病理生理學/腎小球濾過功能障礙

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病理生理學

腎功能不全
- 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)
  - 腎小球濾過功能障礙
  - 腎小管功能障礙
  - 腎臟內分泌功能障礙

腎臟濾過功能以腎小球濾過率（glomerularfiltration rate ,GRF）來衡量，正常約為125ml/min。GFR受腎血流量、腎小球有效濾過壓及腎小球濾過膜的面積和通透性等因素的影響。腎功能不全可能是下列有關腎小球濾過功能的因素發(fā)生改變的結果。

（一）腎血流量減少

正常成人兩腎共重僅300g左右，但其血灌流量卻高達心輸出量的20～30％，即兩側腎臟的血液灌流量約為1200ml/min。其中約94%的血液流經(jīng)腎皮質，6％左右的血液流經(jīng)腎髓質。實驗證明，當全身平均動脈壓波動在10.7～24kPa(80～180mmHg)時，通過腎臟的自身調節(jié)，腎臟血液灌流量仍可維持相對恒定。但當平均動脈壓低于8.0kPa(60mmHg)（例如在休克時）時，腎臟血液灌流量即明顯減少，并有腎小動脈的收縮，因而可使GFR減少，并可使腎小管因缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死，從而加重腎功能不全的發(fā)展。此外，腎臟內血流分布的異常，也可能是造成腎功能不全的重要原因。其主要表現(xiàn)為腎皮質血流量明顯減少。而髓質血流量并不減少，甚至可以增多，這可見于休克、心力等竭等。

（二）腎小球有效濾過壓降低

腎小球有效濾過壓＝腎小球毛細血管血壓-（腎小球囊內壓＋血漿膠體滲透壓）。在大量失血、脫水等原因引休克時，由于全身平均動脈壓急劇下降,而腎小球毛細血管血壓也隨之下降，故腎小球有效濾過壓降低，GFR減少。此外，腎小球入球及出球小動脈的舒縮狀態(tài)，也會影響腎小球有效濾過壓及濾過率。當入球小動脈舒張或出球小動脈收縮時，可提高腎小球毛細血管血壓，故GFR增多；反之，當入球小動脈收縮或出球小動脈舒張時，則會降低腎小球毛細血管血壓而使GRR減少。

腎小球囊內壓一般比較恒定，然而在尿路梗阻，管型阻塞腎小管以及腎間質水腫壓迫腎小管時，則會引起囊內壓升高，腎小球有效濾過壓降低，原尿形成減少。

血漿膠體滲透壓與血漿白蛋白含量有關。血漿膠體滲透壓的變化對腎小球有效濾過壓的影響并不明顯。因為血漿膠體滲透壓下降后，組織間液的形成增多，可使有效循環(huán)血量減少，進而通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)使腎臟入球小動脈收縮而降低腎小球毛細血管血壓。可見在血漿膠體滲透壓下降時，腎小球有效濾過壓不會發(fā)生明顯改變。在大量輸入生理鹽水，引起循環(huán)血量增多和血漿膠體滲透壓下降時，則會造成腎小球有效濾過壓及GFR增高，出現(xiàn)利尿效應。

（三）腎小球濾過面積減少

單個腎小球雖然很小，但成人兩腎約有200萬個腎單位，腎小球毛細血管總面積估計約為1.6m²，接近人體總體表面積，因而能適應每天約180L的腎小球濾過量。在病理條件下，腎小球的大量破壞，可引起腎小球濾過面積和CFR的減少，但腎臟具有較大的代償儲備功能。切除一側腎臟使腎小球濾過面積減少50％后，健側腎臟往往可以代償其功能。在大鼠實驗中，切除兩腎的3/4后，動物仍能維持泌尿功能。但在慢性腎炎引起腎小球大量破壞后，因腎小球濾過面積極度減少，故可使GFR明顯減少而導致腎功能衰竭。

（四）腎小球濾過膜的通透性改變

腎小球濾過膜具有三層結構，由內到外為：內皮細胞，基底膜和腎小球囊的臟層上皮細胞(足細胞)。內皮細胞間有小孔，大小約為500～1，000A。小的溶質和水容易通過這種小孔。基底膜為連續(xù)無孔的致密結構、厚度為3200～3400A，表面覆有膠狀物，膠狀物的成分似以粘多糖為主，帶負電荷。腎小球囊的臟層上皮細胞（足細胞）具有相互交叉的足突，足突之間有細長的縫隙，寬約100～400A，長200～900A，上覆有一層薄膜，此薄膜富含粘多糖并帶負電荷。過去認為腎小球濾過膜小孔的大小是決定其通透性的因素，而小孔只允許相當于或小于白蛋白分子量大小（約68，000）的分子濾過，因而濾過的蛋白質主要為白蛋白以及其他低分子量蛋白如溶菌酶（分子量14，000）、β₂-微球蛋白（分子量11，800）及胰島素等。這些濾過的蛋白質絕大部分又都在近曲小管被重吸收。當炎癥、缺氧等因素使腎小球濾過膜通透性增高時，濾過的蛋白質就增多并可出現(xiàn)蛋白尿。但是近年發(fā)現(xiàn)，某一物質能否經(jīng)腎小球濾過，不僅取決于該物質的分子量，而且還和物質所帶的電荷有關。因為腎小球濾過膜表面覆蓋一層帶負電荷的粘多糖，所以帶負電荷的分子如白蛋白因受靜電排斥作用，正常時濾過極少。只有在病理情況下，濾過膜表面粘多糖減少或消失時，才會出現(xiàn)蛋白尿。抗原-抗體復合物沉積于基底膜時，可引起基底膜中分子聚合物結構的改變，從而使其通透性增高。這也是腎炎時出現(xiàn)蛋白尿的原因之一。腎小球濾過襄上皮細胞的間隙變寬時，也會增加腎小球濾過膜的通透性。腎小球濾過膜的通透性增高是引起蛋白尿的重要原因。