營養學/顱腦損傷

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臨床營養學

幾種神經系統疾病與營養

由于暴力的直接或間接撞擊，造成顱骨或腦組織的損傷，程度輕重不一。臨床中出現短暫性或持久性意識障礙，由嗜睡、朦朧狀態以至昏迷。頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、逆行性遺忘、癲癇發作，有時可產生神經系統局限性體征（如偏癱、失語等），嚴重時可有生命體征（血壓、瞳孔、呼吸、脈搏）的變化。有時可產生并發癥（如腦積水、顱內感染、肺炎等）。

36.4.1　營養治療的重要性

合理的營養可以促進腦組織早日康復，減少合并癥。但顱腦損傷后常有頭暈、惡心、嘔吐以及臥床不動等，一般食欲都很差，胃腸功能又減退。故營養問題應加注意。重型顱腦損傷，可因消化道出血、高熱、昏迷等癥狀而使熱量消耗增大。因此，供給足夠的蛋白質、維生素和熱量，使患者維持一定營養水平，是非常重要的。

36.4.2　持久昏迷患者的飲食

顱腦損傷患者，一般昏迷時期多數在一月以內恢復，最短者24h，長者可達數年之久。重型顱腦損傷昏迷時間較長。重型顱腦損傷，尤其是急性期，患者不能進食、頭痛、惡心、嘔吐，并且伴有意識障礙，因此，必須依靠輸液、輸血、靜脈高營養來維持營養。臨床上輸液常用5%葡萄糖鹽水500ml，加10%葡萄糖溶液1000ml，其全日熱量值2100kJ，不能滿足顱腦損傷急性期營養的需要。

顱腦損傷急性期，由于組織的分解、手術的負擔、高熱的干擾，使機體的熱量消耗更加增多，體內氮丟失量平均每日約10g左順，接近于300g肌肉組織的損失。因此，急性期蛋白質的補充是一個重要的問題。根據實驗室測定，正常人如缺乏蛋白質，熱量必須在3058kJ以上，才可減少機體負氮平衡。而顱腦損傷病人由于長期高熱，必須攝入10g氮（每g氮相當于6.25g蛋白質），即需62.5g蛋白質。還需11760kJ的熱量才能維持機體的正氮平衡。但實際上患者很難攝入此量。因此，常常體重下降，長期營養攝入不足，就會出現低蛋白血癥。如100ml血液內的血漿蛋白每減少1g蛋白質，就喪失組織蛋白1030g。所以，不論在顱腦損傷急性期或慢性期，凡不能進食的患者，都應注意營養。應根據患者有無高熱、出汗、長期脫水、氣管切開與是否給予激素等情況，采用鼻飼飲食，以滿足營養需要。

（1）鼻飼飲食原則

①蛋白質：顱腦損傷急性期，由于易出現負氮平衡，蛋白質的供給必須適宜。每日每公斤體重應為1～2g，占總熱量的12～20%。否則血液中蛋白質不足，易引起腦水腫，全身性營養水腫以及機體抵抗力降低，合并高熱、感染、肺炎等，更可影響機體的恢復。

②脂肪脂肪可按每日每公斤體重1～2g供給，占總熱量的20～30%。脂肪能保護末梢神經，如缺乏脂肪，使腦細胞及神經細胞不易構成，影響腦組織恢復。

③碳水化物：碳水化物對急性顱腦損傷更為重要，由于患者有意識障礙，手術、高熱、不能攝食等情況，使機體消耗更加嚴重。若合并腦水腫，腦組織能量供給不足，都需要葡萄糖來補充，每kg體重約需5～6g碳水化物，應占總熱量的60～65%。

④無機鹽：顱腦損傷急性期，鈉每天排出量由正常人的100mmol減少至5～20mmol。一般開顱術后前三天常出現鈉潴留，一周左右恢復正常。如不能經口進食，鈉入量每kg體重不可高于1.15mmol。

成人每天鉀出入量為2～3g。顱腦損傷或手術后，體內蛋白質分解快，鉀排出量也增加。在分解代謝中平均每1g氮，隨有2.7mmol的鉀排出。因此，當機體呈負氮平衡時，鉀也出現負平衡。如鉀入量不足或禁食，可引起低血鉀，故在靜脈輸液或鼻飼時，應增加氯化鉀3g，以補充不足。高血鉀時，可限制含鉀多的食物。所以必須結合患有無高熱、嘔吐、呼吸紊亂、大量出汗、氣管切開、激素治療等情況，考慮鉀、鈉的供給量問題。

