神經(jīng)病學(xué)/運(yùn)動系統(tǒng)
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運(yùn)動系統(tǒng)主要由以下結(jié)構(gòu)組成：
1．周圍（下）運(yùn)動神經(jīng)元：由脊髓前角細(xì)胞和腦干顱神經(jīng)運(yùn)動核以及兩者的運(yùn)動纖維組成，是各種脊髓節(jié)段性反射弧的似出通路，參與所支配肌肉的營養(yǎng)功能，并參與肌張力形成。
2．中樞（上）運(yùn)動神經(jīng)元：即錐體束。起自皮層中央前回和旁中央小葉運(yùn)動細(xì)胞，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳下行，分為兩支：
(1) 皮質(zhì)腦干束：來自中央前回上1/3部份，纖維到達(dá)兩側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動核，但面神經(jīng)核下部、副神經(jīng)核中支配斜方肌部分及舌下神經(jīng)核只受對側(cè)支配。
(2) 皮質(zhì)脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達(dá)延髓下端腹側(cè)時(shí)，大部分交叉到對側(cè)（錐體交叉），終止于脊髓前角細(xì)胞；小部分下降到脊髓不同平面時(shí)再陸續(xù)交叉到對側(cè)前角細(xì)胞。
上運(yùn)動神經(jīng)元支配下運(yùn)動神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運(yùn)動，并抑制和調(diào)節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元的過度活動。
3．錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及頂蓋的神經(jīng)通路，支配下運(yùn)動神經(jīng)元。系原始運(yùn)動中樞，受皮層的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。
4．小腦系統(tǒng)：通過三對小腦腳（繩狀體、橋臂、結(jié)合臂）與大腦、底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運(yùn)動神經(jīng)元主要通過紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運(yùn)動的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)和流利，稱為共濟(jì)運(yùn)動。
【檢查方法及臨床意義】
1．肌力：先觀察自主活動時(shí)肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力過高所致的活動受限。
輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指。患側(cè)握手較慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側(cè)指間隙大小。患側(cè)分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂（Barre試驗(yàn)）。④仰臥、伸直下肢時(shí)，可見患側(cè)足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關(guān)節(jié)均呈直角，可見患側(cè)小腿逐漸下垂（Magazini試驗(yàn)）。
肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓。“0級”一完全癱瘓。“1級”至“4級”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級”一有肌肉收縮而無肢體運(yùn)動；“2級”一肢體能在床面移動而不能抬起：“3級”一肢體可抬離床面：“4級”一能抵抗部份外界阻力；“5級”一正常肌力。
癱瘓就其性質(zhì)而言，可分為：
(1) 下運(yùn)動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細(xì)胞、前根以及運(yùn)動神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動，肌張力減低，深反射消失，肌肉萎縮，可有肌纖維或肌束震顫。
(2)上運(yùn)動神經(jīng)元性（中樞性）癱瘓：見于中央前回或皮質(zhì)脊髂束損害。也出現(xiàn)肢體肌力減退或完全不能活動，但由于其對下運(yùn)動神經(jīng)元的抑制被解除，故出現(xiàn)肌張力痙攣性增高（上肢屈肌下肢伸肌張力增高），深反射亢進(jìn)，常有髕、踝陣攣，病理反射陽性，但淺反射減弱或消失。除廢用性萎縮外，肌肉無局限性萎縮，亦無肌震顫。但在嚴(yán)重病變的急性期可出現(xiàn)為肌張力降低，深反射消失。
2．肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側(cè)對比。必要時(shí)用尺測理骨性標(biāo)志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對等位置上的周徑。
肌萎縮見于下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，亦可見于各種肌病，如肌營養(yǎng)不良癥等。后者稱肌源性肌萎縮。廢用性肌萎縮見于上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，關(guān)節(jié)固定等。
3．肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的肢體被動活動時(shí)的阻力大小。兩側(cè)對比。
(1) 肌張力減低：見于①“牽張反射弧”中斷時(shí)，如下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓和后根、后索病變等。②上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓的休克期。③小腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。
(2) 肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強(qiáng)直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。
此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強(qiáng)直—四肢呈現(xiàn)強(qiáng)直性伸直。皮質(zhì)廣泛病變可見去皮制強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強(qiáng)直性伸直。
4．共濟(jì)運(yùn)動：平衡與共濟(jì)運(yùn)動除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺參與，故檢查時(shí)應(yīng)睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時(shí)，此項(xiàng)檢查意義不大。
共濟(jì)運(yùn)動檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗(yàn)：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外，也可觀察患者作各種精細(xì)動作如穿衣、扣扣、寫字時(shí)表現(xiàn)。
平衡檢查常用Romberg試驗(yàn)：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩(wěn)。
(1)小腦性共濟(jì)失調(diào)：睜閉眼均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主，小腦蚓部病變以軀干共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。
(2)感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關(guān)節(jié)位置覺喪失，行走時(shí)有如踩棉花感，為此，行走時(shí)舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變。
5．不自主運(yùn)動：不自主發(fā)生的無目的異常運(yùn)動。注意觀察其形式、部位，速度、幅度、頻率、節(jié)律等，并注意與自主運(yùn)動、休息、睡眠和情緒改變的關(guān)系。兩側(cè)對比。
(1)震顫：為主動肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動樣運(yùn)動，可為生理性呀病理性；后者按與隨意運(yùn)動的關(guān)系，分為：①靜止性震顫：指肢體靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)的震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。②運(yùn)動性（意向性）震顫：指肢體運(yùn)動且指向一定目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)的震顫。震顫在肢體快到達(dá)目標(biāo)時(shí)開始出現(xiàn)或變得更明顯，多見于小腦病變。
(2)肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細(xì)小、快速或蠕動樣顫動，不引起關(guān)節(jié)的活動。發(fā)生于下運(yùn)動神經(jīng)元變性期，肌肉極度萎縮時(shí)可消失。
(3) 抽搐：分為兩種：①陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動肌群與拮抗肌群的有節(jié)律的交替性收縮。可見于顏面（如面肌抽搐facial tics）、肢體（如局限性運(yùn)動性癲癇）或全身（如強(qiáng)直性痙攣性癲癇發(fā)作的痙攣期）。②強(qiáng)直性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強(qiáng)直收縮。可局限于某一肌肉（如腓腸肌痛性痙攣）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如強(qiáng)直性痙攣性癲癇發(fā)作的強(qiáng)直期）。
(4) 舞蹈樣動作：為不規(guī)律的、不對稱的、幅度不等的急促動作。如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見于錐體外路病變。
6．姿式步態(tài)改變：
臨床上最常見的為偏癱步態(tài)：癱側(cè)上肢內(nèi)收、旋前、屈曲，并貼近身體不擺動；下肢則伸直，不能屈曲，行走似劃圈。見于錐體束病變恢復(fù)期。
此外，尚有雙下肢張力增高引起的剪刀（痙攣）步態(tài)，小腦病變引起的酒醉（蹣跚）步態(tài)，震顫麻痹引起的慌張步態(tài)，下肢弛緩性癱瘓如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良引起的搖擺（鴨行）步態(tài)等，均參見各有關(guān)節(jié)章節(jié)。
參看
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