角膜外緣有棕綠色色素環
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角膜外緣有棕綠色色素環是肝豆狀核變性的癥狀之一。由于患者體內缺乏血漿銅藍蛋白不能與銅結合以致大量銅沉積于肝腦(豆狀核)、角膜和腎臟，導致銅代謝障礙并引起一系列內臟功能和組織上的損害;最常見的部位是腦基底核、小腦、大腦皮質、角膜、肝、腎等處。
目錄 |
角膜外緣有棕綠色色素環的原因
發病原因
常染色體隱性單基因遺傳疾病有陽性家族史者約占20%～30%大多數系同胞一代發病。發現其基因至少存在25種突變，定位于染色體13。至于其基因缺陷是結構基因或控制基因尚未確定有的文獻報道近親婚配者發病率較高但尚有爭議。
由于患者體內缺乏血漿銅藍蛋白不能與銅結合以致大量銅沉積于肝腦(豆狀核)、角膜和腎臟，導致銅代謝障礙并引起一系列內臟功能和組織上的損害;最常見的部位是腦基底核、小腦、大腦皮質、角膜、肝、腎等處。病理變化主要在豆狀核，大腦皮質也可受損病理切片可見殼核和尾狀核神經細胞變性或消失，且為星形細胞代替。若銅在肝內大量沉積可出現肝大，急性或慢性肝炎和肝硬化、肝萎縮。
發病機制
本病的發病機制有下列假說：
1.膽道排銅障礙經用64Cu或67Cu放射性核素檢查發現患者為肝膽系統排銅減少從而使銅在肝臟或其他臟器及組織中大量沉積這是較為引人注目的一個假說。
2.細胞內異常蛋白質的存在持此假說者認為突變基因的產生物是細胞內一種異常的蛋白質，或者由異常的酶導致蛋白質不完全水解形成異常的多肽這種異常的蛋白質或多肽主要存在肝、腦腎等組織中，并對銅具有異常強的親和力從而阻礙了銅藍蛋白的合成，使銅在組織中沉積起來。
3.溶酶體缺損肝細胞溶酶體的缺損則早期不能將銅集中到溶酶體，以后又不能把銅釋放到膽汁中被排出導致銅在肝臟或其他組織中大量沉積。
4.銅藍蛋白合成障礙Matsuda(1974)用放射免疫法測得患者血清中有正常原銅藍蛋白含量，提示患者體內銅與原銅藍蛋白合成過程受阻。
病理變化主要發生在豆狀核大腦皮質也可受損。肉眼觀察大腦的外形是正常的切面可見紋狀體萎縮并呈棕色殼核常有空洞形成病理切片檢查可見殼核和尾狀核神經細胞變性或消失，且被星形細胞代替。有的形成典型的Alzheimer細胞，繼而發生退行性變。特殊染色可發現受損區的毛細血管周圍有銅的沉積。
本病肝硬化初期為脂肪變性嚴重時有肝細胞壞死。肝硬化晚期肝臟體積縮小，呈小葉性硬化表面有細小的結節。病理切片可見正常、退化、恢復的肝細胞區呈不規則的交錯分布，并有結締組織及小膽管增生現象。
角膜外緣有棕綠色色素環的診斷
絕大多數為緩慢起病，初期多出現錐體外系癥狀，如肢體震顫擺動肌張力增高不自主運動等以精神障礙首發者約占20%，兒童患者多以精神異常為首發癥狀表現為情緒異?；驅W習能力下降。
1.起病絕大多數患者為緩慢起病;少數為亞急性病程進展較快;后者多見于兒童或少年患者。首發癥狀以錐體外系癥狀較常見，以精神障礙為首發癥狀者約占20%左右。兒童患者多以精神癥狀起病，表現為情緒異?；驅W習能力下降。
2.精神癥狀肝豆狀核變性的癥狀呈多樣化，即有情緒異?；騻€性特點的變化在疾病過程中可出現類似情感性精神癥狀或精神分裂癥樣表現，在疾病晚期則以智能減退較為明顯，嚴重者呈現癡呆狀態。