⑤維生素B₁、C對顱腦的關系：維生素B₁能調節神經系統功能，因腦細胞要從碳水化物中獲得能量。當維生素B₁缺乏時，葡萄糖就不能充分產生能量，乳酸就會以丙酮酸的形式堆積在腦中，產生一定毒性作用。如大量補充維生素B₁，能減少顱腦損傷后引起的精神癥和健忘等癥狀，供給量為60～80mg。

顱腦損傷后，需要維生素C幫助制造骨膠原，使結締組織連接好，以促進傷口愈合，如缺乏維生素C還容易引起細菌感染。此外，還會使機體結合細菌的能力減低，補體無法形成，以至使顱腦損傷容易產生傷口及呼吸道感染。因而引起肺炎及其它合并癥。每日以500～1000mg維生素C為宜。

⑥水：顱腦損傷，開顱術后皆可造成不同形式的水、電解質的紊亂，如處理不當也可合并水、電解質的紊亂。顱腦損傷和手術引起的水腫、電解質的紊亂，也有其特殊性。如腦水腫引起水潴留，某些部位損傷直接影響神經、內分泌和腎功能引起代謝紊亂。丘腦下部、腦干等損傷可出現尿崩癥，腦性鈉潴留和腎功能衰竭等。

正常成人每天飲食，進食和代謝產生的水分為2000～2500ml，出入量大致平衡。顱腦損傷后，由于機體的應激反應，傷后三天，多數患者尿量明顯減少。3天后尿量增至500～1000ml以下，后來尿量加至1000～1500ml，5～7天恢復正常。

顱腦損傷患者反應大量嘔吐、高熱、出汗、不進食、補液不足，或使用利尿藥物限制水分、或用鼻飼高熱混合奶而水分不足，可引起“高滲綜合征”的缺水。其它如尿崩癥，若限制水、鹽和蛋白質，則癥狀可減輕。

水分計算方式是高熱38℃或室溫32℃以上時，每升高1℃時，應多補充每日需水量的10%。一般根據每kg體重按30ml計算入量，每日液體入量在2500ml左右。高熱、汗多、水分入量應在3000ml左右。

（2）配制要求

①食譜配制應結合病情，根據不同癥狀及合并癥，給與不同配方，高熱、呼吸道感染、意識障礙、傷口愈合、感染等，都需要優質蛋白質及熱量補充。鈉、鉀、氯、水份，應根據腦水腫及電解質的平衡情況來決定。

②鼻飼營養液要細軟無渣滓，配制好后用銅絲籮過籮，以避免堵塞鼻飼管。

③嚴格注意操作衛生，所有用具（量杯、漏斗、鍋、盆和瓶），必須洗凈消毒再用，并注意手的保潔，防止細菌感染。

④各種奶配制后，不得直接在火上加熱，應用熱水保溫法加熱，以免將混合奶凝結成塊，混合奶配制好后，熱時不要加蓋，俟涼后再蓋瓶蓋放入冰箱，否則易酸敗。

⑤如加酸性果汁或維生素C粉劑，必須臨灌時再加，以免將混合奶沉淀。

（3）鼻飼方法

①硅膠管灌注法：將混合奶用注射器推入，每日～6次，每次～400ml，溫度應適宜，以38～40℃較好，如用漏斗式灌注法時，漏入的速率，以每分鐘為65～70ml較為合適，嚴防空氣竄入病人胃內，以免引起患者不適，以致嗆食咳嗽。

②硅膠管滴注法：將混合奶放在輸液瓶內，通過細硅膠管（直徑1～3mm），緩慢滴注，每小時滴150～250ml，每分鐘50滴，緩慢滴注，適用于病人消化吸收功能差的患者，或者不能進食的患者。但因滴注時間較長，不易保溫，應用暖水瓶保持溫度，經常保持38～40℃，注意不要堵管。

（4）鼻飼配方及選擇顱腦損傷患者由于昏迷程度及臨床癥狀不同，因此對營養的要求及配制方法也就不同，所以在營養治療方面也要采取各種特殊措施才能取得應有的療效。宣武醫院對昏迷患者曾根據不同病情配制了不同種鼻飼配方略舉如下：

