氣管受壓

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氣管、支氣管是人體的呼吸通道。由于形狀像樹(shù)，所以又稱支氣管樹(shù)。支氣管樹(shù)受壓是由于支氣管肺癌的擠壓。用磁共振顯像能顯示腫塊旁的氣管、支氣管樹(shù)及支氣管受壓及移位。

氣管受壓的原因

肺癌的病因復(fù)雜，迄今尚不能確定某一致癌因子，一般認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：

1. 吸煙：肺癌與吸煙的關(guān)系比較密切。約有3/4的肺癌是吸煙引起的。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10倍-13倍。

2. 物理化學(xué)致癌因子：目前比較公認(rèn)為可致癌的因子有無(wú)機(jī)砷、石棉、鉻、鎳、煤焦油、煙炱和煤的其他燃燒物以及二

氯甲醚和氯甲甲醚等。

3. 大氣污染。

4. 肺癌的發(fā)生、演變以及惡性程度與某些癌基因的活化及抗癌的基因的丟失有密切關(guān)系。

5. 慢性肺疾患：肺結(jié)核、慢性支氣管炎。

氣管受壓的診斷

肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產(chǎn)生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質(zhì)、但這些癌腫標(biāo)記物對(duì)檢測(cè)肺癌尚無(wú)應(yīng)用價(jià)值，臨床醫(yī)師對(duì)中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰以及肺部X線檢查發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的塊影或炎變的病例，均應(yīng)提高警惕，高度懷疑肺癌的可能性，及時(shí)進(jìn)行周密檢查。

(一)X線檢查X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過(guò)X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤(rùn)性病變或肺部炎變。中央型肺癌常顯示肺葉或一側(cè)全肺不張(圖67-14(1))，靠近肺門(mén)區(qū)邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大影像。癌腫病灶中心部分壞死形成空洞者則顯示腫塊內(nèi)有偏心性透亮區(qū)，空洞壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，較少呈現(xiàn)液平面(圖67-14(2))。周?chē)头伟┳畛Ｒ?jiàn)的X線表現(xiàn)為肺野邊緣部位孤立性圓形成橢圓形塊影，直徑從1～2cm～5～6cm或更大。塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊、毛糙，常發(fā)出細(xì)短的毛刺影(圖67-14(3))。病變進(jìn)展后腫塊周?chē)锌沙霈F(xiàn)肺不張、肺炎、胸膜腔積液等征象。高電壓攝片有助于判明病變性質(zhì)。靠近肺門(mén)區(qū)的癌腫大多為鱗狀上皮細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌，前者常伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺實(shí)變，以及肺門(mén)或/和縱隔淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)腺癌和大細(xì)胞癌以及一部分鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌位于肺野邊緣部位，肺尖部癌腫大多為鱗狀上皮癌。腫塊直徑大于4cm者常為鱗狀上皮細(xì)胞癌，且較常形成癌性空洞。細(xì)支氣管肺泡癌的X線表現(xiàn)大多為周?chē)凸铝⑿?a href="/w/%E7%BB%93%E8%8A%82" title="結(jié)節(jié)">結(jié)節(jié)狀病灶，范圍較為廣泛的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，類似支氣管或大葉性肺炎，有時(shí)呈現(xiàn)空洞。

胸部X線透視觀察膈肌運(yùn)動(dòng)情況，有助于判斷膈神經(jīng)是否被癌腫侵犯。標(biāo)準(zhǔn)斷層攝片可顯示中央型肺癌支氣管阻塞情況，區(qū)別腫瘤與炎變的影像，清楚地顯示肺癌塊影和分葉狀形態(tài)，肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大情況，以及顯示塊影內(nèi)有無(wú)鈣化病變。近年來(lái)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)已在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。這種檢查方法能顯示薄層橫斷面三維結(jié)構(gòu)圖像，避免病變與正常組織的影像互相重疊，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱蔽區(qū)域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心臟后方，縱隔等處)的肺癌病變，明確縱隔淋巴結(jié)是否增大等，很有診斷價(jià)值。CT檢查能顯示直徑不及5mm的肺部結(jié)節(jié)狀病灶，因而可以早期發(fā)現(xiàn)肺原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。CT對(duì)各種肺部病變具有很好的密度分辨能力，有助于識(shí)別病變的性質(zhì)和明確有無(wú)鈣化灶。支氣管造影能顯示由于腫瘤造成的支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄，對(duì)支氣管鏡未能到達(dá)的起源于肺段或亞段支氣管的周?chē)头伟┗?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1%E8%85%BA%E7%98%A4" title="支氣管腺瘤">支氣管腺瘤具有診斷價(jià)值(圖67-15)。鋇餐食管X線檢查有助于了解縱隔和食管被肺癌侵犯的情況。肺血管造影術(shù)可判明癌腫是否侵犯左、右肺動(dòng)脈近段和左、右心房，有助于判定中央型肺癌切除的可能性，但目前已較少應(yīng)用。