臨床上精神癥狀大多在神經癥狀出現后1年左右發生但亦可表現較早。情緒障礙主要以強制性哭笑，情緒不穩喜怒無常易激動欣快或情感淡漠興趣降低等常見(歐陽珊，1990)。也可見抑郁、焦慮癥狀。人格及行為障礙表現為遲鈍、幼稚，戲謔、輕率、任性說謊或偷竊等違紀行為等但沖動行為亦不少見邏輯性思維亦可明顯異常而幻覺妄想較為少見。隨著病程進展，智能障礙日益明顯，后期呈嚴重的癡呆狀態亦有病人可發生幻聽及被害妄想或呈現類精神分裂癥樣表現。到疾病晚期腦實質嚴重受損此時患者的日常生活完全不能自理可出現性本能亢進表現。
3.神經系統癥狀和體征本病三大主要征象為錐體外系癥狀、肝硬化和角膜色素環(Kayser-Fleischer環)在首發癥狀中，錐體外系運動障礙極為明顯，如肢體震顫手臂大的擺動肌張力增高或強直不自主運動共濟失調等最為常見其他如構音不清流涎和吞咽困難等也不少見。
多數病例角膜外緣有棕綠色色素環(Kayser-Fleischer環)實驗室檢查有血清銅氧化酶活力減低角膜色素環的檢出率高達90%以上，具有重要的診斷價值。此環呈棕色或灰綠色位于角膜邊緣在裂隙燈下較易看到。
本病為持續進展性疾病，大多預后不良。從出現癥狀到死亡約7～15年，多因肝衰竭或并發感染而死亡。
并發癥：肝豆狀核變性患者免疫功能部分低下，可繼發各系統感染，并多因肝衰竭或并發感染而死亡。部分患者有假性延髓麻痹的癥狀如吞咽困難、飲水返嗆等，特別是臥床的病人更容易患墜積性肺炎尿路感染與褥瘡有錐體外系癥狀的患者，行走困難易跌倒而出現骨折。肝豆狀核變性患者在肝硬化失代償期有門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張者，易出現急性上消化道出血，甚至發生出血性休克;少數肝臟的解毒能力下降，易出現肝性腦病、肝腎綜合征等;亦有患者由于腦部損害而合并癲癇發作上述種種并發癥往往加重病情嚴重影響了治療效果使患者住院時間延長，如不及時準確的處理部分患者預后較無并發癥的患者差。
錐體外系癥狀，角膜色素環和血清銅氧化酶吸光度降低三項是本病診斷的重要依據此外，肝病史或肝臟病征，尿銅增高(>50μg)也有診斷意義;而腦CT和MRI檢查可供輔助診斷參考。
診斷依據
1.器質性損害的證據
(1)腦病變、肝臟病變。
(2)發病年齡和明確的遺傳史。
(3)肌張力增加震顫，角膜K-F環等。
2.精神癥狀
(1)智能損害呈進行性加重。
(2)情緒障礙和人格改變。
3.實驗室檢查
(2)肝功能損害SGPT、ZnTTT等升高。
(3)腦CT、MRI檢查，可見基底節區低密度改變。
錐體外系癥狀、角膜色素環和血清銅氧化酶吸光度降低3項是本病的診斷關鍵依據。
實驗室檢查：
1.血清銅藍蛋白和血清銅降低尿銅和肝銅含量增高。血清銅氧化酶吸光度檢查有90%的病人低于正常值為肝豆狀核變性的主要生化異常。血清銅藍蛋白測定正常人為200～400mg/L(或為0.25～0.49O.D);患兒通常低于200mg/L;24h尿銅排出量測定患兒明顯增高，常達100～1000ug/24h;細胞含銅量測定正常人約為20ug/g(干重)，患兒可高達200～3000ug/g。
