深昏迷
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深昏迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，各種反射消失，全身肌肉松馳。
深昏迷的患者，臨床表現(xiàn)為對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，無自發(fā)活動(dòng)，身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，生命體征發(fā)生明顯變化，如呼吸不規(guī)則、心律紊亂、血壓波動(dòng)等。
昏迷是由于大腦皮層及皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制而造成的最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失最高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的高度抑制表現(xiàn)。臨床上將昏迷分為淺昏迷和深昏迷兩種。
1、淺昏迷隨意運(yùn)動(dòng)喪失僅有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)疼痛刺激(如壓迫眶上緣)，有躲避反應(yīng)和痛苦表情，但不能回答問題或執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令。吞咽反射咳嗽反射，角膜反射及瞳孔對(duì)光反射，腱反射仍然存在，生命體征無明顯改變。可同時(shí)伴有譫妄與躁動(dòng)。
2、深昏迷自發(fā)性動(dòng)作完全消失、肌肉松弛、對(duì)外界刺激均無任何反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，咳嗽反射，吞咽反射及腱反射。均消失呼吸不規(guī)則，血壓下降。即各種反應(yīng)和反射都消失，病理征繼續(xù)存在或消失，可有生命體征的改變。昏迷是病情危重的標(biāo)志應(yīng)積極尋找病因并應(yīng)積極處理。
目錄 |
深昏迷的原因
(一)昏迷伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲、病及腦疝等。
(二)昏迷伴有腦膜刺激征。
各種細(xì)菌病毒真菌引起的腦膜炎，全身感染引起的虛性腦膜炎，腦出血腦外傷等。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦腫瘤、腦膿腫、腦炎等侵及蛛網(wǎng)膜下腔，以及蛛網(wǎng)膜下腔，出血顱內(nèi)靜脈血栓形成高顱壓等。
(三)全身疾病導(dǎo)致的昏迷。
見于嚴(yán)重感染，及內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病，電解質(zhì)紊亂等。
1、感染性疾病○1病毒感染：如流行性乙型腦炎、森林腦炎、腦膜腦炎、腸道病毒性腦炎、流行性出血、熱腦炎型流行性感冒等;○2立克次感染;○3寄生蟲感染：如腦型瘧疾、急性腦型血吸蟲病、彌漫性腦囊蟲病等;○4感染中毒性腦病：如中毒性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥等;○5螺旋體感染。
2、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病，如糖尿病、酮癥酸中毒、自發(fā)性低血糖、慢性腎衰竭、肝性昏迷、肺性腦病、心腦綜合征、胰腺病、腦病、甲狀腺危象垂體性昏迷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒、妊娠中毒癥、嚴(yán)重輸血反應(yīng)及輸液反應(yīng)等。
3、電解質(zhì)紊亂，如低氯血性堿中毒、高氯血性堿中毒、稀釋性低鈉血癥。
4、其他白血病、腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)窒息循環(huán)驟停等。
(四)急性中毒導(dǎo)致的昏迷。
1、氣體類中毒、一氧化碳、硫化氫、苯苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。
2、農(nóng)藥類中毒，急性有機(jī)磷，有機(jī)氯，有機(jī)汞，氯化苦，磷化鋅，硫酸亞鉈等中毒。
3、藥物類中毒，巴比妥類、地西泮、異煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉、嗎啡類、顛茄類、酒精等中毒。
4、植物類中毒、苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、鉤吻、蒼耳子、白果等中毒。
5、動(dòng)物類中毒，毒蛇咬傷，蜂蜇傷等中毒。
6、物理因素導(dǎo)致的昏迷，急性中暑、溺水、觸電、高山性昏迷、放射性腦病等。
深昏迷的診斷
主要按照實(shí)踐論的實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的方法進(jìn)行。
1.迅速準(zhǔn)確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。
2.全面而有重點(diǎn)有查體：因病因繁多故需全面檢查：因時(shí)間緊迫，故需有重點(diǎn)進(jìn)行。
(1)掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。
(2)重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。
3.必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。
4.正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識(shí)障礙(功能、器質(zhì));②意識(shí)障礙的程度;③意識(shí)障礙的病因。
5.回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。
深昏迷的鑒別診斷
昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。
昏迷狀態(tài)的鑒別：昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似昏迷，但實(shí)際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。
假性昏迷：假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。
癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：①病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動(dòng)，放開后雙眼迅速緊閉;②感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在;③腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無病理反射;④腦電圖呈覺醒反應(yīng); ⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。
木僵狀態(tài)：①開眼存在;②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時(shí)，可見眼角噙淚等情感反應(yīng);③夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問時(shí)可低聲回答;④腦干反射存在;⑤腦電圖正常。
閉鎖綜合征：①開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流;②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在;③腦電圖多數(shù)正常。
醒狀昏迷：醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識(shí)內(nèi)容喪失的一種特殊的意識(shí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒-睡眠周期等都存在。可見于去皮質(zhì)狀態(tài)、無動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)。
去皮質(zhì)狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境毫不理解，對(duì)言語(yǔ)刺激無任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時(shí)病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無所知。皮質(zhì)下植物功能的無意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響。可伴有不自主哭叫，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。
無動(dòng)性緘默癥：主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。
植物狀態(tài)：①對(duì)自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸;②對(duì)視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng);③不能理解和表達(dá)語(yǔ)言;④睡眠-覺醒周期存在;⑤丘腦下部和腦干功能保存;⑥大小便失禁;⑦顱神經(jīng)(瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。
主要按照實(shí)踐論的實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的方法進(jìn)行。
1.迅速準(zhǔn)確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。
2.全面而有重點(diǎn)有查體：因病因繁多故需全面檢查：因時(shí)間緊迫，故需有重點(diǎn)進(jìn)行。
(1)掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。
(2)重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。
3.必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。
4.正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識(shí)障礙(功能、器質(zhì));②意識(shí)障礙的程度;③意識(shí)障礙的病因。
5.回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。
深昏迷的治療和預(yù)防方法
及時(shí)搶救。
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