效甚佳。推測冰鹽水灌洗使得局部血管收縮，血流減慢，從而促進了凝血。
②局部用藥：通過纖維支氣管鏡將(1∶20000)腎上腺素溶液1～2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進凝血的作用，止血效果肯定。另外還有人報道，在40U/ml的凝血酶溶液5～10m1中，加入2%的纖維蛋白原溶液5～10ml，混勻后滴注在出血部位，其止血效果更好。
③氣囊填塞：經纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過導管向氣囊內充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達到止血的目的。同時還可防止因出血過多導致的血液溢入健肺，從而有效地保護了健側肺的氣體交換功能。一般氣囊留置24～48h以后，放松氣囊，觀察幾小時后未見進一步出血即可拔管。1組14例經氣囊填塞技術治療的大咯血患者，其中10例出血得到控制。經6周到9個月的隨訪，無再出血發生。另外，氣囊填塞技術還常被用于動脈栓塞及外科手術患者的術前支持。操作過程中，應注意防止因氣囊充氣過度及留置時間過長，而引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發生。
(3)選擇性支氣管動脈栓塞術：根據肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供，兩套循環系統間常存在潛在交通管道，并具有時相調節或相互補償的功能。當支氣管動脈栓塞后，一般不會引起支氣管與肺組織的壞死，這就為支氣管動脈栓塞術治療大咯血提供了客觀依據。近20年來，動脈栓塞術已被廣泛應用于大咯血病人的治療。尤其是對于雙側病變或多部位出血;心、肺功能較差不能耐受手術或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者，動脈栓塞治療是一種較好的替代手術治療的方法。
栓塞治療通常在選擇性支氣管動脈造影，確定了出血部位的同時進行。但當患者X線胸片陰性、雙側均有病變或一側病變不能解釋出血來源時，選擇性支氣管動脈造影將無法進行。這時先行纖維支氣管鏡檢查，常能幫助明確大咯血的原因及出血部位，從而為選擇性支氣管動脈造影和支氣管動脈栓塞術創造條件。一旦出血部位明確以后，即可采用吸收性明膠海綿(明膠海綿)、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞材料，將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞。如果在支氣管及附屬系統動脈栓塞以后，出血仍持續存在，需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂。此時還應對肺動脈進行血管造影檢查，一旦明確病變存在，主張同時做相應的肺動脈栓塞。支氣管動脈栓塞術治療大咯血的近期效果肯定，一般文獻報道有效率可達80%左右。但這畢竟只是一種姑息療法，不能代替手術、消炎、抗癆等病因治療。
注意當造影顯示，脊髓動脈是從出血的支氣管動脈發出時，栓塞是禁忌的，因為這有造成脊髓損傷和截癱的危險。
(4)放射治療：有文獻報道，對不適合手術及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療可能有效。推測放療引起照射局部的血管外組織水腫，血管腫脹和壞死，造成血管栓塞和閉鎖，起到止血效果。
3.手術治療 絕大部分大咯血病人，經過上述各項措施的處理后出血都可得到控制。然而，對部分雖經積極的保守治療，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者，應考慮外科手術治療。
(1)手術適應證：①24h咯血量超過1500ml，或24h內1次咯血量達500ml，經內科治療無止血趨勢。②反復大咯血，有引起窒息先兆時。③一葉肺或一側肺有明確的慢性不可逆性病變(如支氣管擴張、空洞性肺結核、肺膿腫、肺曲菌球等)。
(2)手術禁忌證：①兩肺廣泛的彌漫性病變，(如兩肺廣泛支氣管擴張，多發性支氣管肺囊腫等)。②全身情況差，心、肺功能代償不全。③非原發性肺部病變所引起的咯血。
(3)手術時機的選擇：手術之前應對病人進行胸片、纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時應對病人的全身健康狀況，心、肺功能有一個全面的評價。對無法接受心、肺功能測試的患者，應根據病史、體檢等進行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計，力求準確。手術時機以選擇在咯血的間隙期為好。此期手術并發癥少，成功率高。據國外的1組資料顯示，在活動性大咯血期間施行手術，死亡率可高達37%，其中絕大部分病人的直接死亡原因是由于手術期間的血液吸入所致。相反在咯血間隙期手術，其死亡率僅為8%?？梢?，手術選擇在大咯血間隙期進行，可明顯降低死亡率。
4.并發癥的處理
(1)窒息：大咯血病人的主要危險在于窒息，這是導致病人死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治過程中，應時刻警惕窒息的發生。一旦發現病人有明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓、一側(或雙側)呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的臨床表現時，應立即采取以下措施，全力以赴地進行搶救。
①盡快清除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢：迅速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成45℃～90℃角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲。并拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內的積血。同時將口撬開(注意義齒)，清理口咽部的積血，然后用粗導管(或纖支鏡)經鼻插入氣管內吸出積血。
②吸氧：立即給予高流量的氧氣吸入。
③迅速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，并根據需要給予呼吸興奮劑、止血藥物及補充血容量。
④絕對臥床：待窒息解除后，保持病人于頭低足高位，以利體位引流。胸部可放置冰袋，并鼓勵病人將氣道內積血咳出。
⑤加強生命體征監測，防止再度窒息發生：注意血壓、心率、心電、呼吸及血氧飽和度等的監測，準備好氣管插管及呼吸機等設施，以防再窒息。
(2)失血性休克：若患者因大量咯血而出現脈搏細速、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差減少，甚至意識障礙等失血性休克的臨床表現時，應按照失血性休克的救治原則進行搶救。
(3)吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出現發熱，體溫38℃左右或持續不退，咳嗽劇烈，白細胞總數升高、核左移、胸片示病變較前增多，常提示合并有吸入性肺炎或結核病灶播散，應給予充分的抗生素或抗結核藥物治療。
(4)肺不張：由于大量咯血，血塊堵塞支氣管;或因病人極度虛弱，鎮靜劑、鎮咳劑的用量過度，妨礙了支氣管內分泌物和血液排出，易造成肺不張。肺不張的處理，首先是引流排血或排痰，并鼓勵和幫助病人咳嗽。若肺不張時間不長，可試用氨茶堿、α-糜蛋白酶等，霧化吸入，濕化氣道，以利于堵塞物的排出。當然消除肺不張的最有效辦法，是在纖維支氣管鏡下進行局部支氣管沖洗，清除氣道內的堵塞物。
(二)預后
盡管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率卻高達7%～32%，故應引起足夠的重視。
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