傳染病學(xué)/狂犬病
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狂犬病（rabies）又稱恐水癥（hydrophobia），為狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物。人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐懼不安、怕風(fēng)恐水、流涎和咽肌痙攣，終至發(fā)生癱瘓而危及生命。
目錄 |
病原學(xué)
狂犬病病毒屬核糖核酸型彈狀病毒。狂犬病毒具有兩種主要抗原。一種為病毒外膜上的糖蛋白抗原，能與乙酰膽堿受體結(jié)合使病毒具有神經(jīng)毒性，并使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體。中和抗體具有保護作用。另一種為內(nèi)層的核蛋白抗原，可使體內(nèi)產(chǎn)生補體結(jié)合抗體和沉淀素，無保護作用。從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱自然病毒或街毒（stree virus），其特點是毒力強，但經(jīng)多次通過兔腦后成為因定毒（fixed virus），毒力降低，可制做疫苗。
狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺類化合物（新潔爾滅）等滅活。其懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，對酚有高度抵抗力。在冰凍干燥下可保存數(shù)年。
流行病學(xué)
狂犬病在世界很多國家均有發(fā)生。我國解放后由于采取各種預(yù)防措施，發(fā)病率明顯下降。近年因養(yǎng)狗逐漸增多，故發(fā)病率有上升的趨勢。
（一）傳染源發(fā)展中國家的狂犬病主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者約占80～90%，其次為貓和狼，發(fā)達國家由于狗狂犬病被控制，野生動物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。患病動物唾液中含有多量的病毒，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。
（二）傳播途徑 主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病。此外，亦有經(jīng)呼吸道及消化道感染的報道。
（三）傳播途徑 人對狂犬病普遍易感，獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季發(fā)病率低于其他季節(jié)。
發(fā)病機理與病理變化
狂犬病病毒對神經(jīng)組織有很強的親和力。發(fā)病原理分為三個階段：①局部組織內(nèi)小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約4～6日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時病人無任何自覺癥狀。②從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。③向各器官擴散期。病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。
病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，腦膜多正常。腦實質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯，是因病毒沿受傷部位轉(zhuǎn)入神經(jīng)，經(jīng)背根節(jié)、脊髓入腦，故咬傷部位相應(yīng)的背根節(jié)、脊髓段病變常很嚴(yán)重。延髓、海馬、腦橋、小腦等處受損也較顯著。
多數(shù)病例在腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見到1至數(shù)個圓形或卵圓形、直徑約3～10μm 的嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體（Negri body）。常見于海馬及小腦浦頃野組織的神經(jīng)細(xì)胞中，偶亦見于大腦皮層的錐體細(xì)胞層、脊髓神經(jīng)細(xì)胞、后角神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)等。內(nèi)基小體為病毒集落，是本病特異且具有診斷價值的病變，但約20%的患者為陰性。
此外，唾液腺腺泡細(xì)胞、胃粘膜壁細(xì)胞、胰腺腺泡和上皮、腎上管上皮、腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞等可呈急性變性。
臨床表現(xiàn)
潛伏期長短不一，短的10日，長的1年，多數(shù)1～3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。
典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：
（一）前驅(qū)期 大多數(shù)患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)1～4日。
（二）興奮期或痙攣期 患者多神志清楚而處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為極度恐懼，煩燥，對水聲，風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。
恐水是本病的特殊癥狀，但不一定每例均有，亦不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水、見水、流水聲或談及飲水時，可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。
怕風(fēng)亦本病常見的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等，也可引起同樣發(fā)作。
由于植物神經(jīng)功能亢進，患者出現(xiàn)大汗流涎、體溫可達40℃以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴大，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重，部分病人出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等。病程進展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1～3日。
（三）麻痹期 痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為6--18小時。
診斷
（一）臨床診斷 根據(jù)患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體。
（二）實驗室檢查
1．血象 白細(xì)胞總數(shù)12～30×109/L不等，中性粒細(xì)胞多在80%以上。
2．免疫學(xué)試驗
（1）熒光抗體檢查法：取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)元纖維的皮膚切片，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。
（2）酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測狂犬病毒抗原：可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗可見效價上升，曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷為本病。
（3）病毒分離：病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動物，分離病毒，經(jīng)中和試驗鑒定可以確診，但陽性率較低。
（4）內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織印壓涂片或作病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率約70～80%。
鑒別診斷
本病應(yīng)與病毒性腦炎、破傷風(fēng)、格---巴綜合征、脊髓灰質(zhì)炎、假性恐水癥、接種后腦脊髓炎、神經(jīng)官能癥等疾病相鑒別。
治療
（一）一般處理 單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫(yī)護人員最好是經(jīng)過免疫接種者，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒。
（二）加強監(jiān)護 患者常于出現(xiàn)癥狀后3～10日內(nèi)死亡。致死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強監(jiān)護。
（三）對癥處理 補充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時給脫水劑。必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強心劑。
（四）高價免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用 高價免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時行疫苗接種。
（五）干擾素 可試用。
預(yù)防
（一）加強動物管理，控制傳染源：
1．大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害。
2．野犬應(yīng)盡量捕殺。
3．家犬應(yīng)嚴(yán)格禁錮。并進行登記和疫苗接種。
4．狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴(yán)禁剝皮吃肉。
（二）傷口處理 主要為清創(chuàng)，立即用20%肥皂水和清水反復(fù)徹底清洗傷口和搔傷處，至少20分鐘，再用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用1%新潔爾滅液沖洗，以清除和殺死病毒。如有高效價免疫血清，皮試后可在創(chuàng)傷處作浸潤注射。傷口不縫合。亦可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。
（三）預(yù)防接種對獸醫(yī)、動物管理人員、獵手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作預(yù)防接種。原則上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1～3年加強免疫1次。對被狼、狐、狗、貓等動物咬傷者，應(yīng)作預(yù)防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說明接種，與此同時加用免疫血清，效果更佳。
參看
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