梗阻性尿路疾病
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尿路的結構或功能改變妨礙了正常尿流,有時可導致腎功能不全(梗阻性腎病).
梗阻性尿路疾病在任何年齡都很常見.有4%的病人在尸檢中發現存在腎盂積水(一種腎臟病變的結果),男女性別分布一樣.梗阻性尿路疾病更常見于年齡＞60歲的男性,因為良性前列腺增生和前列腺癌的發生率增加.在美國,每1000人中有2人因梗阻性尿路疾病住院.
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梗阻性尿路疾病的病因
梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性,部分或完全性,以及單側或雙側性的.可發生于從腎小管(管型,結晶)到尿道外口的任何水平,結果導致腔內壓增高,尿瘀積,尿路感染和結石形成.
男性尿道梗阻可由良性前列腺增生,前列腺癌,慢性前列腺炎伴纖維化,異物,膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起.尿道和尿道口狹窄可以是后天性的也可以是先天性的.女性罕見尿道梗阻,但可繼發于腫瘤,放療,手術或使用泌尿道器械(通常是反復擴張)發生.
梗阻性腎病(腎功能不全,腎衰或小管間質損害)可由于腔內壓增高,局部缺血或常常伴發尿路感染.炎癥性T細胞和巨噬細胞浸潤,對反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應以及血管活性激素可能也參與對腎臟的損害.
病理學表現為集合管和遠端腎小管擴張以及慢性小管萎縮,而腎小球的損害輕微.梗阻性尿路疾病不出現尿路擴張可發生于后腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統；病變較輕,腎功能無損害,發生尿路梗阻3天之內；集合系統順應性相對較差不易擴張.有2%的兒童可發生梗阻性尿路疾病,常有先天性尿路異常.
梗阻性尿路疾病的癥狀
在所有的不明原因腎功能不全的病人都應考慮到梗阻性尿路疾病.病史可能會提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀.
如提示有膀胱頸梗阻時(如恥骨上疼痛,膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰),應先行膀胱插管.如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄,瓣膜),為進一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴重性,應行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查.
腹部超聲是大多數病人首選的檢查,因避免放射造影劑可能引起過敏和中毒的并發癥.但是,如果在診斷中僅考慮到輕微標準(集合系統顯影),假陽性率可達25%.聯合應用超聲檢查,腹部X線平片,必要時CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人.
通過檢測到患側腎臟阻力指數增大(反映腎臟血管阻力增大),多普勒超聲檢查通常可診斷單側尿路梗阻.
在靜脈尿路造影,放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術前,應給予病人適當的利尿劑(如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進行利尿,以檢查腎盂積水的程度和排空時間的相對延長.
靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位,可檢測伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍,乳頭壞死),假陽性率非常低.但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑.靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結石或多發性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結石時)；當CT不能明確梗阻的水平時；懷疑急性尿路梗阻是由結石,脫落的乳頭或血凝塊引起時篩查尿路梗阻.急性梗阻性尿路疾病時可不擴張集合系統,但若存在機械性梗阻因素(如結石),可定位.
順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻,而不是用來診斷.但是,當病史強烈提示功能性或解剖學異常時,即使沒有腎盂積水,排空時間延遲也可證實之.單脫水可延長排空時間.當腎盂造影檢查顯示一個腎臟無功能時,放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實質.
因背部或腰部疼痛檢查發現有腎盂積水但沒有尿路梗阻的證據時,可進行無創性利尿后的腎造影檢查.如果腎圖結果陰性或不明確但病人有癥狀,應進行灌注壓流量檢查,經皮插管進入擴張的腎盂,隨后以10ml/min的速度向腎盂內注入液體.如果存在梗阻性尿路疾病,那么由于尿流的顯著增加,在腎臟掃描時可使放射性同位素的清洗速率減慢,在靜脈尿路造影中顯示集合系統進一步擴張,或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg.
腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似,可解釋為陽性結果.如果灌注檢查陰性,那么疼痛可能不是腎臟引起的.兩種檢查的假陽性和假陰性結果均常見.
梗阻性尿路疾病的診斷
梗阻性尿路疾病的檢查化驗
1.尿液檢查：并發感染時，尿內可有白細胞及膿細胞。中尿培養有非特異性細菌生長。并發結石時尿內有紅細胞。
2.膀胱鏡檢查：下尿路梗阻時，膀胱鏡檢查可發現前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結石及膀胱內小梁、小房，憩室等病變。
3.尿路造影：并發結石時平片上可顯示不透光的結石陰影。上尿路梗阻時，患側常有腎積水。嚴重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴大，迂曲等。下尿路梗阻時，膀胱輪廊不規則，有憩室時可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。
4.B型超聲檢查：上尿路梗阻時，患側腎常可探到液平段，提示患腎積水。并發結石時可探及結石及其聲影。下尿路梗阻時，膀胱內可測得不同程度的殘余尿。
5.CT掃描檢查：上尿路梗阻時，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質的厚度，對決定治療方案有重要參考價值。CT掃描尚可檢測結石影，有時亦可發現腎盂及輸尿管腫瘤。
6.腎功能檢查：梗阻早期，腎功能常無改變。單側上尿路梗阻常致患側腎功能減退，可由靛胭脂試驗，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側上尿路梗阻及下尿路硬阻時，可致兩側腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。 7.尿流動力學檢查：下尿路梗阻時，最大尿流率降低（＜10ml/sec＝，排尿期膀胱內壓明顯增高（＞70cm水柱）。
梗阻性尿路疾病的鑒別診斷
梗阻性尿路疾病的并發癥
梗阻性尿路疾病的西醫治療
大多數病例可被糾正,但治療不及時可導致不可逆的腎臟損傷.
預后視引起尿路梗阻的病變情況及是否存在尿路感染而不同.一般來說,輸尿管結石引起的急性腎衰是可逆的,腎功能可充分地恢復.而在慢性進行性的梗阻性尿路疾病,腎功能不全可以是部分或不可逆的.當及時給予充分的治療時,腎功能的預后較好.
治療包括采用藥物(如前列腺癌的激素治療),器械(如內鏡,碎石)或手術排除梗阻.如腎功能受損,尿路感染持續或疼痛明顯,應對腎盂積水進行迅速引流.對嚴重的梗阻性尿路疾病,尿路感染和結石(參見第221節)可能需行暫時性引流.經皮技術可用于大多數病例.下尿路梗阻可能需行導尿管引流或作尿流改道.對某些病人可內置豬尾巴輸尿管導管作急性或長期引流.必須對尿路感染和腎衰進行積極治療.
有疼痛和利尿后腎圖陽性的病人,應考慮手術治療.而對無癥狀病人在利尿后腎圖陽性但腎功能正常或利尿后腎圖陰性的無需治療.
梗阻性尿路疾病的護理
根據病因而定，結石可用震波碎石方法而去除，一般對結石7～15mm大小者較有效。在輸尿管中下段結石經保守治療（飲水、中藥等）后仍無效者應采用在膀胱鏡下逆行取石方法，有時明日影響腎功能或用上法不能成功者則需外科手術去除。抗生素常常需要同時使用，不少梗阻性腎病梗阻并不完全，但因繼發感染造成水腫，炎癥分泌物阻塞等可以梗阻變得更明顯，經抗生素使用后，梗阻可以明顯好轉，但使用劑量及選擇用藥需依據培養及腎功能情況而加以調整。由腫瘤等原因引起者需應用化療或外科手術處理。梗阻后所出現的多尿等造成水、電解質等障礙應及時予以糾正。
參看
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