2.肝功能檢查示谷丙轉氨酶(SGPT)、麝香草酚濁度試驗(ZnTTT)增高。
3.血象很低的患者是金屬絡合劑驅銅療法的不利因素如不及時處理，往往使驅銅治療難以堅持下去。嚴重肝腎功能受損的患者，亦要避免使用對肝腎功能損害的藥物肝纖維化指標可了解患者肝硬化的嚴重程度，為抗肝纖維化治療提供客觀的觀察指標。
其它輔助檢查：
1.腦電圖檢查約30%～50%異常，多為中輕度，但無特異性。
2.腦干聽覺誘發電位的異常率較高，可達90%;主要表現為Ⅲ-VIPL延長，波幅降低(潘映福1987)。這可能是銅在腦干彌散性沉積，引起腦干聽覺系統的神經元變性及脫髓鞘改變。
3.腦CT掃描有30%～40%患者顯示雙側基底節對稱性低密度病灶大腦皮質和腦干萎縮也可看到，還有腦室擴大及外側裂增寬等。磁共振顯像(MRI)更為清楚，比腦CT掃描顯示出更廣泛的病灶不僅腦室擴大還可見丘腦區及腦干內異常信號(T1W低信號T2W高信號)。
腦電圖、肌電圖的 異常改變提示腦部和周圍神經肌肉的受損療程前后的腦干誘發電位可用來輔助判斷患者腦部受損嚴重程度和療效情況B超檢查可了解患者肝臟的影像學分型，脾臟腫 大程度腎臟皮質受損以及有無并發膽石癥等情況，對估計預后有一定的幫助頭顱CT或MRI檢查。除基底節區有特殊病變可以幫助本病的診斷外若有大腦皮質萎縮 額顳葉軟化灶形成患者往往有智力低下學習成績差，應予相應的腦復活治療故輔助檢查對判別患者的治療。
角膜外緣有棕綠色色素環的鑒別診斷
在鑒別診斷方面應與Alzheimer病帕金森病和Huntington病等腦器質性疾病逐一鑒別由于本病有情緒異常和內驅動力的下降，還應與精神分裂癥和情感性障礙進行鑒別。
1.與其他腦變性疾病鑒別本病有明顯的角膜色素環血銅的變化，CT、MRI檢查可見腦基底節改變和明確的肝臟癥狀可鑒別。
2.與功能性精神病鑒別本病精神癥狀以腦器質性損害狀為主如人格改變、癡呆等;錐體外系癥狀特征性的K-F環實驗室檢查可明確診斷。
絕大多數為緩慢起病，初期多出現錐體外系癥狀，如肢體震顫擺動肌張力增高不自主運動等以精神障礙首發者約占20%，兒童患者多以精神異常為首發癥狀表現為情緒異?；驅W習能力下降。
1.起病絕大多數患者為緩慢起病;少數為亞急性病程進展較快;后者多見于兒童或少年患者。首發癥狀以錐體外系癥狀較常見，以精神障礙為首發癥狀者約占20%左右。兒童患者多以精神癥狀起病，表現為情緒異常或學習能力下降。
2.精神癥狀肝豆狀核變性的癥狀呈多樣化，即有情緒異?；騻€性特點的變化在疾病過程中可出現類似情感性精神癥狀或精神分裂癥樣表現，在疾病晚期則以智能減退較為明顯，嚴重者呈現癡呆狀態。
臨床上精神癥狀大多在神經癥狀出現后1年左右發生但亦可表現較早。情緒障礙主要以強制性哭笑，情緒不穩喜怒無常易激動欣快或情感淡漠興趣降低等常見(歐陽珊，1990)。也可見抑郁、焦慮癥狀。人格及行為障礙表現為遲鈍、幼稚，戲謔、輕率、任性說謊或偷竊等違紀行為等但沖動行為亦不少見邏輯性思維亦可明顯異常而幻覺妄想較為少見。隨著病程進展，智能障礙日益明顯，后期呈嚴重的癡呆狀態亦有病人可發生幻聽及被害妄想或呈現類精神分裂癥樣表現。到疾病晚期腦實質嚴重受損此時患者的日常生活完全不能自理可出現性本能亢進表現。