（5）其它顱腦損傷疾病的營養飲食原則

①腦水腫：顱腦損傷或開顱術后，都可以引起不同形式的水電解質紊亂，顱腦損傷患者突出的問題是腦水腫。在治療上應限制水分入量，使用脫水或利尿藥物，并用靜脈輸液或鼻飼混合奶來補充。每公斤體重入量按30ml計算，如有高熱，原則上每升高1℃時，補充10%液體，現在根據臨床實踐證明腦水腫患者，鼻飼飲食對腦水腫無害，還提倡及早鼻飼，對腦水腫更為有利。但應限制鈉鹽，因鈉潴留，更易引起水潴留，氯化鈉每日以不超過3g為宜。

表36-6 顱腦損傷、腦瘤患者鼻飼配方

名稱	適應癥	內容	營養成份	特點說明
鼻飼Ⅰ號	顱腦損傷重昏迷患者開顱手術后各種類型腦瘤腦血栓、腦栓塞（頸部頸內動脈手術后）	10%米湯1200ml10%糖水400ml鹽5g	蛋白質7.8g 碳水化物117g 熱量68kJ	病人有腸鳴音后使用，蛋白質、碳水化物量太低熱量不足，尚應照常輸液此方僅為適應消化道久未進食情況
鼻飼Ⅱ號	顱腦損傷術后重昏迷三四天后有腸鳴音腦瘤術后有腸鳴音后	牛奶500ml10%米湯500ml蔗糖100g鹽5g10%糖水500ml	蛋白質20g 脂肪20g 碳水化物163g 熱量121kJ	熱量和蛋白質太低，不可長期食用，如消化吸收較好（無腹脹或腹瀉）可改Ⅲ號每日4次每日～5次
鼻飼Ⅲ號混合奶	適用于昏迷患者，各種開顱術后，胃腸功能較好，無嘔吐、又無腹瀉者。	牛奶1500ml雞蛋6個蔗糖225g鹽7g	蛋白質75g 脂肪68g 碳水化物300g 熱量300kJ	每次～400ml 每日～5次兩餐間加10%糖水300ml，每日4次

顱內壓力增高時，還可以引起嘔吐、食欲不好，除給與少鹽鼻飼外，還可用豐富的磷和卵磷脂食物，可起到消炎作用。多用蛋黃、牛奶等含磷及卵磷脂食物。如腦水腫消失或清醒后，能口服時可給少鹽少油流質，或少鹽少油半流質，如粥、蛋羹、牛奶、面包、面條等，所需熱量可根據病人食欲而定，因此時患者有自動調節作用。水潴留亦可引起鈉潴留，但如水潴留，血鈉水平相對偏低，如不低于125mmol.L^-1以下，不需補充鈉鹽。

②腦出血：腦出血多為腦組織缺血缺氧及局部血循環障礙（如蛛網膜下腔出血、硬膜外出血），腦出血病人飲食，應注意不刺激血壓升高，預防腦血管動脈硬化，減少顱壓增高，可應用50%葡萄糖內加維生素C500mg，維生素B₆25mg共滴，注意液體入量，多供給保護性食物如優質蛋白質易消化的糖類及低膽固醇食物，達到消炎目的。腦出血患者若空腹血糖升高2000mmol.L^-1以上，應限制糖類，用大量維生素C及維生素K50mg。

③腦血栓：腦血栓多為顱腦損傷波及腦靜脈竇或腦皮質靜脈壁時，加上全身休克，血液濃縮及血靜脈減慢等因素。可使靜脈性血栓形成。腦血栓病人的飲食應給蛋白質每公斤體重1～1.5g，大量維生素C，豐富維生素B₁，熱量應為200kJ，血膽固醇如在2000mmol.L^-1以上者，應嚴格限制膽固醇及動物脂肪，以防止腦動脈硬化和腦梗塞，液體入量應2000ml以內，避免顱壓過高。

④顱腦損傷意識清楚患者飲食：顱腦損傷患者，因損傷程度不同，癥狀也不相同，有的患者頭暈、惡心、嘔吐。有的顱內壓增高，不能進食或進食很少。傷后前幾天，由于要觀察有無手術指征，有的患者原來營養狀況尚好，還暫時可以維持，待幾天過后，必須把營養問題放在重要位置。否則消耗嚴重，抵抗力下降易發生感染，酸中毒等并發癥。

