呼吸病學(xué)/肺炎

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肺炎(pneumonia)是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，可由多種病原體引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射性、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常見病，我國每年約有250萬例肺炎發(fā)生，12.5萬人因肺炎死亡，在各種致死病因中居第5位。老年或機(jī)體免疫力低下者（用免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮、艾滋病、或久病體衰者）伴發(fā)肺炎時(shí)，病死率尤高。

正常的呼吸道防御機(jī)制（支氣管內(nèi)纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)的吞噬細(xì)胞等）使氣管隆凸以下的呼吸道無菌。許多因素可以損傷這些防御功能和人體免疫力，致使病原菌到達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤。臨床上有發(fā)熱、心悸、氣促、肺浸潤、炎癥體征和某些X線表現(xiàn)。氣體交換亦受到不同程度的障礙。除某些由葡萄球菌和革蘭染色陰性菌所致的壞死性病變外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可以恢復(fù)其原來的結(jié)構(gòu)和功能。

肺炎可按病因和解剖加以分類。按病因分類更有利于選用合適的抗生素或化學(xué)藥物進(jìn)行治療。臨床診斷時(shí)亦可將兩種分類結(jié)合起來。

一、病因分類

從痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣管灌洗液的鏡檢和病原體培養(yǎng)，活檢肺組織以及血清學(xué)檢查等有助于辨明感染的病原體。

（一）細(xì)菌性肺炎

1.需氧革蘭染色陽性球菌，如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。

2．需氧革蘭染色陰性菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。

3．厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。

（二）病毒性肺炎　如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。

（三）支原體肺炎　由肺炎支氣體引起。

（四）真菌性肺炎　如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。

（五）其他病原體所致肺炎　如立克次體（如Q熱立克次體）、衣原體（如鸚鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲（如卡氐肺孢子蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。機(jī)體免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲、軍團(tuán)菌、鳥形分支桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。

在上述眾多病因中，細(xì)菌性肺炎最為常見，約占肺炎的80％。在院外感染的肺炎中，以往致病菌大多數(shù)（90％）為肺炎球菌；近二三十年來，由于抗生素廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生很大變化，但仍以肺炎球菌為主（約40％），其余還有金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌。在非細(xì)胞感染中，病毒性、支原體肺炎很常見，后者約占成人肺炎的20％，在密集人群中可高達(dá)50％。近年來肺真菌病發(fā)病率亦逐漸上升，如白色念珠菌、曲菌等。

在醫(yī)院內(nèi)感染所致細(xì)菌性肺炎中，肺炎球菌約占30％，金黃色葡萄球菌占10％，而需氧革蘭染色陰性桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等）則增至約50％，其余為耐青霉素G的金黃色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往較少報(bào)道的病原體（如軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲、衣原體等）相繼出現(xiàn)，一些非致病菌也在適宜條件下成為機(jī)會(huì)致病菌。住院病人多數(shù)免疫功能低下，加以使用抗癌藥物、免疫抑制劑等，以及多種醫(yī)源性因素（如留置各種導(dǎo)管、輔助呼吸、霧化吸入等的污染）和抗生素的不恰當(dāng)使用，以致病原體更趨復(fù)雜多變。革蘭染色陰性桿菌肺炎的病死率仍高（30％－40％），老年及重危患者尤為難治。住院病人有的已有嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭、營養(yǎng)不良和酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，故診治肺炎的同時(shí)還要全面兼顧，采取綜合措施。

物理化學(xué)和過敏因素亦可引起肺炎。放射線可以損傷肺組織，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，接受劑量愈大（超過20Gy），放射性肺炎程度愈嚴(yán)重，可以發(fā)生肺廣泛纖維化。吸入化學(xué)物質(zhì)，包括刺激性氣體和液體，可以發(fā)生支氣管及肺損傷，嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。機(jī)體對(duì)某些過敏原（外界侵入時(shí)、感染性的或自身免疫性的）發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或異常免疫反應(yīng)，肺部形成嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥，可為斑片、云霧狀散在或游走性病灶，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，伴有輕或重的呼吸系統(tǒng)癥狀。

本章著重介紹臨床較常風(fēng)的由細(xì)菌、支原體和真菌所引起的肺炎。

二、解剖分類

1．大葉性（肺泡性）肺炎　病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。典型病例表現(xiàn)為肺實(shí)變，而支氣管一般未被累及。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結(jié)核菌，以及一些革蘭陰性桿菌亦能引起肺段或肺葉的整片炎癥。由金黃色葡萄球菌和克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，容易形成空洞。

2、小葉性（支氣管性）肺炎　病原體通過支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的重危病人。病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常聞及濕啰音，無實(shí)變的體征和X線征象。由于下葉常受累，X線顯示為沿著肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。

3．間質(zhì)性肺炎　以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹和成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍受累，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。由于病變?cè)诜蔚拈g質(zhì)，故呼吸道癥狀輕，異常體征也不多。X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有許多小片肺不張陰影。

幾種常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用見表2-7-1。

表2-7-1 常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用

致病菌	癥狀、體征	X線征象	首選抗生素	其它選擇
肺炎球菌	急起病、寒戰(zhàn)高熱銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征	肺葉或肺段實(shí)變，無空洞	青霉素G	紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）
葡萄球菌	急起病寒戰(zhàn)高熱膿血痰氣臭、毒血癥狀明顯	肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞，膿胸、肺氣囊	耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基甙類	青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、克林霉素、萬古霉素、紅霉素、優(yōu)立新、多粘菌素B、奧格門丁
克雷白桿菌	急起病、寒戰(zhàn)高熱全身衰弱、痰稠，可轉(zhuǎn)紅色、膠胨狀	肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、小間隙下墜	氨基甙類加半合成廣譜青霉素（如哌拉西林）	二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優(yōu)立新
綠膿桿菌	院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、痰膿，可呈蘭綠色	彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫	同上	頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南
大腸桿菌	原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼吸困難	支氣管肺炎膿腔、膿胸	同上	氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素
流感桿菌	似急性肺炎、高熱呼吸困難、衰竭	支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無空洞	氨芐西林	阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢呋辛）優(yōu)立新、氯霉素加氨基甙類、氧氟沙星、奧格門丁
軍團(tuán)菌	高熱、肌痛、相對(duì)緩脈	下葉斑片狀浸潤、進(jìn)展迅速、無空洞	紅霉素	利福平、四環(huán)素、SMZ-TMP、多西環(huán)素
厭氧菌	吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯	支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫	青霉素G	克林霉素、甲硝唑、優(yōu)立新、奧格門丁
支原體	緩起病、可小流行、發(fā)熱、乏力、肌痛	下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎，3-4周自行消散	紅霉素	四環(huán)素族
念珠菌、曲菌	久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰	兩肺中下野紋理加深、空洞內(nèi)可有曲菌球	氟康唑、兩性霉素B	氟胞嘧啶、酮康唑