3.神經系統癥狀和體征本病三大主要征象為錐體外系癥狀、肝硬化和角膜色素環(Kayser-Fleischer環)在首發癥狀中，錐體外系運動障礙極為明顯，如肢體震顫手臂大的擺動肌張力增高或強直不自主運動共濟失調等最為常見其他如構音不清流涎和吞咽困難等也不少見。
多數病例角膜外緣有棕綠色色素環(Kayser-Fleischer環)實驗室檢查有血清銅氧化酶活力減低角膜色素環的檢出率高達90%以上，具有重要的診斷價值。此環呈棕色或灰綠色位于角膜邊緣在裂隙燈下較易看到。
本病為持續進展性疾病，大多預后不良。從出現癥狀到死亡約7～15年，多因肝衰竭或并發感染而死亡。
并發癥：肝豆狀核變性患者免疫功能部分低下，可繼發各系統感染，并多因肝衰竭或并發感染而死亡。部分患者有假性延髓麻痹的癥狀如吞咽困難、飲水返嗆等，特別是臥床的病人更容易患墜積性肺炎尿路感染與褥瘡有錐體外系癥狀的患者，行走困難易跌倒而出現骨折。肝豆狀核變性患者在肝硬化失代償期有門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張者，易出現急性上消化道出血，甚至發生出血性休克;少數肝臟的解毒能力下降，易出現肝性腦病、肝腎綜合征等;亦有患者由于腦部損害而合并癲癇發作上述種種并發癥往往加重病情嚴重影響了治療效果使患者住院時間延長，如不及時準確的處理部分患者預后較無并發癥的患者差。
錐體外系癥狀，角膜色素環和血清銅氧化酶吸光度降低三項是本病診斷的重要依據此外，肝病史或肝臟病征，尿銅增高(>50μg)也有診斷意義;而腦CT和MRI檢查可供輔助診斷參考。
診斷依據
1.器質性損害的證據
(1)腦病變、肝臟病變。
(2)發病年齡和明確的遺傳史。
(3)肌張力增加震顫，角膜K-F環等。
2.精神癥狀
(1)智能損害呈進行性加重。
(2)情緒障礙和人格改變。
3.實驗室檢查
(2)肝功能損害SGPT、ZnTTT等升高。
(3)腦CT、MRI檢查，可見基底節區低密度改變。
錐體外系癥狀、角膜色素環和血清銅氧化酶吸光度降低3項是本病的診斷關鍵依據。
實驗室檢查：
1.血清銅藍蛋白和血清銅降低尿銅和肝銅含量增高。血清銅氧化酶吸光度檢查有90%的病人低于正常值為肝豆狀核變性的主要生化異常。血清銅藍蛋白測定正常人為200～400mg/L(或為0.25～0.49O.D);患兒通常低于200mg/L;24h尿銅排出量測定患兒明顯增高，常達100～1000ug/24h;細胞含銅量測定正常人約為20ug/g(干重)，患兒可高達200～3000ug/g。
2.肝功能檢查示谷丙轉氨酶(SGPT)、麝香草酚濁度試驗(ZnTTT)增高。
3.血象很低的患者是金屬絡合劑驅銅療法的不利因素如不及時處理，往往使驅銅治療難以堅持下去。嚴重肝腎功能受損的患者，亦要避免使用對肝腎功能損害的藥物肝纖維化指標可了解患者肝硬化的嚴重程度，為抗肝纖維化治療提供客觀的觀察指標。
其它輔助檢查：
1.腦電圖檢查約30%～50%異常，多為中輕度，但無特異性。
2.腦干聽覺誘發電位的異常率較高，可達90%;主要表現為Ⅲ-VIPL延長，波幅降低(潘映福1987)。這可能是銅在腦干彌散性沉積，引起腦干聽覺系統的神經元變性及脫髓鞘改變。