表36-7 不同病情的鼻飼配方

名稱	適應癥	內容	營養成份	特點說明
腹瀉的混合奶	開顱手術后腹瀉或對牛奶不能適應者	10%米湯1500ml，蛋黃120g葡萄糖200g，鹽10g，酵母10g維生素B₁100mg、維生素C500～1000mg	蛋白質32.7g 脂肪37.9g 碳水化物318.9g 熱量246kJ	每次喂300～400ml，每日～5次
高熱量混合奶	顱腦損傷手術后嚴重腹瀉營養不良的患者	牛奶1500ml，蛋黃120g，葡萄糖200g，鮮果汁150ml，酵母10g，維生素B₁60～100mg，維生素C500～1000mg	蛋白質75g 脂肪105g 碳水化物372g 熱量440kJ	每次喂200～400ml 每日～5次牛奶用10%氯化鈣20ml處理，使蛋白質脂肪易消化另加氯化鉀3g以補充腹瀉時鉀的丟失
低膽固醇混合奶	顱腦損傷伴有高血壓高脂血癥或冠心病的患者	牛奶1200ml，糖200g，面粉150g，豆粉30g，糖15g，鹽5g，10%菜水1000ml	蛋白質60.8g 脂肪56g 碳水化物400g 熱量305kJ	每次喂300～400ml 每日～5次還可用蛋清豆漿等做為蛋白質來源除菜水外，還可用獼猴桃汁、刺梨汁、山楂汁、紅果汁等富于維生素C的果汁，降膽固醇
潛血時混合奶	顱腦損傷后胃腸道出血	蛋黃米湯見腹瀉混合奶，另加維生素B₁50mg，維生素K30mg，止血粉（三七粉）3g	蛋白質32.7g 脂肪37.9g 碳水化物318.9g 熱量440kJ	當消化道癥狀減輕時，可根據情況試喂蛋黃米湯，開始50ml至100ml，每日～5次，止血針可經靜脈或肌肉注射，每次g，潛血消失可酌情給高熱量混合奶，從少量開始，可將止血粉放入鼻飼奶內分3次服用
無氮混合奶	顱腦損傷后由于創傷性或失血性休克引起腎缺血、腎功能衰竭、長期昏迷患者、尿毒癥患者	花生油100ml，葡萄糖100g，鹽3g，阿拉伯膠2g，維生素C1000mg，維生素B₁100mg，葉酸5mg，碳酸鈣2g	脂肪100g 碳水化物100g 熱量173kJ	每次喂100ml，制法為將花生油燒熱后冷卻待用，將葡萄糖加入溫開水500ml，待溶后再放入細鹽，再將阿拉伯膠加入少量水煮開，放入花生油、鹽、糖，用高速攪拌機攪拌，最后加入阿拉伯膠溶液，裝入瓶內待用，鼻飼前將瓶內乳化油搖勻。

顱腦損傷急性期的營養維持多靠輸液，每日熱量和蛋白質不足以維持基礎代謝和生理需要，因此，意識清楚病人必須經口試喂食物。

膳食特點：食物必須細軟，容易咀嚼和吞咽，以減少傷口疼痛。患乾可吃白米粥、爛飯、碎菜、豆腐、雞蛋等，以便護士易喂飯。食物必須清淡適口，多數患者厭油膩、怕厚味，愿吃咸的食物如醬豆腐、碎咸菜、肉松等。甜的食物應少用（如藕粉、杏仁茶等），患者一般不喜吃甜食，可制成雞蛋湯、雞蛋羹、豆腐腦、肉末菜泥粥等飲食。吞咽反射較好，食欲好轉可給半流質飲食，如白米粥、蒸魚（刺少肉厚）、肉末豆腐、西紅柿雞蛋、掛面甩果、面片臥果、餛飩、肉粥、寇寇牛奶等富于蛋白質及高熱量飲食。癥狀輕者、無惡心、無嘔吐、無腹瀉、無咀嚼和吞咽困難者，可給高蛋白軟飯或普通飯。顱腦損傷有下頜骨骨折時，應給口腔流質，可給勻漿食。用高速搗碎機制成糊狀，易于吞咽不須咀嚼，并可解饑。可制成肉松過籮粥、雞肉泥面糊、肉末菜泥粥、餃子糊等，西餐中間加喂濃蘋果汁、蘋果泥、鮮桔汁、西紅柿汁、山渣水，獼猴桃汁、紅棗汁等。食欲好轉時，可給口腔半流質，如肉末柳葉面片、雞湯雞蛋面絲、雞茸粥、蛋黃菜泥粥等。顱腦損傷患者進食量不足時，再增加鼻飼混合奶1000ml，經口及鼻飼交替服用，以增加蛋白質和熱量，至完全能口服時，再拔鼻飼管，以保證營養需要。