老年人結節病
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結節病(sarcoidosis)是一種原因未明，病變部位T淋巴細胞、單核巨噬細胞活化，累及多系統的肉芽腫性疾病。臨床上以雙側肺門淋巴結腫大及肺受累及最常見，其次為眼和皮膚受累。病變也可影響其他部位的淋巴結、肝、脾、心臟、腮腺、骨骼等器官。本病的確診有賴于組織病理學證實，并除外結核、真菌感染其他肉芽腫性病變。糖皮質激素是主要治療藥物，可抑制炎癥、肉芽腫的形成，緩解臨床癥狀，控制病癥的進展。
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老年人結節病的病因
(一)發病原因
結節病的發現已有100余年，但其病因至今未明，可能的病因包括感染、化學因子、藥物、變態反應、免疫及遺傳等因素。目前多數研究集中于探討感染性病因。有的學者認為結節病的病因是多因素的，本病是在多種因素相互作用下引起的免疫反應，由此導致疾病的發生與發展。也有學者認為結節病具有其特定的致病因子，入侵途徑極大可能是由呼吸道進入體內，其依據之一是胸內結節病在臨床上最為多見。近年來，國外文獻屢有本病的發生與社會因素和環境因素有關的報道，例如有報道，本病在護土中及居住在醫院附近的人群中發病人數較多，提示本病有某種特定的致病因子。本病也可通過心臟移植手術及骨髓移植而致病。此外，尚有實驗動物被傳播得病的報道，提示本病的病因可能與感染有關。但到目前為止，尚不能證實本病能在人群中相互傳染的可能。
(二)發病機制
結節病病因至今未明，可能為一種與持續感染因素、環境因素、免疫因素相關聯的自身免疫性病癥。由于結節病與結核病的病理非常相似，近年來國外學者采用聚合酶鏈反應(PCR)檢測結節病標本中的分枝桿菌DNA，使用的兩種PCR方法分別為：特異性復合物IS986/IS6100檢測結核分枝桿菌DNA和以分枝桿菌groEL基因保守序列檢測結核分枝桿菌以外的分枝桿菌DNA，結果相當一部分標本中可測出這兩種細菌的DNA，提示該種微生物可能是結節病的病原體，但是這方面的工作尚需進一步的驗證。對某些結節病病例也進行了基因研究，往往趨于多基因表達。某些研究說明HLA-B8與本病的自然緩解和節結性紅斑有關。
結節病肉芽腫的形成：抗原刺激活化T淋巴細胞，導致TH1細胞因子產生，如IFN-γ和IL-2，單核細胞趨化因子(MCF)和單核細胞移行因子(MIF)。巨噬細胞由于激惹以及IFN-γ刺激活化，產生IL-12、INF-α、IL-6及引起其他細胞活化、增殖及聚集的細胞因子，加之在其他的效應細胞如成纖維細胞等作用下，局部形成肉芽腫。炎癥部位CD4T淋巴細胞活化、增多，而周圍血液中T淋巴細胞數反而下降。活動期患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)中CD4T淋巴細胞也明顯增多，而CD8T細胞低于正常，CIM/CD8比值明顯增高。
顯微鏡下結節病病變的特點為非干酪性肉芽腫形成。肉芽腫由聚集的巨噬細胞和上皮樣細胞組成。上皮樣細胞相互融合形成朗格漢多核細胞。淋巴細胞多在結節周邊浸潤。肉芽腫趨于在血管、支氣管，特別是淋巴管周圍分布。在上皮樣細胞胞質內可見到含有鈣和鐵的舒曼體(Schaumann’s bodies)。超微結構可見炎癥部位肺泡基底膜受損，Ⅰ型上皮細胞斷裂。肉芽腫可溶解、愈合，也可融合成大結節。大部分肺內肉芽腫位于肺間質內，可導致彌漫性肺間質損害，晚期可形成肺間質纖維化。結節病可累及支氣管黏膜，造成黏膜的腫脹，管腔狹窄。結節病肉芽腫病理改變沒有特異性，在結核病、麻風病、Crohn病、原發性膽汁性肝硬化、真菌感染、鈹中毒等也可見到，特別是結核病，因在我國發病率高，更需注意鑒別。結節病除肉芽腫病變外，也可有灶性壞死。但結核病肉芽腫病變在組織內多分布不均勻，大小不等，且有干酪性壞死，抗酸染色可找到抗酸桿菌。
老年人結節病的癥狀
由于病變侵犯器官不同，結節病表現各異。90%以上的結節病累及肺和胸腔內淋巴結。約2/3以上患者可無臨床癥狀。甚至個別已有雙側肺門淋巴結腫間質浸潤者也無癥狀出現。肺內結節病多緩慢起病，開始為胸悶氣短、活動后氣短加重。可有咳嗽，大多為干咳。其他常見全身癥狀為疲乏無力、食欲不振，關節疼痛、低熱等。晚期患者由于肉芽腫纖維囊性變或支氣管擴張，可反復發生肺部感染而咳痰、咯血。20%結節病患者可累及眼和皮膚。眼部病變包括虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結合膜炎和角膜結膜炎等。皮膚以結節性紅斑最為常見，慢性患者則以斑丘疹、皮下結節皮損為多。少數結節病可急性起病，表現為發熱、下肢皮膚結節性紅斑等，嚴重者有多發性關節炎，稱為Lofgren綜合征。此綜合征在歐洲、高加索更為常見，預后較好。結節病常累及肝，約占50%，但很少為單一臟器受損，故診斷不致很困難。神經系統受累、心肌結節病發生均<5%，但后者由于可引起心律失常、傳導阻滯和充血性心力衰竭，成為青年結節病死亡的重要原因。結節病患者，由于組織內肉芽腫炎癥，巨噬細胞和上皮細胞分泌促使維生素D轉換為活化1，25-(OH)2維生素D增多，增加小腸鈣吸收，同時也使血清甲狀旁腺激素減少，致發生高鈣血癥與高尿鈣癥，高尿鈣癥發生比高鈣血癥為多。腎結石是腎結節病最常見的表現。據統計我國結節病發生高鈣血癥，高尿鈣癥的比例較低。