3.腦CT掃描有30%～40%患者顯示雙側基底節對稱性低密度病灶大腦皮質和腦干萎縮也可看到，還有腦室擴大及外側裂增寬等。磁共振顯像(MRI)更為清楚，比腦CT掃描顯示出更廣泛的病灶不僅腦室擴大還可見丘腦區及腦干內異常信號(T1W低信號T2W高信號)。
腦電圖、肌電圖的 異常改變提示腦部和周圍神經肌肉的受損療程前后的腦干誘發電位可用來輔助判斷患者腦部受損嚴重程度和療效情況B超檢查可了解患者肝臟的影像學分型，脾臟腫 大程度腎臟皮質受損以及有無并發膽石癥等情況，對估計預后有一定的幫助頭顱CT或MRI檢查。除基底節區有特殊病變可以幫助本病的診斷外若有大腦皮質萎縮 額顳葉軟化灶形成患者往往有智力低下學習成績差，應予相應的腦復活治療故輔助檢查對判別患者的治療。
角膜外緣有棕綠色色素環的治療和預防方法
預后：肝豆狀核變性為持續性進展病程，縱然有少數患者可部分緩解，但最終結局大多預后不良故本病應堅持終身治療，如早期確診，予以驅銅治療，可防止肝臟和神經癥狀的發生，如已發生也可得到改善。未經治療的病人多在癥狀發生后7～15年內死亡多由于急性肝功能衰竭、門脈高壓伴食管靜脈、曲張破裂出血和進行性腦功能障礙或并發感染而死亡。
預防：為了控制和減少遺傳性疾病的發生，必須做到從預防為主盡管關于近親婚配者發病率較高尚有爭議但也要大力提倡避免近親結婚實行優生保護法對這類不一定、一定或很大可能造成后代發生先天性疾病者，均應避免生育。目前中國正在制定優生保護法，禁止近親結婚“親上加親”會增加一些遺傳病的發生率中國婚姻法已明確禁止近親結婚對已確診者除接受上述治療外應積極治療各種慢性軀體疾病和預防各種傳染病，不斷提高健康水平。同時由于病家族子女有患同病的危險性，故易遺傳咨詢服務。
另外大量臨床實踐表明不少肝豆狀核變性患者在經過正規的驅銅對 癥治療后臨床癥狀和體征明顯改善但出院后患者自認為癥狀已消失，而不服藥或少于規定的劑量服藥，又不注意忌服含銅量高的食物結果病情加重而再次入院，甚至因此而離開人世亦有部分患者或其家人迷信某些氣功而單方面停服驅銅藥物結果使病情加重甚至葬送了患者的生命，悔之晚矣!患者及其家人對治療的依從性好的往 往病情長期緩解有較好的生活質量甚至有在學業上事業上做出優良的成績。
肝豆狀核變性患者較普遍存在著焦慮與抑郁情緒由于講話不清動作笨拙、肝功能受損等癥狀，對前途的失望;對造成家庭經濟、人力和物力等方面的負擔而感到內疚情緒低落，不愿配合診治，甚至拒絕治療。個別患者因本病的遺傳性而怨恨父母，脾氣暴躁。這時心理咨詢與治療就顯得十分重要。通過與患者心理異常相適應的心理療法糾正其心理的偏差或變態心理提高患者對診療過程的依從性有利于改善其預后。而社會方面對患者的支持程度亦明顯影響患者的療效家人親戚友人等對患者經濟上物質上和精神上的支持與鼓勵，往往能增強患者戰勝病魔的信心;對患者生活上關照與護理，往往能增強其治療的效果學校單位醫療保險和行政管理部門，甚至慈善機構對患者及其家庭的資助可解決他(她)們的部分困難，減少或去除其后顧之憂亦有助于患者獲得良好的預后。
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