(二)細(xì)胞學(xué)檢查多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞，并可判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類型。因此痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法。起床后用清水漱口，從肺深部咳出的新鮮痰液或經(jīng)支氣管鏡沖洗吸出的支氣管內(nèi)分泌物均可作為檢查標(biāo)本。多次痰細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率可達(dá)70～90%，周?chē)头伟┨禉z的陽(yáng)性率則僅約50%左右，因此痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。鱗狀上皮細(xì)胞癌大多位于較大的支氣管，腫瘤向管腔生長(zhǎng)，表層癌細(xì)胞易脫落因而痰檢陽(yáng)性率高，判定組織學(xué)類型也較準(zhǔn)確。未分化小細(xì)胞癌痰檢陽(yáng)性率也高，但不易判定組織學(xué)類型。

肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜腔或心包腔，產(chǎn)生胸膜或心包腔積液的病例，抽取部分積液，經(jīng)離心處理后取沉淀作涂片檢查，找到癌細(xì)胞，即可明確診斷。

(三)支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個(gè)重要措施。通過(guò)支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見(jiàn)癌腫或癌性浸潤(rùn)者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。但支氣管腺瘤由于血管豐富，不宜作支氣管鏡活組織檢查，以免引起大量出血。支氣管鏡檢查尚可觀察隆突和支氣管的位置、形態(tài)、寬度和活動(dòng)度，必要時(shí)采取組織作病理檢查尚有助于了解病變的范圍、切除術(shù)的可能性和肺切除的范圍。過(guò)去使用的硬管型支氣管鏡僅能窺見(jiàn)較大的支氣管，對(duì)中央型肺癌的診斷價(jià)值較大。近20年來(lái)纖維光導(dǎo)支氣管鏡得到廣泛應(yīng)用，這種支氣管鏡管徑較細(xì)，柔軟可彎曲，能伸入各個(gè)肺葉、肺段及大多數(shù)亞段支氣管，并可應(yīng)用細(xì)胞刷或在X線電視透視定位下于肺組織內(nèi)放入活組織鉗，采取供病理檢查的標(biāo)本，從而可提高支氣管鏡檢查的陽(yáng)性率，對(duì)周?chē)头伟┰缙谠\斷也很有幫助。

(四)縱隔鏡檢查主要用于判明中央型肺癌侵犯縱隔的范圍。經(jīng)胸骨切跡上緣短的橫切口，沿中線縱向切開(kāi)頸部帶狀肌及氣管前筋膜，用手指在無(wú)名動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓的后方鈍法分離氣管前筋膜，到達(dá)氣管隆突區(qū)，然后放入縱隔鏡窺察腫大的淋巴結(jié)。通過(guò)穿刺吸引或切取淋巴結(jié)供病理切片檢查。縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性者，特別是對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移或未分化肺癌是肺切除術(shù)的禁忌證。

(五)經(jīng)皮穿刺肺活組織檢查靠近胸壁的腫塊或浸潤(rùn)性病變疑似周?chē)头伟┗驈浡图?xì)支管肺泡癌應(yīng)用其它診斷方法，未能明確病變性質(zhì)，病人的身體狀況又不適宜作剖胸探查術(shù)的病例，可采用經(jīng)皮穿刺肺組織活檢。在X線電視透視下確定病灶的部位，在局部浸潤(rùn)麻醉下囑病人屏氣時(shí)將穿刺針插入病灶中央部位，拔出針蕊，連接30～50ml注射器，在用力作負(fù)壓吸引的同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，然后迅速拔出穿刺針，將采集的標(biāo)本送作病理檢查。經(jīng)皮肺穿刺術(shù)后應(yīng)密切注意有無(wú)并發(fā)氣胸、血胸和咯血。周?chē)头伟┎±龣z查的陽(yáng)性率可達(dá)80%，并發(fā)癥的發(fā)生率也不高。轉(zhuǎn)移到胸膜的病變亦可經(jīng)皮膚穿刺采取胸膜組織作病理檢查。