確診應依據臨床表現及活體組織病理學檢查，證實有非干酪性上皮樣細胞肉芽腫形成。①通過纖支鏡獲取支氣管黏膜活檢標本，具有一定的陽性率;經支氣管肺活檢(TBLB)也有較高的陽性率。②腫大的淺表淋巴結活檢也可確診。若無淺表淋巴結腫大，可作前斜角肌淋巴結活檢。③Kveim皮膚試驗對診斷有較大意義，但由于不易獲得合適的抗原(脾或淋巴結組織)，加之皮膚試驗需等待4～6周后再取該處皮膚的結節做活檢，費時較長，故近年很少應用。
老年人結節病的診斷
老年人結節病的檢查化驗
3.有的患者可發生高尿鈣、高鈣血癥。
4.活動期結節病患者，血清血管緊張素Ⅰ轉換酶(SACE)大多增高，病情緩解時，可逐漸下降恢復正常，復發時又可再度升高。但SACE在其他肉芽腫性疾病也可增高，為非特異性診斷指標。
5.結節病患者BALF淋巴細胞增多，且CD4/CD8比值增高，這些改變對診斷結節病及病情活動性的判定具有重要價值。
6.67Ga掃描 是反映結節病活動較敏感的指標。結節病活動期肺泡炎階段，67Ga攝取量明顯增多，但在其他肉芽腫病、肺炎患者也可升高，因為檢查費用昂貴，特異性差，現在很少應用。
1.胸部X線 結節病按胸片所見分為3期。Ⅰ期：雙肺門淋巴結腫大。Ⅱa期：雙肺門淋巴結腫大伴肺部浸潤。Ⅱb期：肺間質浸潤，肺門淋巴結無腫大。Ⅲ期：肺纖維化，有散在成簇的纖維囊性改變。CT和HRCT能較準確估計結節病的類型、程度和淋巴結的大小。HRCT對于肺部病變的敏感性更高。
2.肺功能檢查 早期肺功能可正常，以后可發生彌散功能障礙、通氣功能障礙;至肺纖維化時因肺容量進一步減少.則可出現限制性通氣功能障礙。當有嚴重彌散功能障礙、通氣功能障礙時，可發生低氧血癥。
老年人結節病的鑒別診斷
結節病應和淋巴瘤、肺癌、支氣管淋巴結結核以及肺真菌病作鑒別。
老年人結節病的并發癥
常見并發癥肺部反復感染，晚期并發支氣管擴張、咯血、肺纖維化、呼吸衰竭、眼部病變如：虹膜睫狀體炎，葡萄膜炎。心臟受累、心律失常、心力衰竭、結節性關節炎等。
老年人結節病的西醫治療
(一)治療
結節病大都預后良好。Ⅰ期胸內結節病患者，2年內自行消退者達60%～80%。但是Ⅱ期、Ⅲ期患者自行緩解率減少，Ⅲ期患者僅為30%，大多最終導致肺纖維化，重者可發生肺心病和呼吸衰竭。一般來說，若2年后才開始治療，治療效果甚差，因此應爭取早期治療。
糖皮質激素至今仍是治療結節病的首選藥物。在重要器官，如眼、中樞神經、心肌、肺部有彌漫性結節病變患者，或有脾功能亢進、高鈣血癥時均應選用。糖皮質激素治療相對適應證：①進行性或有癥狀的肺門結節病。②有明顯的自覺全身癥狀者。③皮膚破潰和淋巴結病變。④關節、鼻、咽和支氣管黏膜病變。一般選用潑尼松或潑尼松龍治療，開始每天用量30～40mg，4～6周，有效者可逐漸減量，每天20mg時，可用8～12周，維持量5～10mg/d，1年或更長。近年有人對僅有肺內結節病的患者，于口服糖皮質激素減量時，加用吸入糖皮質激素，用量800～1250μg/d，以順利減少口服糖皮素激素用量，從而鞏固療效，減少口服糖皮質激素的副作用。若糖皮質激素無效，也可選用小劑量硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等細胞毒藥物。有報道選用氯喹治療皮膚和黏膜結節病者，劑量開始為500mg，1次/d、共2周，以后每天服用250mg，連續應用半年，此種方法尚需進一步驗證。
(二)預后
結節病的病程一般呈良性經過，預后較好，約75%患者自行緩解，20%～25%患者出現肺功能永久性損害，5%～10%死亡。死亡原因多為肺纖維化導致的呼吸衰竭和肺心病。據文獻報道，胸內結節?、衿趽p害，病變在2年內自行消退者約占80%，Ⅱ期為65%，Ⅲ期為30%。一般認為，胸內結節病病變在診斷后1年內治療者預后較好，病程超過2年者，治療效果較差，因此應盡量爭取早期治療。結節病急性起病伴有結節性紅斑及關節炎癥者預后較好，自然緩解率高，而伴有肝臟腫大、中樞神經系統病變、心臟病變、上呼吸道炎癥、凍瘡樣狼瘡、腎臟鈣質沉著癥或肺心病者預后較差，自然緩解率多在25%以下。
老年人結節病的護理
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