(六)放射性核素檢查67Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對(duì)肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。但肺部炎癥及肺結(jié)核等其它非癌病變也可呈現(xiàn)濃聚現(xiàn)象。因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它檢查資料綜合分析。

用133Xe作肺灌注及通氣掃描可測(cè)定肺癌病變對(duì)兩側(cè)肺功能的影響，從而有助于判斷手術(shù)治療的適應(yīng)證。

(七)轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處表淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。

(八)縱隔切開(kāi)術(shù)縱隔鏡檢查難于窺察位于主動(dòng)脈弓水平下方左側(cè)前縱隔的病變情況。少數(shù)中央型肺癌病例為了避免不必要的剖胸術(shù)產(chǎn)生的不良后果，可考慮施行對(duì)身體創(chuàng)傷較少的縱隔切開(kāi)術(shù)。經(jīng)左前胸胸骨第2肋間切口，或骨衣下切除短段第2或/和第3肋軟骨，結(jié)扎胸廓內(nèi)血管，將胸膜向外側(cè)推開(kāi)即可顯露縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)，便于采取組織供作病理檢查。此種檢查方法雖未被廣泛采用，但對(duì)有些病例在制定治療方案時(shí)有一定的參考價(jià)值。

(九)剖胸探查術(shù) 肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予相應(yīng)治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時(shí)機(jī)。

總之，中年以上病人，尤其是男性有長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣，呈現(xiàn)刺激性咳嗽或痰中帶血等呼吸道癥狀或骨關(guān)節(jié)腫痛、杵狀指(趾)，頸部淋巴結(jié)腫大等，均應(yīng)警惕肺癌的可能性，立即進(jìn)行胸部X線檢查和重復(fù)送痰作細(xì)胞學(xué)檢查。肺部病變與炎癥或結(jié)核未能鑒別者可短期給予適當(dāng)?shù)目寡谆蚩菇Y(jié)核藥物治療，再?gòu)?fù)查胸片，如病灶未消退或反而有所增大，癌病的診斷又尚未確定，則需進(jìn)行支氣管鏡檢查，并結(jié)合病變的部位采用其他檢查方法。各種檢查均未獲得陽(yáng)性結(jié)論，肺癌的可能性又未能排除者，如病人全身情況許可，即應(yīng)盡早施行剖胸探查術(shù)。

氣管受壓的鑒別診斷

氣管移位：當(dāng)一側(cè)胸腔積液、積氣或有占位性新生物時(shí)，由于患側(cè)胸內(nèi)壓力增高而將氣管推向健側(cè);當(dāng)一側(cè)肺不張、胸膜增厚及粘連時(shí)，氣管被牽拉向患側(cè)。讓病人頭居中位、用右手中指沿胸骨切跡向后觸摸氣管，食指與無(wú)名指分別在左、右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，看中指是否與其它兩指等距離，或?qū)⒅兄赣|摸氣管，觀察中指與兩側(cè)胸乳突肌所構(gòu)成間隙的大小，以判斷氣管是否移位，氣管移位對(duì)診斷胸部疾病有重要意義。

氣管受損：氣管、支氣管是人體的呼吸通道，樹(shù)是自然界中的植物人們把支氣管與樹(shù)聯(lián)系在一起，是因?yàn)闅夤堋⒅夤芗捌浞种Φ男螤罹拖笫且豢眉几煞泵拇髽?shù)。不過(guò)，這樹(shù)的形態(tài)是倒置,樹(shù)干氣管在上,樹(shù)枝支氣管及分枝在下。另外，文氣管樹(shù)是空心的，其管腔為氣流的通道。若支氣管樹(shù)受損，不能通過(guò)過(guò)它將新鮮空氣帶人體內(nèi)，將二氧化碳等排出體外。

氣管阻塞：患者均有不同程度的呼吸困難和低氧血癥，甚至發(fā)生呼吸衰竭。吹氣測(cè)驗(yàn)，胸片等可以確診。